魏子孝教授治療絕經前后諸癥經驗

陳筑紅 張燕 胡國慶

魏子孝教授，主任醫師，博士研究生導師。第四批全國名中醫師承導師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家、北京市3 +3 名醫傳承工作站專家，享受國家特殊津貼。行醫30 余年，長期從事中西醫結合內科的臨床、科研、教學工作，擅長糖尿病、甲狀腺疾病、婦科雜癥等的中醫治療。

絕經前后諸癥是現代中醫婦科病名，即西醫所謂的更年期綜合征。現代醫學認為，婦女由壯年到老年的過渡時期稱為更年期。卵巢功能開始減退直至消失，相應發生月經紊亂，至月經閉止，同時生殖器官開始萎縮，內分泌失調，出現一些植物神經功能紊亂的現象，稱為更年期綜合征。該綜合征主要發生在絕經前月經紊亂階段，也有在絕經后，甚至絕經后數年癥狀仍不緩解者。目前大多醫家認為絕經前后諸癥主要是指由于絕經前后雌激素缺乏導致的自主神經紊亂的一系列烘熱汗出、失眠、煩躁易怒、情緒不寧等癥狀。魏師治療絕經前后諸癥效果肯定，有其獨到之處。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現將其治療思路探討如下。

1 魏子孝對本病病因病機認識

中醫認為生、長、壯、老、已過程，與腎氣、血脈的盛衰有直接的關系。《素問·上古天真論》對老年婦女的生理特點有簡單描述“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，是腎氣、天癸、沖任二脈衰弱而然。腎氣、天癸源于先天;沖、任二奇經的充盛又取決于正經氣血充沛，來源于后天。

清代《竹林女科證治》載有“四六四七經證”治法，謂“婦人四十六七歲，肝腎二經氣血方損，脅肋作痛，或頭昏目眩、憎寒壯熱，或遍身作痛經閉不通，或出盜汗，寢成癆瘵。補肝煎主之”治在肝腎。《臨證指南醫案》謂女子以肝為先天。肝屬木，主藏血，又主疏泄，喜條達而惡抑郁。血藏于肝，肝氣舒暢，氣血通達，對月經的生成和滿溢起到調節的作用。

魏師一方面認為絕經的根源在于進入老年腎氣衰弱與氣血不足，另外認為肝腎同源、腎陰不足、水不涵木致虛陽上亢;腎精不足，陰血虧虛致肝失濡養，故臨床上往往以肝腎論治為多見。此外魏師臨床上還特別重視脾胃，認為補脾可安五臟，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃既健，氣血生化有源，水谷之精充盛散精于肝，肝體得濡;下注于腎，補益于精。脾胃之氣健壯則臟腑氣血充盛，腎氣充實，沖任二脈調和，其他疾患也可隨之而減。正如張潔古謂“婦人童幼天癸未行屬少陰，天癸既行屬厥陰，天癸既絕屬太陰”，是指童幼、育齡期、絕經期后三個階段治療疾病的不同側重點，是從生理特點出發。但腎、肝、脾三臟之間有著密切的關系，對于精血的生化、貯藏和發揮功能三臟不能截然分開。

2 立法辨病與辨證相結合

魏師主張辨病與辨證相結合的診療模式，大體遵循如下步驟:(1) 明確診斷;(2) 抓主癥;(3) 標本先后;(4) 基礎方;(5) 隨證加減;(6) 療效評價。魏師指出，現代中醫治療對象是診斷明確的疾病，而不是某個癥狀，明確西醫診斷可以對病的輕重、緩急、療效指標做到心中有數。中醫個體化強調任何疾病辨治之首在于“抓主癥”。“抓主癥”是中醫辨證的前提，任何辨證論治均需在此基礎上進行，否則辨證則漫無邊際，這也是“中醫病名”診斷的意義。進而進一步選定主方。抓主癥的目的是有利于主要問題明朗化，有利于辨證過程簡單化，有利于主要癥情的控制。主癥明確，此后處理好標本緩急問題，急則治標，緩則治本。再圍繞主癥辨證論治，確立基礎方。然后根據病情對基礎方進行藥味的加減。藥味加減主要從癥狀或證候、治未病方面考慮同時結合現代藥理的研究結果。

3 臨證診治

魏師認為絕經前后諸癥病因是由于卵巢功能衰退，包括三方面的表現:(1)月經紊亂和功能性子宮出血;(2) 自主神經功能紊亂;(3) 骨關節病。針對三方面不同的情況，魏師采用抓主癥方法治療。

對于月經紊亂和功能性子宮出血，一般發生在絕經前期，此時的治療首重調經，調經的目的在于避免失血過多，引起貧血;另一目的是減緩婦科內分泌紊亂引起的全身內分泌紊亂的速度，從而減輕絕經前后綜合征的病情。

自主神經功能紊亂，是由于內分泌紊亂導致。魏師認為自主神經功能紊亂可表現有兩個癥候群:(1) 心血管癥候群:表現為烘熱、陣汗、面及胸部潮紅，突然發作，幾分鐘或十幾分鐘緩解，一日可發作多次;《素問·陰陽應象大論》曰“年四十而陰氣自半也，起居衰矣……”“七七”之年，腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，心神不安，則出現心腎不交之證。腎陰不足，陰虛內熱，則出現潮熱面紅，烘熱汗出，五心煩熱。(2) 精神神經癥候群:表現為失眠、急躁、易怒、易激動、情緒不能控制、精力不能集中;或情緒低落、精神呆滯、悲傷欲哭、恐懼、多疑、記憶力減退等。絕經期婦女，腎陰不足，天癸漸竭;乙癸同源，腎水不足以濡養肝木，則易致肝腎陰虛。肝腎虧虛則腦髓失養，患者常表現為頭暈健忘、失眠、緊張或情緒低落;肝血不足，則煩躁;心神不安，則眠差。總的治療思路是調和氣血，燮理陰陽。

骨關節病，多發生在絕經后期。在骨骼的生長代謝過程中雌激素有著明顯的作用，絕經后由于雌激素缺乏容易發生骨質疏松。中醫補腎壯骨配合祛邪通痹法對退行性骨關節病有很好的療效。

另外，魏師臨床尤其重視舌診。凡臨診對舌之形、色、態，舌苔之厚、薄、黃、白、花剝等必詳細描述。根據舌診判斷疾病的輕重緩急，主張急則指標，緩則治本。存在有形之邪者，先驅邪氣治標。故此，臨床先看舌苔有無黃膩，舌苔黃膩者，黃連溫膽湯作基礎方加減，白膩者，去黃連，加厚樸12 g。絕經前后諸癥的治療常以養血、補腎為基礎，先化痰濕以掃清障礙;基礎方:黃連6 g、竹茹12 g、枳實9 g、法半夏12 g、茯苓12 g、陳皮9 g、甘草3 g、石菖蒲15 g、郁金12 g。

沒有痰濕的情況下，分陰證、陽證，以寒、熱、動、靜別之，凡寒、靜屬陰證，熱、動屬陽證。疾病之根本在于陰陽失衡，氣機逆亂，氣血失和，臟腑功能失調所致。凡寒、熱、動、靜錯綜交叉出現者，必然陰陽失衡，氣機逆亂，先調肝，使氣機升降出入復常，逍遙散加減，基礎方:丹參15 g、當歸12 g、白芍20 g、柴胡9 g、香附9 g、茯苓12 g、蒼術9 g、白術9 g、石菖蒲12 g、遠志6 g。

陰證表現在精神狀態抑郁的一面顯著，心痛、胸悶、手足不溫、脊背發涼、沉困，舌質淡紅、苔薄白。當溫陽活血，二仙湯加減，基礎方:仙靈脾15 g、仙茅12 g、肉蓯蓉12 g、當歸15 g、川芎12 g、葛根15 g、菖蒲15 g、郁金12 g、紫石英先煎30 g。

陽證表現在精神狀態焦躁的一面顯著，烘熱、陣汗、潮紅發作頻繁，舌質紅，苔少。知柏地黃湯加減，基礎方:知母9 g、黃柏9 g、生地30 g、山茱萸12 g、山藥12 g、牡丹皮12 g、赤芍15 g、白芍15 g、夏枯草12 g、生龍齒先煎30 g、紫石英先煎30 g。常備選用加減藥物:潮熱，汗出過多，汗為心之液，可選煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根等2 ～3 味斂汗，配合清心火之黃連、梔子、麥冬、百合等。煩躁易怒，絕經前后往往肝氣郁結，郁久化火，可選黃連、梔子、黃芩、龍膽草等清肝瀉火，并選用生地黃、白芍、玄參、麥冬、百合等以陰和陽。兼大便干燥者，用草決明。《內經》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，絕經前后諸證多伴精神意志癥狀，心悸動，或有恐懼感，可選黨參、茯苓、五味子、麥冬、柏子仁、丹參等補心氣、養心陰，并用石菖蒲、郁金、遠志等開竅安神。

魏師認為更年期婦女在生理上有精血逐漸枯竭的趨勢，因此用藥總體上宜潤不宜燥，苦寒之品中病即減。同時注重解郁、安神，魏師認為，患者性情因病而致怪異，精神抑郁、焦慮或情緒易于激動，從而因病致郁，并向家屬解釋病情，以便給患者創造有利于內環境調整的生活環境。另外，要注意明確絕經前后綜合征的診斷必須除外疑似的器質性病變，這是個非常重要的前提，要避免因忽視某些疾病的診斷而貽誤病情，特別是心腦血管、精神病和腫瘤等疾病。

4 驗案舉隅

案1:患者，女，48 歲，2013年11月5日初診。自述1年前停經，此后出現烘熱陣汗出，煩躁，眠差，腰酸痛，大便干、每天1 次。腰椎X 片提示:腰椎退行性骨關節病，無明顯腰椎間隙狹窄。舌胖略紅苔薄白，脈弦。診斷:腰椎退行性骨關節病。中醫診斷:絕經前后諸癥、腰痛。證候:肝郁腎虛。治法:養血疏肝、寧心安神、補腎壯骨。處方:丹參20 g、當歸12 g、白芍30 g、柴胡12 g、香附10 g、枳殼12 g、瓜蔞皮20 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、牡丹皮12 g、梔子10 g、桑寄生15 g、續斷12 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。2013年11月12日二診:烘熱、陣汗、煩躁癥減，腰酸痛仍存。舌胖紅苔薄白，脈弦。患者諸癥減輕，未見新癥。守方，7 劑。2013年11月19日三診:烘熱、陣汗、煩躁癥減，偶有頭暈，偶有胸骨柄下一過性刺痛，伴憋悶，但程度不甚。矢氣多，大便偏干，小便如常。腰酸痛減輕，舌胖略紅、苔薄白，脈弦細。處方:前方減煅龍骨、煅牡蠣、牡丹皮，加川芎12 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。后電話隨訪，諸癥皆瘥。

按 患者年近半百，肝腎二經氣血受損，無明顯痰濕表現，故本案初診、二診皆以逍遙散為主方養血疏肝，梔子、丹皮清熱涼血，加用石菖蒲、郁金對藥解郁安神，煅龍骨、煅牡蠣斂汗，桑寄生、續斷兼顧補腎壯骨。一方面養血疏肝、解郁安神;另一方面兼顧補腎壯骨，可謂考慮全面。三診:患者增胸悶憋氣癥狀，考慮抓主癥，仍以前方為主，加用活血通脈絡之品，共奏養血疏肝，解郁安神，活血通絡之效，體現魏老師抓主癥、辨證論治的臨床處方用藥特點。

案2:患者，女，51 歲，2014年3月4日初診。絕經3年，牙齦出血，身畏寒，偶有烘熱、陣汗，眠尚可。白天飲水偏多，夜間口干，舌干，大便偶不成形，小便正常。舌胖、邊齒痕、略黯淡紅、苔薄黃膩，脈沉細。診斷:更年期綜合征。中醫診斷:濕熱內蘊。治法:清熱化濕，佐以潤肺生津。處方:生石膏30 g、藿香10 g、防風10 g、知母12 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、北沙參15 g、麥冬10 g、玄參15 g、石斛15 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。

2014年3月13日二診:夜間口干、舌燥、牙齦出血，影響睡眠，未發烘熱、陣汗。乏力、困倦，二便正常。就診前一日咽發緊，噴嚏。舌胖淡紅、苔薄白膩，脈沉。處方:前方減石菖蒲、郁金，加生地黃20 g、白茅根30 g、天花粉15 g、生山楂12 g，7 劑，水煎服，每天1 劑。

2014年3月25日三診:口干舌燥減輕，又有烘熱、陣汗，眠尚可。大便干燥，量少，情緒尚可。舌胖淡紅、薄黃膩苔，脈沉。處方:前方加用火麻仁15 g、石菖蒲15 g、郁金12 g，7劑，水煎服，每天1 劑。

2014年4月8日四診:口干舌燥好轉，口渴多飲，血糖正常，走路偶有頭暈。烘熱、陣汗偶發，大便順暢。舌胖邊齒痕、淡紅、苔薄黃膩，脈沉細。處方:前方加用葛根15 g，7劑，水煎服，每天1 劑。后電話隨訪，諸癥皆瘥。

按 患者年過半百，絕經期后，初診根據癥狀及舌苔黃微膩考慮先抓主癥，以生石膏、藿香、防風(瀉黃散減味) 清熱化濕，佐以知母、沙參、麥冬、玄參、石斛潤肺生津同時，輔以郁金、石菖蒲化濕解郁。二診:患者烘熱汗出癥狀減輕，口干燥情況明顯，咽部發緊，據癥狀減用郁金、石菖蒲，加用生地、白茅根、天花粉以增清熱生津之力。三診:烘熱汗出癥狀反復，繼續加用郁金、石菖蒲解郁化濕，同時大便干燥給予通便之品火麻仁。四診:口干燥、烘熱汗出各方面癥狀好轉，偶有頭暈，加用葛根升清陽、生津液。患者絕經期后，腎氣虧虛沖任二脈空虛，陰血不足，肝腎陰虛則生內熱，故見烘熱汗出，魏師臨證往往先抓主癥，首先看舌苔判斷是否有痰濕，同時根據患者具體情況施治。擬定基礎方，圍繞基礎方據每次就診出現的問題進行適當加減，最后達到治愈疾病的目的，足見臨床上準確的判斷和抓主癥的重要性。

［1］魏子孝.學用中醫體會錄［M］.北京:人民衛生出版社，2010:230-235.

［2］羅元愷.實用中醫婦科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1986:110-114.

［3］于傳鑫，李誦弦.實用婦科內分泌學［M］.2 版.上海:復旦大學出版社，2006:172-174.