“共同體”的分離與重建：當代醫患關系的醫學哲學思考

潘新麗，天津醫科大學醫學人文學院，天津300070

“共同體”的分離與重建：當代醫患關系的醫學哲學思考

潘新麗，天津醫科大學醫學人文學院，天津300070

醫患關系，就其本身來看，是利益共同體和精神共同體的有機結合。當代醫患關系問題的實質是醫患共同體走向分離。其根源在于，在我國醫學事業發展過程中，醫學背離了其固有的東西，而導致了醫患共同體變得不可能。醫學性質的改變導致醫患利益共同體分離，醫學人文精神的失落導致醫患情感共同體的分離，醫學德性的削弱導致醫患道德共同體的分離，醫學局限性的弱視導致醫患生命共同體的分離。重建醫患共同體的過程就是醫學向其本身回歸的過程，對醫患共同體的重建需堅持“主體間性”的原則。

醫患關系；共同體；醫學哲學

有報道指出，2006年全國醫療糾紛事件共發生10 248件，2009年上升為16 448件，2010年進一步上升至17 243件，較5年前增長68.3%。2012年起，惡性傷醫事件連續頻發。“哈醫大第一附屬醫院殺醫案”、“北京同仁醫院砍傷醫生事件”、“溫嶺殺醫案”、“江蘇南京傷醫事件”、“廣東潮州辱醫事件”等相繼發生[1]，醫患矛盾已經成為影響社會和諧、人民生活的一個重要方面，嚴重困擾著醫生的行醫和患者的就醫。醫患關系日趨緊張的發展趨勢，促使我們不禁追問：醫患關系到底出現了什么問題？由什么原因造成？該怎樣解決？

就醫患關系本身來看，有學者指出是一個“利益共同體”[2]，即健康利益共同體。因為對健康的追求是醫患雙方的共同目標。進一步看，健康利益固然是醫患成為共同體的支撐力量，但全面而言，醫患作為一個“共同體”，不僅表現在具有共同的健康利益上，還應該成為一個“精神共同體”[3]。如雙方應具有內在的情感凝聚力和相互團結的力量，在交往中保持道德上的信任，對涉及生死的重大問題能形成共同的認識和價值判斷。精神共同體是在利益共同體的基礎上形成的，沒有利益共同體，醫患共同體就沒有了支撐。沒有精神共同體，利益共同體會失去維系的力量[4]50－56。所以，醫患作為“共同體”是利益共同體和精神共同體的有機結合。如果說醫患原本是一個“共同體”，那么當今醫患問題的實質就是共同體的分離。那么醫患共同體何以分離？在今天的醫學背景下，醫患共同體何以不可能？

關于醫患關系，醫史學家西格里斯說道：“每一個醫學行動始終涉及兩類當事人：醫師和病員，或者更廣泛地說，醫學團體和社會，醫學無非是這兩群人之間多方面的關系”。西格里斯是從醫患關系角度對醫學進行的本質描述，在學界具有廣泛的共識。這句話說明了醫學和醫患關系之間存在至為緊密的關聯：醫學是醫患關系的內在依據，醫患關系是醫學的外在反映，醫患關系和醫學是相表里的關系。所以，我們說醫患共同體的分離根源在于醫學本身。概括地說，我國醫學在發展過程中很多方面背離了醫學固有的東西，背離了醫學本身，才導致醫患共同體走向分離。

一、醫學性質的改變與醫患利益共同體的分離

醫學，無論是中醫還是西醫，一向是以服務于生命為宗旨的，客觀地具有“善”的屬性。從發生學角度看，醫學起源于解救疾苦之“善”念。西方醫學史上曾有：“減輕病患的痛苦的本能沖動是醫學技藝起源的原因”[5]144這一觀點。作為醫學標志的“蛇仗”，意味著守護健康的向善志向。與此相同，中國醫學史也認為由于面對“死于病”的人間苦痛，“圣人”興發悲憫之情從而創建醫藥，促使醫藥學產生，“圣人憫之而醫藥興”（《傷寒證治準繩》）。同時，醫學的發展也是在“善”的力量推動下實現的。一部人類醫學史，就是不斷攻克疾病、維護健康、解救疾苦的歷史。因此，在醫學領域，維護健康、促進生命是一切價值的最終依據和標準。正是由于服務于生命的價值追求，自古以來，醫學才得以享有崇高的榮譽。然而，在我國醫學事業發展過程中，隨著科學技術和市場機制不斷深化其影響，醫學的價值觀念和宗旨出現了變化，這種變化深刻影響著醫學性質，并強烈沖擊著醫患關系。

科學技術的進步，推動著我國醫學事業取得了巨大的發展。客觀地說，醫學離不開科學技術，重要的是要將科技的位置擺正。而在科技力量的推動下，醫學本身產生了對技術的過度依賴，出現了“科學技術萬能”、“科學技術至上”等觀念，以至于在我國醫學發展進程中出現了“技術主體化”[6]1－4的趨勢。這一趨勢主要表現為“當代醫學的一些技術，不是依從醫學目的自身的需要，而是依從于技術自身想要做什么和能夠做到什么，依從技術自身潛能能夠實現的目標，技術因其發展而發展”[6]2，也就是說在醫學發展過程中，技術引領著醫學目的、規定著醫學過程、塑造著醫學性質，從而使得技術成為了醫學的全部。其中，最根本的改變在于技術由手段變為目的，這使得一向以服務于生命為目的的醫學，在價值方向上發生了轉變，“善”的屬性淪為“技術性”。在這樣的醫學背景下，技術成了衡量醫學價值的標準，醫務人員自然充滿對技術的無限追求，在為患者診治過程中，對技術的應用缺乏足夠的審慎意識，甚至于盲目應用，這不僅導致醫源性和藥源性疾病增加，也使得誤診誤治率上升。正如有學者指出的：“醫學有時似乎由主要對發展它的技術能力感興趣的精英領導，而他們很少考慮它的社會目的和價值，更不用說病人個體的痛苦”[7]11－12。傳統中醫文化認為“醫乃仁術”，強調醫學這一“生生之具”治病救人的作用。醫學不應該是為了技術而發展技術，而應該始終將技術保持在“生生之具”的位置上。對于醫術和患者的關系，中醫認為是“病為本、工為標”（《黃帝內經》）的關系，意思是患者的生命是本，技術是標，技術是服務于生命的，醫術必須基于患者的生命而使用，為和于生命而使用。相比之下，當代“技術主體化”的醫學，變得“本末”倒置、“玩物喪志”，其結果是醫學和技術形成具有一致過程和目標的共同體，反而將生命和健康從中分離出去。實際上，正是基于醫學服務于生命的宗旨，醫學和人類生命存在健康利益共同體的關系，醫患才成為健康利益上的共同體。因此，當醫學和人類生命的利益共同體分離之后，醫患健康利益共同體就沒有了內在依據，走向分離就是勢所必然。

市場的本性是求利，醫學的本性是向“善”，兩者在性質上互相沖突。如果說技術主體化使醫學偏離了“善”的價值方向，那么市場機制進入醫療活動則使醫學的發展背離了“善”的價值方向。在我國，作為醫學載體的醫院，被推入市場化以后，在其管理和經營過程中，十分注重“利潤”，市場邏輯主導著醫院的生存和發展理念，受此影響，醫患關系發生了性質上的改變，“現在病人往往被稱為醫療保健的‘購買者’或‘顧客’，醫生則被稱為醫療保健的‘銷售者’或‘提供者’。這樣醫患關系就被當做商品交換關系。”[8]36置身于其中的醫務人員以“銷售者”、“提供者”角色自居，因此，在醫療活動中“求利”意識凸顯出來，甚至出現“拜金主義”的現象。可見，市場機制進入醫療活動之后，醫患關系被簡化、扭曲為一種經濟關系，當經濟關系主導著醫患關系，醫患共同體就會受到強烈的沖擊，以至于出現在看病的“消費”過程中，病人花得多、醫生就掙得多，病人花得少、醫生就掙得少的普遍現象。如果說技術主體化導致了醫患健康利益共同體的分離，那么醫療對利潤的追求則使得他們由健康利益共同體變為經濟利益對立體。

二、醫學人文精神的失落與醫患情感共同體的分離

醫學的研究對象是“人”，而“人”是具有人文性質的，所以人文精神為醫學所固有。醫患關系是在醫療活動中形成的人際關系，醫學觀指導著醫療活動的整個過程，醫學觀念不同醫療活動的過程就不同，結成的醫患關系就不一樣。醫學觀念決定著醫患關系的特征和類型，在某種程度上，有什么樣的醫學觀念就會有什么樣的醫患關系。當醫學觀念具有人文精神時，醫患之間就具有情感凝聚力。在傳統整體性醫學模式的指導下，醫生會關注患者的心理和情感，如希波克拉底曾說：“我們必須知道疼痛是什么，為什么會有疼痛，并且對人造成了何種危害”[5]13。《黃帝內經》也有：“凡治病必察其下，適其脈，觀其志意與其病也。”在這種醫學觀念中，“人”是完整的，其整體性被尊重。醫生“既是肉體的醫師，也是靈魂的醫師”[5]18。同時，在醫療活動中，醫患之間注重情感交流和聯系，“醫師與病人之間應親密無間”[5]17，醫生對病人應“篤于情”（喻昌）等。總之，傳統醫學觀念保持著較為濃厚的人文精神，在醫療活動中，患者的精神需要被關注，醫患保持著親近感，基于治病恢復健康的共同目標，雙方具有團結意識，能夠真誠協作，在情感上是一個具有凝聚力的共同體[4]。

在1977年美國學者恩格爾哈特教授就提出醫學模式應該由“生物醫學模式”向“生物－心理－社會醫學模式”轉變，我國醫學界也從理論上認可這種轉變的必要性和重要性，但這種轉變在醫療實踐層面并未實現[9]337－340。也就是說，實際上，生物醫學模式仍然主導著今天的醫療活動。在生物醫學模式指導下，診治過程是在“生物屬性”的視域里開展并完成的，醫生局限于患者的生物層面去探尋疾病及其治療。患者的心理、感受和情感等得不到充分地關注，這樣，疾病和患者發生了分離，疾病和人發生了分離，人的整體性被簡化為“生物性”。在醫療活動中，“人很久以來就已經消失了并不停地在消失”[10]419，醫療由“人道主義”變為“病道主義”，逐漸“重病不重人”。同時，醫學朝著追求實證化、客觀化的方向發展，在這個過程中，醫學經歷“祛魅”淡化了對生命的敬畏之情[11]2，在診治過程中醫生為了更好地專注于他的“科學世界”，不僅對患者的疾苦少有關注，還與患者保持必要的情感距離。比如，按照現代醫學的要求，在病歷書寫過程中，描述患者情況時要求杜絕使用任何主觀性的詞語，越客觀越好，在這樣的醫學觀念影響下，醫學不僅沒有了敬畏，也弱化了情感。醫學認識上主客二分，表現在醫患關系層面，即作為認識主體的醫生和作為認識客體的患者成為主客二分的關系，彼此相互分離，患者成為醫生的客觀化、外在化的世界。在醫患交往過程中，醫生沉浸于“科學世界”、患者身處于“生活世界”，醫患成為兩個世界的人。不僅如此，醫療活動中大量儀器設備等技術化手段的介入，大大減少了醫患之間的直接交流，面對面的交流在技術設備的介入中面前變得無足輕重，醫患關系被“物化”。在醫學被生物模式掌控，由自然科學引領，讓技術手段干預的時候，“我們的治療是機械的和非人格的，我們的醫治者以拉開距離、冷靜超然、關系正式并運用抽象概念為特征。”[12]可以看出，在醫學不斷地強化其科學技術性、削弱人文精神的發展過程中，由于醫患之間被主客二分，情感交流的和人情關懷的缺失，醫學的人性品質在下降，醫學的人文精神在失落，使得原本應該具有親密感情的醫患之間彼此疏遠，團結精神欠缺，合作性較低，內在凝聚力喪失，情感走向分離。

三、醫學德性的削弱與醫患道德共同體的分離

醫學具有“善”的屬性，它的最終實現離不開醫務人員內在人性之“善”。雖然在我國醫學發展史上，科學技術的推動作用是巨大的，醫學離不開科學技術，但科學技術是一把雙刃劍，如果沒有了人性之“善”的指導，其作用就可能是“惡”的。因此，“善”的事業只能依靠“善”的力量給予保證。所以，德性是醫學的根本性力量。這一根本性力量表現在醫患關系上，即德性是醫患交往的主要調節力量。實際上，因為醫學是“善”事業，與此相應，醫患關系的本質是道德性質。其內容是救助者與被救助者的關系。只有以德性作為主要調節力量，這種道德性質才能得到保證，道德性質的醫患關系才與醫學本身相符合，醫療活動才得以順利開展。自古以來，醫學對德性、美德都極為重視。西方醫學自希波克拉底開始就對醫生的美德提出了十分全面的要求，強調“他的性格必須像個君子”[5]17。西方大哲柏拉圖針對醫學美德也曾提出：“他們是用心靈醫治身體，如果心靈原來是壞的或者變壞了，他們就不可能很好地醫病了”[5]22。中醫在對美德的要求程度之高，內容之豐富在世界醫德史上都十分突出。中醫認為“醫乃仁術”，以“仁心”行醫才能實現醫術救人的功能，“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。傳統醫療活動以內在德性為基礎，在醫患交往過程中，以內在德性作為調節力量，醫生會將患者的需求轉化為自我的道德要求，對道德責任的承擔是“由仁義行”而非“行仁義”，這樣，醫生認同并主動踐行醫療活動的道德要求，患者信任醫生的道德品質，雙方形成了一個道德共同體。

隨著醫學的發展，醫學由個體行醫模式轉變為團體行醫模式，在道德上，由對“好的人”的側重轉變為“好的行為”的側重，由對個體性美德的注重逐漸轉變為對團體性規范的強調。在一定意義上，對規范的強調增強了道德的可操作性，并有利于實現道德要求的客觀化和普遍化。這種強調是對醫學的促進。但是，由此削弱德性、美德的作用，認為倫理學在醫學領域關注的重點是“規范”[8]31－37，使得道德的內在性力量和外在性力量之間失去了張力，這勢必會影響道德要求的踐行。總之，道德作用的發揮需要在內在德性和外在規范之間保持必要的張力，并形成合力，道德建設需要“合內外之道”。道德規范作用的發揮是建立在內在德性基礎上的，如果在醫患交往過程中，單純依靠道德規范的調節而失去內在德性的保障，那么道德要求就會淪為形式，患者對醫生的信任就難以建立。實際上，在調節醫患關系的形式上，我國醫學事業不僅越來越倚重道德規范，還增加了法律和行政手段。這些手段的增加雖然是必要的，但如果沒有德性做基礎，很難取得實質上的成效。就法律手段來看，依靠法律約束醫患雙方，醫生對道德責任的承擔不僅會變得更為被動，而且會把注意力集中在如何保護自己的合法權益上。因此，“2002年舉證責任倒置的規定，要求醫生在醫療糾紛中要證明自己無過。這一點現在被普遍認為是過度醫療的開端，醫生為了避免有一天對簿公堂時無法自證清白，用‘可做可不做的檢查都做’的方式提早準備‘證據’。”[1]可見，沒有內在德性的支撐，法律手段不僅不會達到預期效果，甚至會增加新的問題。國家衛計委要求（從2014年5月1日起）全國二級以上醫療機構，在患者住院24小時內，均須和患者簽訂《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。雖然這一行政手段的效果如何還有待證實，但可以肯定的是無論是道德規范的要求還是法律要求、行政要求，這些外在要求如果沒有轉化為內在自我要求，其踐行就不是必然的。在我國醫學事業發展過程中，從對道德規范的側重，到增加法律和行政手段，調節力量趨向于外在化和強制化，但削弱了內在德性的作用，最終外在要求和醫生內在要求之間不能實現統一，其落實就沒有保證。這樣，在醫患交往過程中，醫生對道德要求欠缺認同和主觀意愿，其對道德責任的承擔就會是被動和消極，乃至于淪為形式，因此，患者對醫生的道德品質就不能形成信任，醫患道德共同體走向了分離。

四、醫學局限性的弱視與醫患生命共同體的分離

從生命的角度看，患者是生命需要救助的人，醫生是救助生命的人，和諧的醫患關系離不開醫患之間關于生命的共識，這就是我們所謂的生命共同體。雖然醫學在救助生命這一方向上的追求是無限的，“醫術造成健康是由于本性”[5]29，但表現在特定時期，醫術的能力總是有限的。進一步看，醫學雖然高揚“救死扶傷”的旗幟，但生、老、病、死的客觀規律決定了死亡是不可避免的。因此，在現實中，醫學總呈現為一門“有缺憾的藝術”。作為患方，基于醫學的局限性，對不能治療尤其是病人死亡的情況形成客觀的理解和評價，對醫患交往有深刻影響。但患方的正確認識離不開醫學的引導。在傳統醫學史上，對于醫學的局限性，醫生是很關注的。據《史記》記載，因為醫術高超，扁鵲在當時“名聞天下”，人們對他的評價是“盡以扁鵲為能生死人”，以為他能使“死人”復活，聽聞這樣的贊語，扁鵲說：“越人非能生死人也，此自當生者，越人能使之起耳”，“自當生”是醫生努力的前提，“非能生死人”則是醫生能力的限度。對醫學的局限性表現得客觀且清醒。因此，中醫比較關注“死癥”。如《黃帝內經》中說，“五藏已敗，其色必夭，夭必死矣”（《素問·三部九候論》）。“死證”代表著生命危機的訊號，洞曉這一訊號，一方面可以救其于萌芽中，另一方面如果死亡已無法挽回，那就只好“順天”以對之。所以，遇到不能救治的情況，如三國時期的名醫華佗就會以實相告。與此相同，在西方醫學史上，希波克拉底也曾明確指出“那些病入膏肓的人”，“醫學無能為力”[5]15。

在科學技術的推動下，醫學在發展過程中將很多“不能”變為“能”，醫學能力持續增強，這種發展趨勢甚至使人類具有了“上帝”的能力，充當起“上帝的角色”。在醫學凱歌高奏、能力巨大的時代背景下，人們習慣了醫學之“能”，以至于忽略了醫學本身永遠存在“不能”。在醫療活動中，醫學遺忘了謙虛，醫生也往往傲慢。由于醫學對自身局限性認識變得弱視，欠缺對患者的正確引導，人們對醫學能力的要求和期望拉高，以至于“現代人已無法接受死亡了”、“因為他或她覺得自己在這樣一種狀態下死去實在是不應該，怎么如此發達的醫學科技就治不好自己的病呢？”[13]655這種認識帶給醫患交往很深的隱患。在今天的醫療活動中，當患者死在醫院時，往往成為醫患產生沖突和糾紛的導火索。“患者無論得到多么好的治療，如果沒有治好要走向死途，那么絕對是不甘心的；而患者家屬在患者去世后總要把怒火集中投向醫生與醫院，絕不肯接受這樣的后果”[13]655。患者的這種認識和態度固然是醫患信息不對稱的表現，但從醫學角度看，則反映出強化對醫學局限性認識的重要性。客觀評價醫學能力，可以推動人們正確理解死亡。而在醫學對其局限性弱視的背景下，由于欠缺對患者關于醫學能力客觀評價的引導和教育，患者不能正確理解醫學“不能”的情況，醫生和患者在對死亡的認識上欠缺共識，導致了生命共同體的分離。

綜上所述，我國現代醫患關系的問題是醫患共同體的分離，因此，緩解醫患關系緊張的發展趨向，進而構建和諧醫患關系，實際上是醫患共同體的重建。如果說，醫患共同體的分離是醫學偏離了其本身的結果，那么重建醫患共同體，實際上是醫學向其本身回歸的過程。這個過程的完成，至少需要醫學回歸“善”的屬性以此重建醫患利益共同體。需要醫學大大提升其人文精神，以此使醫患重回情感共同體。需要醫學強化對德性力量的重視，以此重建醫患道德共同體。需要醫學客觀面對其局限性，引導人們的死亡觀念，以此實現醫患生命共同體的重建。此外，需要注意的是，醫患共同體應該是在醫患“主體間性”（胡塞爾）基礎上的重建，不能以共同體的統一性、整體性取消醫生的獨立性，尤其是在當前醫生的人身安全屢遭危險的情況下，更應關注醫生的合理權益。這應該成為醫患共同體重建的一個原則。

[1]張墨寧：《醫患關系十年演變》，載《南風窗》2014年5月21日第11版。

[2]陳竺：《醫患雙方是利益共同體》，載《人民日報》2009年12月10日第18版。

[3]王一方：《治本之策：培育醫患間的共同體文化》，載《中國健康界》2012年11月30日。

[4]劉善仕：《精神共同體的建構及其倫理意義》，載《廣東社會科學》1995年第5期。

[5]劉月樹：《西方醫學倫理思想史》（待出版）。

[6]杜治政：《論醫學技術的主體化》，載《醫學與哲學》（人文社會醫學版）2011年第1期。

[7]羅伊·波特：《劍橋醫學史》，張大慶、李志平、劉學禮等譯，長春：吉林人民出版社2000年版。

[8]邱仁宗：《21世紀生命倫理學展望》，載《哲學研究》2000年第1期。

[9]張金鐘：《醫學模式轉變在實踐上為何滯后》，載《醫學與哲學》1996年第7期。

[10]福柯：《詞與物——人文科學考古學》，莫偉民譯，上海：生活·讀書·新知三聯書店2002年版。

[11]邊林：《讓醫學回歸生活世界》（上），載《醫學與哲學》（A）2013年第1期。

[12]古德：《醫學、理性與經驗》，吳文江、余曉燕、余成普譯，北京：北京大學出版社2010年版。

[13]鄭曉江：《生死哲學與人文醫學》，載《贛南醫學院學報》2009年第5期。

責任編輯 吳蘭麗

The Separation and Reconstruction of Community：Medical Philosophy Think of Contemporary Doctor－patient Relationship

PAN Xin－li
（School of Medicine and Humanity，Tianjin Medical University，Tianjin300070，China）

The relationship between doctors and patients，on its own，is the organic combination of the interests of the community and the spiritual community.The essence of the doctor-patient relationship is the separation of doctor patient community.The root is that，in the process of medical development in China，the medical deviate from its inherent things caused the doctor patient community impossible.It includes：weaken medical morality due to change of the separation of doctor patient community of interests，the loss of humanity spirit in medicine leads to the separation of doctor-patient emotional community，medical morality weaken causes separation doctor-patient moral community，ignore the medical limitations.Process reconstruction of doctor patient community is to return to their own medicine，reconstruction of doctor patient community need to adhere to the principle of“intersubjectivity”.

community；medical philosophy；doctor patient relationship

潘新麗，哲學博士，天津醫科大學醫學人文學院副教授，研究方向為生命倫理學和醫學哲學。

國家哲學社會科學基金項目（08CZX031）；天津市教育科學“十二五”規劃課題（CEX114009）

2014-08-10

B82－052

A

1671-7023（2015）02-0109-05