關節超聲在類風濕關節炎評估中的應用

李晶 劉升云

(鄭州大學第一附屬醫院風濕免疫科 河南鄭州 450052)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以滑膜炎為主要病理學特征的慢性疾病，最終造成軟骨及骨的侵蝕、破壞及關節畸形，甚至長期殘疾[1]。RA好發于女性，發病率為男性的2～3倍，可發生于任何年齡，其高發年齡為40～60歲。RA的特征為手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥，經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性[2]。隨著RA治療的快速發展，我們越來越注重對RA關節炎癥、活動性以及預后的評估。其中影像學在RA評估中的作用越來越受重視，主要包括X線、超聲及MRI，而關節超聲及MRI在滑膜炎及早期骨破壞的診斷優于X線，關節超聲性價比優于MRI，因此關節超聲在評估類風濕關節炎中應用越來越廣泛[3]。本文主要對關節超聲在評估類風濕關節炎中的應用做一綜述。

1 針對RA關節超聲檢查的分類

1.1 二維超聲(ultra sonography，US) 二維超聲可動態觀察積液、滑膜、肌腱、關節周圍軟組織、軟骨及骨侵蝕。有研究表明，關節超聲觀察滑膜炎的敏感性、特異性和準確性均明顯高于X線檢查及臨床體檢[4]。

1.2 能量多普勒超聲(power doppler ultra sonography，PDUS) 研究顯示PDUS與RA疾病的活動性相關且比臨床指標更敏感[5]。二維超聲僅能進行半定量評估，且只能對某一平面作判斷，無法獲得整個滑膜內的血流信號，三維能量多普勒超聲的應用則可彌補以上缺陷。而且PDUS能區別疾病的活動性與非活動性，預測疾病復發，但對滑膜小血管的低速血流不敏感。

1.3 超聲造影(contrast－enhanced ultrasound，CEUS) 有研究顯示CEUS與增強MRI對RA關節的診斷具有相關性。也有研究顯示CEUS在診斷RA上比MRI更敏感。超聲造影由于微泡介導增加了信噪比，因此更容易顯示細小低速血流、動態觀察血流動力學變化、組織器官的血流灌注情況[6]。

臨床上，超聲(US、PDUS)和MRI都是早期診斷RA的良好方法。MRI對骨破壞更敏感。PDUS對腱鞘炎更敏感。兩者對滑膜炎同樣敏感。此外，利用能量多普勒超聲有助于監測傳統DMARDs和生物制劑的療效并且有助于評價預測病情復發。越來越多的研究表明，關節超聲有助于早期診斷RA、協助監測藥物療效以及評價病情緩解情況[7]。

2 RA主要的超聲影像表現

研究顯示超聲可以早期發現RA患者外周關節病變的滑膜炎、關節積液、肌腱與腱鞘、軟骨退變以及骨質破壞等病變[8]。

2.1 滑膜炎 RA通常以滑膜為首發病變，滑膜充血、水腫、炎細胞浸潤及滑膜組織增生。X線通常很難診斷滑膜炎，而關節超聲可顯示滑膜增厚程度不同，主要以低回聲為主，增厚的滑膜表現為滑膜厚薄不均，關節腔面毛糙，明顯增生的滑膜可有絨毛狀結構凸向滑膜腔，有的為結節狀突起[9]。

2.2 肌腱與腱鞘 RA早期累及肌腱滑膜炎也很常見，主要以雙側的指屈肌腱、指伸肌腱以及尺側腕伸肌腱受累常見。超聲表現為低回聲的滑膜腱鞘增厚，可見血流信號，肌腱回聲不均勻通常提示早期肌腱炎。因此超聲檢查可清楚區別滑膜炎及腱鞘炎，而且對于嚴重肌腱病變，在超聲引導下的局部治療更加有助于改善癥狀[10]。

2.3 軟骨退變 正常軟骨的超聲表現為邊緣清晰光滑的低回聲帶，前方為高回聲的軟組織區，后方為正常骨表面，正常的軟骨下骨超聲表現為連續光滑的強回聲線。當軟骨出現破壞和糜爛，表現為厚度變薄、回聲增強及前緣模糊不清，而破壞性病變發生在軟骨下骨時，超聲表現為局部不光滑，連續性中斷，有缺損，甚至出現較大范圍骨面凹凸不平及明顯缺損[11]。

2.4 骨質破壞 骨質破壞通常由增生性滑膜炎造成，超聲影像上表現為垂直切面上關節內骨表面不規則。豐富的多普勒信號提示侵蝕部位存在增生性、多血管性血管翳組織。超聲顯示侵蝕病變優于X線，早期RA患者的差別尤其明顯。有研究顯示，早期RA患者(平均病程5.5個月)，超聲發現侵蝕病變數為X線的6.5倍，檢出患者數為X線的7.5倍。在晚期病變中，超聲發現侵蝕病變數為X線的3.4倍，檢出患者數為X線的 2.7 倍[12]。

3 關節超聲評價RA的常用方法

目前尚無國際公認的關節超聲評價RA的標準方法，較為常用的有以下幾種。

3.1 28關節半定量法 檢測的28個關節為疾病活動評分(disease activity score in 28 Joints，DAS28)中所指關節，包括雙側腕、肘、肩、膝及所有近端指間關節、掌指關節[13]。這是一種臨床上比較常用的方法[14]。

3.2 44關節半定量法 包括雙側腕、肘、肩、髖、膝、踝、中跗骨關節及所有掌指關節、近端指間關節、跖趾關節，共44個關節。這種方法可全面反映RA患者關節受累情況，但對每位患者44個關節的滑膜、軟骨及骨均進行檢測，工作量較大，因此無法在臨床廣泛推廣，通常只應用于科研。

3.3 12關節半定量法 這是從44個關節中衍生的簡易方法，包括雙側肘、腕、膝、踝以及第2、3掌指關節，有研究認為其敏感性及特異性與44關節半定量法差別不大[15]。

3.4 7關節半定量法 RA以侵犯全身的小關節為主要特征，因此此方法僅選取腕，第2、3近端指間關節，第2、3掌指關節以及第2、5跖趾關節為檢測對象，且僅檢測臨床表現上較重的單側關節，分別以0～3分評價關節滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕的嚴重程度。臨床檢測可以較快完成[16]。

4 關節超聲對RA活動度的監測

RA的發病機制復雜，至今尚不完全清楚，但其對藥物的反應有較大個體差異，因此治療過程中，需要不斷評估藥物療效來決定是否改變藥物劑量或種類。目前對于RA活動性的評估尚缺乏有效方法，血沉及C－反應蛋白是比較常用的兩種方法[17]。血沉是其中相對簡單的方法，但其特異度不高，而且受干擾的因素比較多，可信度低。C－反應蛋白雖然可以相對準確地反映病情的活動性，但仍會受到感染及其他因素的影響，不能特異性地反映RA的病情活動[18]。大量研究顯示關節超聲檢查的結果如滑膜增生程度、關節腔積液、PDUS反映可反映RA活動性。采用PDUS參數代替DAS28中的腫脹關節，修正后的關節超聲DAS28值變化與DAS28值的變化具有高度一致性[19]。與傳統DAS28相比，有文獻表明改為超聲判斷腫脹數的DAS28更為準確，更能體現患者病情的變化，因此關節超聲可作為一種評價RA活動性的方法[20]。

綜上所述，隨著檢查技術不斷改進，關節超聲對于檢出RA的滑膜增厚、關節積液以及血管翳形成等比較敏感，可對RA患者滑膜炎、肌腱及腱鞘炎、軟骨退化及骨質破壞等進行評估，并對RA活動性進行評價，而且關節超聲具有費用低、靈敏度高、可重復及無創性、無輻射等優點，值得在評估RA中應用。

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