診斷為急性闌尾炎的回盲部相關疾病誤診誤治原因分析

王洪杰 馮俊超

(方城縣人民醫院普外科 河南南陽 473200)

臨床實踐中，以“急性闌尾炎”為主要表現的回盲部疾病并不少見。因回盲部相關疾病較多，且早期無特異性表現，如果不引起重視，易造成漏診、漏治。臨床實踐中，漏診但沒有漏治，這是較理想的結果。如果既漏診又漏治，肯定會帶來醫療隱患。方城縣人民醫院普外科2010年2月至2013年3月收治的以“急性闌尾炎”診斷入院并行手術治療的患者中，于術中及術后發現合并回盲部疾病22例，現進行總結，希望從中吸取經驗和教訓。

1 臨床資料

本組22例，男性14例，女性8例，年齡22～66歲，平均44歲。臨床表現:轉移性右下腹疼痛12例，固定性右下腹疼痛3例，反復發作性右下腹疼痛2例，右下腹包塊2例，腹疼、發熱伴嘔吐2例，全腹疼痛伴白細胞明顯升高1例。術前均以“急性闌尾炎”收住院。

2 手術方法和結果

本組患者均急診行闌尾切除手術。術后病理常規報告均為“急性闌尾炎”，其他相關診斷均經術中及術后病理證實。術中發現回盲部及升結腸惡性腫瘤5例，術中快速冰凍病理證實為惡性腫瘤，行規范右半結腸切除術;1例術后常規病理檢查盲腸部組織為惡性腫瘤，二次行右半結腸切除術;1例由鄉鎮衛生院術中發現升結腸腫瘤，及時轉往方城縣人民醫院后行右半結腸切除，回腸造瘺術，3個月后行回腸－橫結腸吻合術;2例術中確診為回－盲－結腸型腸套疊，行套疊復位及闌尾切除術;3例回腸末段憩室，行憩室切除及闌尾切除術;3例回盲部結核，行闌尾切除，術后給以抗結核治療;1例闌尾黏液腺癌，術后給以化療等綜合治療;5例回盲部組織炎癥;1例回腸末段糞石梗阻，為進食柿子后形成，行回腸切開取石術后痊愈。

3 討論

3.1 漏診及漏治原因 ①病理因素:回盲部周圍組織受腫瘤組織浸潤時，闌尾血液及淋巴液回流受阻，并發急性闌尾炎癥狀［1］，診治過程中只注重闌尾病變，忽視了回盲部組織變硬、質脆、易出血等腫瘤組織特點，術中沒有及時行快速冰凍活檢，造成回盲部腫瘤的漏診及漏治。②詢問病史過于簡單，忽略了有價值的病史信息，或對有價值的病史信息缺乏認真的評價和分析，對患者大便習慣的改變，大便的顏色不正常［1］，消瘦及盜汗，右下腹腫塊出現的時間與病史是否相符等都要認真分析對待，仔細鑒別是否為單純性闌尾炎，或是否合并有回盲部相關疾病。③對回盲部病變可并存急性闌尾炎認識不足。回盲部結核病史長，病程進展緩慢且隱匿，而急性闌尾炎發病急，癥狀典型，常常掩蓋回盲部其他病變，如不詳細詢問病史或術中不仔細探查，往往會造成漏診。④部分醫生具有慣性思維及盲從心理，尤其是低年資醫師，過于相信門診高年資醫師及權威專家的診斷［2］，不敢有過多的想法或缺乏新的診斷思路。⑤部分醫生思維狹窄、簡單，知識面不寬，經驗不足［2］，沒有對病史詳細詢問，對相關疾病進行鑒別診斷。對急性闌尾炎可能合并回盲部相關疾病認識不足，沒有做有鑒別意義的相關檢查，或請上級醫師會診等。⑥治療過程中，對診斷有疑問的患者仍盲目、慣性地采用麥氏點斜切口或探查的小切口，限制了術中對結腸及回腸的探查和暴露［3］，當術中遇到疑難情況時，沒有及時延長切口，從而導致漏診、漏治;或術中追求手術時間，發現闌尾有明顯炎癥時就忽略了對鄰近組織的探查。⑦術中沒有及時對可疑組織送快速冰凍檢查，因為基層醫院受病理檢查條件限制，部分病理檢查結果可能要等常規病理報告出來才能確診，導致患者的漏診和漏治。⑧部分術后患者仍有術前癥狀或某些癥狀加重時只考慮術后并發癥，如腹腔殘余感染、腸粘連、腸梗阻等，忽略了其他并存病的可能性，造成漏診和漏治［3］。

3.2 預防措施及對策 為了預防漏診和漏治，提高診斷率，我們認為應做到如下幾點:①提高警惕，詳細詢問病史，仔細分析，認真進行體格檢查，不能放過任何有價值的物理檢查和實驗室檢查。②醫生要加強基礎知識學習和培訓，拓寬診斷思路，敢于思考，善于從鑒別診斷中分析總結，克服盲目遵從，敢于提出不同意見［3］，提高對并存急性闌尾炎的回盲部病變的認識。③術前要盡可能做一些相關的實驗室及物理檢查，對回盲部疾病有一定的鑒別診斷，不要急于馬上行手術治療［3］，以免手術臺上出現進退兩難的局面。④對診斷不明確的患者，術前做一些腸道清潔準備工作。術中行闌尾切除后，常規探查周圍組織及臟器，對可疑組織及時做快速冰凍檢查以明確診斷，及時處理。當闌尾的炎癥與實際情況不符時，應及時延長切口，探查清楚，一期完成手術。⑤闌尾切除術后，患者仍有腹痛、發熱、腸梗阻表現，或腹部出現包塊，大便習慣改變以及切口長期不愈合等，應該引起重視，進一步檢查是否合并有腸道惡性腫瘤，或特異性感染等。⑥部分患者病史不典型，或經過相關檢查也不能完全排除回盲部相關疾病時，應及時組織會診，以便提出更確切的診斷及治療意見，避免術中出現漏診漏治現象。

總之，要不斷總結經驗，勤于思考，接受教訓，謹慎行事，善于借鑒，減少漏診漏治現象。

［1］ 胡學斌，易自立，李良學.結腸癌誤診為闌尾炎的臨床分析［J］.腹部外科，2014，27(1):61－63.

［2］ 彭南國，翟東升.誤診為急性闌尾炎48例分析［J］.醫學新知雜志，2010，20(4):384.

［3］ 彭濤，胡允勝.合并急性闌尾炎的回盲腸區病變漏診漏治分析［J］.腹部外科，2012，25(1):61－62.