張燕萍教授治療支氣管哮喘經驗

張燕萍教授治療支氣管哮喘經驗

劉赟鄔東華

(北京市海淀區花園路社區衛生服務中心，北京100088)

【關鍵詞】哮喘；名醫經驗；張燕萍；中醫療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.03.002

【中圖分類號】R289.61；R562.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)03-0328-02

作者簡介：劉赟(1970—)，女，副主任醫師，博士。從事中醫內科臨床工作。研究方向：中醫內科。

收稿日期：(2013-12-31)

張燕萍，中國中醫科學院西苑醫學院呼吸科主任醫師，教授，碩士研究生導師，北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中西醫結合學會呼吸病專業委員會委員兼秘書，中華中醫藥學會內科分會呼吸專業委員會常務委員，北京市中西醫結合學會呼吸病專業委員會委員，北京市中醫藥學會呼吸病專業委員會委員，從事呼吸系統疾病診療工作近40年。支氣管哮喘是呼吸系統常見病、多發病，是導致患者死亡的主要原因之一，也是世界范圍內主要慢性疾病之一。張教授治療支氣管哮喘經驗豐富，認為本病應辨證審因，專主于痰，應證同治同，證異治異。治療上采用衷中參西，分期治療。我們有幸跟隨張教授臨床學習，深受啟迪，現將其運用中醫藥治療支氣管哮喘的臨證經驗整理如下。

1辨證審因，專主于痰

支氣管哮喘屬中醫學哮證、喘證范疇，屬本虛標實之證，內因責之于肺、脾、腎三臟不足，導致痰飲留伏，隱伏于肺竅成為哮喘的宿根；外因責之于感受外邪，接觸異物、異味及嗜食肥甘厚膩等。張教授認為，究其病源以痰飲為主因[1]。《丹溪心法·喘論》言“哮喘專主于痰”。《金匱要略·咳喘》中提出“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”。明·秦景明《癥因脈治·哮喘》有“哮喘之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或有時令之風，寒束其肌表，則哮喘之癥矣”之說。《證治匯補》亦有云：“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”

張教授認為，支氣管哮喘患者發作時及未發作時，痰始終存在，未發為伏痰，既發為有形之痰，因此祛痰治法應貫穿于治療的始終。伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促，甚則不能平臥，加之飲食不節，脾失健運，致內生痰濕。臨床上脾虛痰盛患者多見，治痰首要是使脾胃得以運化，脾胃運化則痰無所生，痰除則咳自愈，而脾胃運化之功能得以復健，生化之源得充，正氣充盛，則祛邪外出。臨床表現可分為有形之痰和無形之痰，不拘于患者自稱無痰或少痰，而怯用二陳湯、溫膽湯等化痰之劑。祛痰之法以宣肺平喘、健脾化痰為要務，張教授善用麻杏石甘湯宣肺平喘，其中生石膏取其清熱作用，不必先煎；痰濕中阻，肺氣不得升發，故常合四君子湯、六君子湯、參苓白術散、三仁湯等基礎方培土以生金；亦常用陳皮、半夏、茯苓、白術、浙貝母、薏苡仁、山藥等，既能理氣祛痰，又能健脾祛濕，以絕生痰之源，氣道得暢，則咳嗽自愈，亦可酌加藿香、佩蘭、石菖蒲等芳香醒脾之藥，行氣理氣之余，還有化濕祛痰之功；痰多者多加法半夏、川貝母、芥子，熱痰者多加黃芩、魚腥草、射干、瓜蔞皮、黛蛤散，滌痰用葶藶子、皂莢丸，豁痰用制天南星、遠志、石菖蒲，消痰用萊菔子等。

2證同治同，證異治異

張教授臨證主張辨證施治，靈活化裁，證同治亦同，證異治亦異。支氣管哮喘急性發作期與緩解期常反復交替出現，外邪與內痰互相影響，形成本虛標實、虛實相因、寒熱夾雜的病變。張教授認為，應根據辨證與辨病相結合的原則，從證入手，辨證施治，治肺在先，肺脾同顧，肺腎同補。

3衷中參西，分期治療

張教授主張治療本病衷中參西，在充分吸收現代醫學治療支氣管哮喘優點的同時，結合中醫藥治療。張教授認為，中醫藥具有多靶向、多環節、用藥相對安全及費用相對低廉等優勢，使其在支氣管哮喘的治療方面大有可為，而現代醫學對支氣管哮喘的發病機制、臨床分期及治療等有較系統深入的認識，對中醫藥在提高治療支氣管哮喘療效方面有很大的啟發及幫助，中西醫結合治療支氣管哮喘是大勢所趨[2]。

3.1急性發作期急性發作期為六淫外邪侵襲犯肺，引動伏飲，痰濁阻塞氣道，導致肺氣失宣，呼吸不利，清肅失常，氣痰相搏，肺氣上逆而喘鳴，咳嗽痰多，胸滿氣促，甚則不能平臥。①外感風邪，肺氣失宣型，治宜辛溫透邪。方用三拗湯加味。鼻塞流涕者加辛夷、蒼耳子；咳痰不暢者加葦莖、姜半夏、橘皮絡、川貝母、紫菀、炙百部。②風寒外束、痰熱內蘊型，治宜宣肺降氣，祛痰通絡平喘，方用麻杏石甘湯加紫菀、炙百部、陳皮、姜半夏、紫蘇子、炙款冬花。喘咳重者加葶藶子、萊菔子、廣地龍；肺熱重者加黃芩；鼻塞流涕較重者加辛夷、蒼耳子、露蜂房；盜汗多者加麻黃根。③風寒客表、水飲射肺型，治宜溫化痰飲，止咳平喘，方用小青龍湯酌加地龍、僵蠶、紫菀、炙百部、炙款冬花等。

3.2慢性持續期急性期癥狀已緩解，但患者仍有喘息、氣急、胸悶、咳嗽、咯痰等癥狀，故應著重健脾化痰以杜痰之源。若痰濁白黏，大便較稀，舌淡胖，苔白膩，脈滑，為寒飲內停，以麻杏石甘湯合苓桂術甘湯及二陳湯加味；若素體脾虛，痰濕困脾，納谷不化，痰濁未清，應培土生金，以六君子湯或星附六君子湯主之；若素體熱盛，痰熱蘊肺，膽胃不和，咳而嘔吐痰液，煩躁不安，大便干結，舌苔黃膩者，宜理氣化痰，清膽和胃，方用溫膽湯加味，或玉屏風散調護脾肺，加辛夷、蒼耳子、蟬蛻、白芷等祛風通竅，防治鼻部過敏癥狀。

3.3臨床緩解期緩解期以臟腑功能失調為突出，尤以肺虛、脾虛為主。痰飲是其宿根，痰飲的形成與肺、脾、腎水液代謝功能失調有關，因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故在緩解期應治其本，減少發作次數。《景岳全書》指出：“此等證候，當倦倦以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈。”朱丹溪曾說：“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急。”張教授主張采用“扶正固本，內外合治”的綜合療法治療，以異功散、六君子湯或玉屏風散調護脾肺，腎虛患者臨床上多有夜尿頻數、咳甚小便失禁等癥，可酌加二仙湯、桂附地黃丸等藥。張教授臨證中常囑咐患者生活中遠離過敏原，注意鍛煉身體，增強體質，運用敷貼外用、膏滋內服的方法使患者易于接受，預防復發。于每年夏季進行三伏療法，即在初伏、中伏、末伏時進行“冬病夏治”；在冬季開始進行三九療法，即從冬至開始“冬病冬治”，進行中藥穴位敷貼。膏方又稱膏滋，是我國傳統的滋補、祛除疾病、延年益壽制劑之一，冬季人的陽氣內斂，精血內藏，是人體滋補修復、調整氣血陰陽的最好時機，哮喘患者適時進行中藥膏方調理，則能起到事半功倍的效果。

4典型病例

李某，女，34歲。2012-09-15初診。立秋時哮喘發作，其后間斷應用酮替芬治療，此次1個月前哮喘再次發作，住院予孟魯司特鈉、美普清等治療后癥狀稍有緩解。現夜咳甚，不能平臥，每日發作，咯白黏痰，不易咯出，鼻干，眼干，時有噴嚏，納可，大便干，2～3 d一行，小便調，舌色紅，有瘀斑，苔黃，脈弦微滑。肺功能檢查激發試驗陽性。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：喘證，痰熱蘊肺，氣虛血瘀。治宜清熱宣肺，化痰平喘。方藥：炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，生甘草10 g，穿山龍30 g，細辛3 g，五味子10 g，紫蘇子10 g，瓜蔞30 g，玄參15 g，浙貝母15 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，麥門冬10 g，蒼耳子10 g，丹參30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。服藥1周后二診，咳喘緩解，咯痰減少，痰白不黏，鼻、眼干減輕，舌淡紅，上有瘀斑，苔白，脈微滑。患者熱勢已退，病情稍緩，此時治宜化痰除濕，止咳平喘。方藥調整如下：炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，麩炒薏苡仁10 g，生甘草10 g，白果10 g，百部10 g，紫菀10 g，白芷10 g，細辛3 g，五味子10 g，紫蘇子10 g，神曲6 g，紅景天30 g，丹參30 g，黃芩10 g。煎服同前，共7劑。藥后諸癥緩解，偶有噴嚏，基本不咳，喉間異物感，自覺味咸，無痰，喘息未作，病情穩定，查舌色淡紅，有瘀斑，邊有齒痕，苔白，脈沉弦。二診方去紫蘇子、百部，加生黃芪20 g、浙貝母15 g、茯苓30 g，調理善后1個月余。1年未再復發。

(指導老師：張燕萍)

參考文獻

[ 1]張燕萍，苗青.從痰論治哮喘[J].中國中醫藥信息雜志，2005，12(8)：97-99.

[2]張燕萍，王冰.支氣管哮喘中西醫結合治療策略探討[J].北京中醫藥，2009，28(10)：825-828.

(本文編輯：石康)