手足口病合并腸梗阻患兒的護理措施研究

廉璐琛 賀開宇 趙莉莉 翁育紅 李娜 范玉紅

手足口病合并腸梗阻患兒的護理措施研究

廉璐琛 賀開宇 趙莉莉 翁育紅 李娜 范玉紅

目的:探討手足口病合并腸梗阻的早期發(fā)現(xiàn)及非手術治療的觀察護理，以提高手足口病合并腸梗阻非手術治療的護理水平。方法對手足口病患兒密切觀察及時發(fā)現(xiàn)13例腸梗阻表現(xiàn)并采取非手術治療，積極給予飲食、胃腸減壓、灌腸、體位、心理等護理干預。結(jié)果13例手足口病合并腸梗阻患兒均積極治療原發(fā)病的同時給予胃腸減壓、灌腸、補液、糾正電解質(zhì)失衡等非手術治療和恰當?shù)淖o理措施，13例全部治愈。結(jié)論熟悉腸梗阻的臨床特征，掌握腸梗阻觀察要點和非手術治療的護理，對提高治療效果意義重大。

手足口病;腸梗阻，護理

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)呼吸道感染、心肌炎、肺水腫、腦炎、無菌性腦炎等［1］。但文獻報道手足口病引起腸梗阻者少見。小兒腸梗阻本是外科常見的急腹癥，病因復雜，病情多變，主要表現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐，不排氣排便，嚴重時會水電解質(zhì)失衡并發(fā)酸中毒、休克危及生命，可采取非手術治療，常需要嚴密的觀察與精心護理［2］。而一旦手足口病合并腸梗阻時，臨床變化不典型，易因認識不足，造成誤診。這需要護士在觀察病情時不僅嚴密觀察手足口病的病情變化還要及時發(fā)現(xiàn)有無腸梗阻的表現(xiàn)，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。近四年來我院收治的1 132例手足口病患兒，其中13例患兒出現(xiàn)早期腸梗阻表現(xiàn)，采用非手術保守治療及進行嚴密觀察和護理后取得滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院2010年4月至2013年4月共收治1 132例手足口病患兒為手足口病臨床診斷病例［3］，合并腸梗阻13例，其中男8例，女5例;年齡8個月至4歲，平均年齡2.1歲。腸梗阻的診斷符合外科學診斷標準，其臨床特點是難以控制的陣發(fā)性哭鬧或腹痛12例，嘔吐13例，停止排氣排便13例，腹脹13例，腸鳴音減弱或消失12例，腸鳴音亢進1例，腹部X線檢查可見液氣平面12例，腸管脹氣1例，發(fā)熱、皮疹13例，意識改變13例，易驚10例，肢體抖動12例。無可能與腸梗阻有關的原發(fā)病，無手術史、血鉀、血鈣正常。

1.2 治療方法經(jīng)禁食，胃腸減壓，抗病毒，靜脈營養(yǎng)支持等治療后，13例患兒2 d內(nèi)腹脹減輕，自行排氣排便。

1.3 結(jié)果所有患兒出院后門診隨訪1年，無病例再出現(xiàn)腸梗阻癥狀。

2 護理體會

2.1 病情觀察

2.1.1 及時發(fā)現(xiàn)腸梗阻早期表現(xiàn):手足口病發(fā)展迅速，尤其是發(fā)病3 d以內(nèi)、年齡3歲以下的嬰幼兒，可能在短時間內(nèi)發(fā)展為重癥病例。護士按照我院制定的手足口病專科護理巡視記錄單內(nèi)容進行嚴密的病情觀察［4］，對持續(xù)發(fā)熱在38.5℃以上、精神萎靡、呼吸心率增快、血壓增高、血糖增高、嘔吐、腹脹、腹痛、易驚、抽搐、末梢循環(huán)不良是做到及時觀察及時記錄及時匯報醫(yī)生［5］。由于嬰幼兒不能準確表達腹痛等不適，反復不明原因的哭鬧可能是腸梗阻主要表現(xiàn)，如果護士沒有注意到這些不正常的表述，可能延誤診斷［6］。所以在觀察過程中應充分考慮小兒哭鬧因素，詳細詢問患兒家長患兒的排氣排便情況，有無反復發(fā)作的不明原因哭鬧，腹痛發(fā)生的時間、性質(zhì)、程度;嘔吐發(fā)生的時間、次數(shù)、嘔吐的量、性質(zhì)、顏色。13例病例患兒都有嘔吐癥狀，護士要高度重視，因手足口病合并腦炎時有嘔吐要與腸梗阻的嘔吐及時區(qū)分。同時要仔細觀察腹部體征，有無腹脹及胃腸型，有無腸鳴音減弱或亢進等體征，肛門停止排便排氣的時間。11例患兒在發(fā)熱第1～3天，2例患兒在發(fā)熱第4～5天時出現(xiàn)腹脹、不明原因哭鬧、腹痛、無排氣排便現(xiàn)象，我們及時通知醫(yī)生，即攝腹部立位片示“液氣平面及腸管脹氣”，診斷為不完全腸梗阻并及時給予治療。

2.1.2 保守治療過程中的護理:嚴密觀察患兒腹部癥狀和體征的變化，如觀察期間發(fā)現(xiàn)腹痛腹脹進行性加重，出現(xiàn)腹部壓痛、少尿、血壓下降乃至休克則提示腸壞死;發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、反應差、皮膚發(fā)涼等中毒癥狀則提示有休克和腸壞死可能，均應引起重視并及時報告醫(yī)生以便及時搶救治療［7］。13例患兒經(jīng)禁食、胃腸減壓、灌腸、抗病毒補液等保守治療48 h內(nèi)都自行排氣排便，腹痛腹脹消失。

2.2 禁食及胃腸減壓腸梗阻診斷一旦成立，應立即給予禁食，留置胃管并持續(xù)減壓。胃管應根據(jù)患兒年齡選擇合適型號，1歲以下患兒用6～8號胃管，1～3歲用8～10號胃管，大于3歲用大于10號胃管。胃管太小易致引流不暢或堵塞，反之，胃管過粗會增加患兒不適。患兒置管深度為“前額正中發(fā)際－臍”，一般22～27 cm［8］，插管時要注意用適量石蠟油的潤滑，動作輕柔切記強行插管，置管成功后要妥善固定，避免脫管及拔管，做好患兒家長的宣教工作，囑家長患兒翻身或活動時保護好胃管，尤其是夜間睡眠時防止患兒無意拔管。置管期間保持胃管的通暢和減壓裝置的有效負壓;注意觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量并正確記錄，如發(fā)現(xiàn)血性液體，應考慮腸絞窄的可能，及時處理。為保持管路通暢，每天用30 ml 0.9%氯化鈉溶液將胃管進行沖洗，以防止胃內(nèi)容物將胃管阻塞。

2.3 體位患兒生命體征平穩(wěn)時抬高床頭45°使患兒能達到半臥位，可使膈肌下降，減輕腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。協(xié)助患兒輪流轉(zhuǎn)動體位，如左側(cè)位、右側(cè)位、坐位、俯臥等至少每1～2小時變換體位，直到排氣排便。

2.4 腹痛、腹脹護理患兒腹痛時護理人員可按摩患兒腹部，按摩前對搓手掌心，搓熱后將手掌心置于患兒腹部做順時針方向按摩100次，再用熱水袋熱敷腹部，以改善腸壁血運，減輕腹痛，促進腸功能恢復。

2.5 灌腸護理灌腸也是治療腸梗阻的措施之一，其作用是刺激腸蠕動、軟化糞便、潤滑腸道。13例患兒均使用溫鹽水+開塞露(10～30 ml)做為灌腸液，灌腸總量10 ml/kg，一般100～300 ml。溫度為39～41℃，每天1～2次。灌腸深度為7～10 cm，左側(cè)臥位抬高臀部，低壓灌入，灌腸動作要輕，灌腸過程中嚴密觀察患兒面色、呼吸、心率等有無變化。記錄灌腸后排便量、性質(zhì)、次數(shù)。

2.6 口腔護理患兒口腔內(nèi)皰疹破潰后出現(xiàn)潰瘍，疼痛難忍，加之留置胃管更應加強口腔護理，以減輕疼痛癥狀，促進潰瘍愈合。口腔護理時先用1.5%過氧化氫棉簽清洗各部位，再用4%碳酸氫鈉溶液清洗，2次/d。同時注意觀察口腔黏膜糜爛、潰瘍進展情況。

2.7 用藥護理由于嘔吐、發(fā)熱等體液丟失，加之禁食、胃腸減壓，所以必須及時補充足夠液體，保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡［9］。小兒正處于生長發(fā)育期高峰期，新陳代謝快，營養(yǎng)狀態(tài)的變化直接影響患兒的病情及預后。應及時正確給藥積極治療原發(fā)病，13例患兒全部使用了抗病毒、補液治療外還有10例患兒分別應用了丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、米力農(nóng)、甘露醇等對癥藥物，藥物較多，所以在輸入前及輸入整個過程中要根據(jù)病情合理安排輸液順序、輸液通道、輸液速度，保證輸液的順利并加強巡視，觀察用藥效果及不良反應。特別注意在手足口病第2期神經(jīng)系統(tǒng)受累期靜脈給藥時，需要限制輸液速度，要求均勻輸液，2.5～3.3 ml·kg－1·h－1防止腦水腫和肺水腫加劇的可能［10］。

2.8 預防交叉感染手足口病是嬰幼兒常見的傳染病，但不是終身免疫性傳染病，可再次感染發(fā)病。成年人可成為病毒攜帶者，因此告知患兒家長消毒隔離知識，家長在接觸患兒前要認真洗手，患兒所用物品和玩具等要用250 mg/L含氯消毒液浸泡30 min或擦拭消毒，地面、桌面用500 mg/L含氯消毒液擦拭;不讓患兒吃手、吃玩具和接觸其他患兒。

2.9 心理護理大多數(shù)家長對手足口病本身就有恐懼心理，合并腸梗阻時更重心理負擔，常伴有焦慮、緊張心理，甚至擔心經(jīng)歷手術治療。護士應充分體諒患兒家長的心情，加強溝通和宣教，告知手足口病是可防可治的傳染病，另外經(jīng)禁食、胃腸減壓、灌腸等積極治療后能較快緩解腸梗阻臨床癥狀，使患兒家長能逐漸認識疾病并主動配合治療護理，促進患兒康復。

任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。手足口病合并腸梗阻文獻報道很少，有關機制正在進一步探討。無論腸道內(nèi)或腸道外任何原因引起的腸梗阻，其后果都是嚴重的，護理人員應高度重視［11］。本組研究的患兒均繼發(fā)于手足口病，手足口病是由多種腸道病毒引起的傳染病，患兒并發(fā)腸梗阻可能與腸道病毒感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累后繼發(fā)植物神經(jīng)紊亂有關［12］。手足口病合并腸梗阻患兒病情變化復雜，由于患兒年齡較小，不能表達或表達不清，常常延誤病情，這就需要護士密切觀察病情變化，不僅觀察手足口病本身及合并腦炎、心肌炎、神經(jīng)性肺水腫等重癥的表現(xiàn)，同時還要掌握早期腸梗阻臨床表現(xiàn)并及時甄別，強調(diào)要勤于觀察，及時發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，做到與醫(yī)生及時溝通，及時診斷、及時治療。保持有效的胃腸減壓，正確的體位，飲食指導等有效的護理措施從而提高治愈率。在采用保守治療同時積極治療原發(fā)病，13例患兒隨著手足口病癥狀的好轉(zhuǎn)，腸梗阻也明顯緩解。在文章報告中的手足口病合并腸梗阻病例的護理經(jīng)驗是在救治手足口病患兒過程中逐步積累的，同時也收到了良好效果，希望能與廣大的護理同仁共同分享。

1 李志奇，徐國成，韓明鋒，等.阜陽市重癥手足口病致神經(jīng)源性肺水腫23例.實用兒科臨床雜志，2009，24:1403-1408.

2 林雪梅，符梅華，全小明.非手術治療腸梗阻97例臨床護理.齊魯護理雜志，2011，17:58-59.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版).國際呼吸雜志2010，30:1473-1475.

4 廉璐琛，翁育紅，范玉紅.表格式護理巡視記錄單在手足口病留觀室的應用.河北醫(yī)藥，2012，34:467-468.

5 俞蕙.兒童手足口病重癥病例的臨床早期識別.中華兒科雜志，2012，50:284-285.

6 馮杰雄，王文美.兒童腸梗阻的診斷和鑒別診斷.中國小兒急救醫(yī)學，2011，18:488-490.

7 段慧，王新云.小兒粘連性腸梗阻的觀察及護理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2003，24:835-837.

8 劉忠俊.胃腸減壓患者胃管置入深度的研究進展.護理研究，2008，23:80-81.

9 李秀清.小兒腸梗阻54例護理體會.青海醫(yī)藥雜志，2011，41:42-43.

10 陸國平，朱啟镕.腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病診治中的一些思考.中華兒科雜志，2012，50:244-248.

11 于曉燕.小兒外科腸梗阻的護理體會.包頭醫(yī)學，2012，36:183-184.

12 王凌航，陳志海，李興旺.兩例重癥手足口病伴發(fā)麻痹性腸梗阻報告.中華實驗和臨床感染雜志，2009，3:41.

R 473.72

A

1002－7386(2015)03－0449－03

2014－05－07)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.051

項目來源:河北省秦皇島市第二批科學研究與發(fā)展計劃項目課題(編號:201302A114)

066001河北省秦皇島市第三醫(yī)院