膽總管轉角與膽總管擴張程度相關性的MRCP研究

張仕勇，敬宗林，黃小華，雷力行，湯夢月，劉念

膽總管在十二指腸上后段及相鄰胰腺段的走行方向不同，絕大多數人群膽總管十二指腸上后段與胰腺段間均存在一個彎曲［1］。作為膽總管的一個重要形態學參數，目前有關研究此彎曲角度（膽總管轉角，簡稱轉角）的文獻卻很少。本文利用MRCP能夠很好反應活體膽總管形態學的優勢［2］，對膽總管無擴張／不同程度擴張情況下的轉角進行初步研究，并探討轉角與膽總管擴張程度的相關性。

材料與方法

1.納入及排除標準

連續性搜集2013年1月－12月行中上腹部3.0T磁共振MRCP檢查的MRI及臨床資料。納入標準：年齡≥18歲，肝－膽總管結構顯示清晰，走行規則者。排除標準：①肝－膽總管顯示不清影響轉角測量者；②膽囊管低位匯合者；③肝－膽總管形態不規則者，如走行扭曲，存在外在壓迫、牽拉等；④膽囊切除術后、上腹部消化系統手術史等可能影響正常肝－膽總管形態者。最終納入患者321例，男180例，女141例，年齡18～90歲，平均年齡（53.92±14.25）歲，中位年齡56歲。其中膽總管無擴張218例，輕度擴張55例，中度擴張20例，重度擴張28例。

2.檢查設備與掃描方法

采用GE 3.0T磁共振儀（Discovery MR750，32通道體部陣列相控線圈）?；颊邫z查前禁飲食8～12h，腹部常規序列掃描后行2DMRCP。MRCP采用單次激發快速自旋回波（2DThick slab SSFSE FS）厚層成像。掃描參數：TR 3000～4500ms、TE 850～1400ms，層厚40mm，頻帶寬度62.5kHz，激勵次數1，矩陣512×512，視野340mm×340mm，單次掃描時間3s，掃描幀數12幅（每幀間隔15°），掃描層面中有一個層面為標準冠狀面。

3.轉角定義與測量

本研究中轉角是指膽總管十二指腸上后段與相鄰胰腺段之間的夾角（圖1～4），不包括膽囊管低位匯合時，由肝總管彎曲形成的肝總管轉角。

由一位具有磁共振豐富工作經驗的MRI醫師于2D－MRCP序列中選取2～3幅轉角較小的圖像，導入計算機輔助設計軟件（CAD－Computer Aided Design，深圳喬納森科技有限公司）工作界面，分別于膽總管胰腺段、十二指腸上后段外緣作與膽管中心平行的直線，測量兩直線的夾角，測量3次后取平均值，以平均值最小者為轉角（圖1a～4a）。

膽總管擴張標準：7mm≤直徑＜10mm為輕度擴張，10mm≤直徑＜13mm為中度擴張，直徑≥13mm為重度擴張。

4.統計分析

采用SPSS 13.0統計分析軟件，采用單因素方差分析比較膽總管無擴張、輕、中、重度擴張患者間轉角有無差異。當存在組間差異時，采用Dunnett－t檢驗比較膽總管輕、中、重度擴與膽總管無擴張患者間轉角差異。并采用Spearman秩相關分析轉角與膽總管擴張程度的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

膽總管無擴張和不同程度擴張患者轉角見表1。膽總管無擴張、輕、中、重度擴張患者間轉角存在差異（P＜0.05，表2），膽總管輕、中度擴張較膽總管無擴張患者轉角差異不具有統計學意義（P＞0.05，表3），膽總管重度擴張患者轉角小于膽總管無擴張患者（P＜0.05，表3）。轉角與膽總管擴張程度呈負相關（rs＝－0.162，P＝0.004），轉角隨膽總管擴張程度加重而減小。

表1 無擴張及輕、中、重度擴張患者轉角大小

表2 無擴張及輕、中、重度擴張組間轉角單因素方差分析

表3 不同程度擴張與無擴張患者間轉角差異的Dunnett－t檢驗

討 論

膽總管上接肝總管，位于肝固有動脈、門靜脈主干的右側或右前方，從右前上向左后下走行，走行于十二指腸球部后方延續為胰腺段，而胰腺段膽總管向右后下走行，因此上述膽總管的不同走行使膽總管形成了一個凸向左側的弧形彎曲［1］。有關轉角研究的文獻很少，其定義在表述上也不盡相同。有研究將轉角［3－5］定義為膽總管起始端1cm與十二指腸乳頭部以上1cm之間的膽總管最小夾角，Kim等［6］定義為膽總管壺腹部以上的第一個角度。筆者認為以上定義反應了轉角的一些特征，但未能直觀反應膽總管轉角的形成原因。另外，當存在膽囊管低位匯合時，可于肝總管胰腺段與十二指腸上后段間形成肝總管轉角。

膽總管胰腺段走行于胰腺背面較深的膽總管溝內，少部分被厚實的胰腺組織緊密覆蓋，部分可完全無胰腺組織覆蓋，但最常見的是被覆厚薄不同的片狀胰腺組織，因此就單個個體而言膽總管管胰腺段的走行相對固定［1，7］，但是走行于小網膜游離緣內的肝總管、十二指腸上后段膽總管卻缺乏實質器官固定，這可能是轉角形態改變的解剖基礎。

本研究中膽總管無擴張、輕度、中度、重度擴張患者間轉角有隨著膽總管擴張加重而減小的趨勢（相關性系數rs＝－0.136，P＜0.05），以膽總管重度擴張減小明顯，重度擴張患者轉角小于膽總管無擴張、輕度擴張、中度擴張患者轉角，膽總管重度擴張患者平均轉角較無擴張患者轉角減小16.72°。分析其原因可能是因為膽總管十二指腸上后段位于肝固有動脈、門靜脈主干的右側或右前方，在膽總管擴張時，膽總管左側肝固有動脈、門靜脈主干在一定程度上限制了擴張的膽總管向左側擴張，而膽總管向右側擴張卻不受限制，導致了膽總管十二指腸上后段中心向右移位，因此在膽管擴張時轉角變??；也可能是因為較小的轉角加重了轉角以上的膽總管擴張。

本研究測得膽總管無擴張患者轉角大小為（121.40±17.76）°，小于Park等［5］通過CT曲面重建測得轉角（132.56±13.47）°，這可能是MRCP胰膽管成像與CT曲面重組對膽總管整體顯示存在差異所致。同時Park等［5］認為轉角與年齡、性別無相關性。方學文等［8］研究了20例健康志愿者，分別在肝左管、肝右管的匯合點和膽總管十二指腸乳頭部沿膽總管作切線，發現兩切線的夾角在半個小時內存在著變化，平均最大變化角度為（9.3±3.8）°；并認為這種輕度的角度改變是胰膽管十二指腸連接部正常柔韌度的表現，當腫瘤侵犯胰膽管下端平滑肌，影響胰膽管十二指腸連接部柔韌度時，這種活動度會降低甚至消失。

圖1 膽總管無擴張患者。a）轉角測量示意圖（紅色直線分別與膽總管胰腺段和十二指腸上后段中心平行）；b）冠狀面T2WI。

圖2 膽總管輕度擴張患者。a）轉角測量示意圖，轉角附近膽總管管徑為8.29mm；b）冠狀面T2WI；c）冠狀面增強掃描示胰頭（短黑箭）清晰可辨，膽總管（長黑箭）胰腺上段與胰腺段走行方向不同，門靜脈（白箭）位于膽總管胰腺上段左側。

圖3 膽總管中度擴張患者。a）轉角測量示意圖，轉角附近膽總管管徑為12.59mm；b）冠狀面T2WI示膽總管內多發結石（箭）。

圖4 膽總管重度擴張患者。a）轉角測量示意圖，轉角附近膽總管管徑為23.65mm；b）冠狀面T2WI示膽總管內多發結石（箭）。

MRCP是根據靜態膽汁和流動緩慢的膽汁具有很長的T2弛豫時間特點，利用長的重復時間和回波時間，把一般組織結構信號壓低作為黑色背景信號，將T2長的膽汁、胰液顯影。與經內鏡逆行胰膽管造影術相比，MRCP具有無創、簡便、安全、快速成像等優點［2］。MRCP結合常規MRI序列對良、惡性疾病所致肝外管梗阻的定性診斷及定位診斷均具有很高的價值I［9－10］。采用單次激發快速自旋回波厚層技術的2D－MRCP，掃描時間短，受呼吸和胃腸蠕動干擾小，并具有空間分辨力高、信噪比高的優點。但2D－MRCP只能在有限角度反應轉角的大小，因此通過2D－MRCP測得的轉角可能與真實情況存在差異。

關于轉角的臨床運用，Keizman等［3－4］認為較小的轉角、重度擴張的膽總管是促進經內窺鏡乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）后患者膽總管結石復發的獨立危險因素，Kim等［6］認為較小的轉角能增加EST取石術的困難。另外在超聲檢查肝外膽管時，通常需要先在肋下縱斜切面顯示肝總管，顯示肝總管后需要將探討順時針旋轉一定角度以顯示膽總管，了解這一轉角的大小有助于操作者快速顯示擴張的肝外膽管。本研究中測量的膽總管無擴張、不同程度擴張情況下的平均轉角豐富了膽總管解剖形態學信息，可為臨床提供一定參考。

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