閉孔神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)激素性股骨頭缺血性壞死局部組織血液流變學(xué)的干預(yù)作用

曾文容　唐毓金　黃可　謝克恭

【摘要】目的探討閉孔神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)激素性股骨頭壞死（SANFH）的局部組織血液流變學(xué)功能改變的影響，以尋求早期股骨頭缺血性壞死新的防治方法。方法選用健康成年中國(guó)白兔40只，隨機(jī)分為對(duì)照組（9只）、激素組（15只）和治療組（16只）三組。利用每周皮下注射醋酸潑尼松龍的方法成功制備兔早期激素性股骨頭壞死的動(dòng)物模型，4周后治療組行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)，分別選取實(shí)驗(yàn)前、激素注射后4周（術(shù)前）、激素注射后8周三個(gè)時(shí)間點(diǎn)行股骨頭局部組織血液流變學(xué)檢測(cè)，并處死進(jìn)行股骨頭大體觀察、HE染色、透射電鏡觀察。結(jié)果大體觀察、HE染色和透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死動(dòng)物模型建立成功，且8周后治療組與激素組相比股骨頭壞死表現(xiàn)明顯減輕，兩組間及治療組治療前后血液流變學(xué)改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或001）。結(jié)論閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可以降低激素性股骨頭壞死股骨頭局部組織血黏度，有效延緩或降低股骨頭壞死的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】激素；股骨頭壞死；閉孔神經(jīng)；血液流變學(xué)

中圖分類號(hào)：R681.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.01.002

大劑量應(yīng)用或長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用激素，可造成股骨頭活性成分（骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞）壞死及骨小梁裂解，引起股骨頭缺血性壞死[1～4]。激素性股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前學(xué)術(shù)界對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究包括凝血功能障礙、血管內(nèi)凝血、免疫復(fù)合物沉積引起動(dòng)脈血管炎、脂質(zhì)代謝紊亂、骨內(nèi)壓增高、骨細(xì)胞凋亡以及基因表達(dá)改變等為主，但說法不一，尚無定論。臨床上采用內(nèi)收肌切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合股骨頭鉆孔減壓術(shù)治療股骨頭缺血性壞死有一定的療效[5]，而單純采用閉孔神經(jīng)切斷術(shù)治療早期激素性股骨頭壞死（SANFH）的干預(yù)作用目前未見報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)對(duì)注射激素后的實(shí)驗(yàn)家兔行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)，研究其對(duì)股骨頭局部組織血液流變學(xué)功能改變的影響，以尋求早期治療股骨頭缺血性壞死新的防治方法。1材料與方法1.1材料（1）實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：選取實(shí)驗(yàn)家兔40只（右江民族醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供），雌雄不拘， 各組動(dòng)物均在同一條件下單籠飼養(yǎng)，進(jìn)食普通飼料，自然光照。動(dòng)物適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后，隨機(jī)分為對(duì)照組（9只）、激素組（15只）、治療組（16只）。（2）儀器與試劑：K80血液流變學(xué)儀和紅細(xì)胞變形與聚集儀。

1.2實(shí)驗(yàn)方法（1）實(shí)驗(yàn)前各組抽取靜脈血行血液流變學(xué)檢查，用3%戊巴比妥鈉（25 mg/kg）行靜脈麻醉，由于兔子存在第三轉(zhuǎn)子這個(gè)特殊的解剖標(biāo)志，以股骨頭第三轉(zhuǎn)子上方做縱行小切口（2 mm長(zhǎng)），對(duì)家兔旋股動(dòng)脈頭頸處進(jìn)行穿刺，行股骨頭局部組織骨髓血液流變學(xué)檢查。（2）注射激素或生理鹽水：激素組及治療組用每周皮下注射醋酸潑尼松龍8 mg/kg的方法復(fù)制家兔股骨頭壞死模型，注射激素期間予肌注青霉素抗感染。正常對(duì)照組每周皮下注射生理鹽水0.32 ml/kg，常規(guī)飼養(yǎng)。激素組和治療組在造模全過程分別死亡2只和4只，死因?yàn)榉尾扛腥尽⒓毙愿篂a和傷口感染。（3）股骨頭局部組織抽血：注射激素4周后，同樣隨機(jī)對(duì)家兔旋股動(dòng)脈頭頸處進(jìn)行穿刺，抽取3～5 ml血液置于試管內(nèi)，經(jīng)網(wǎng)孔直徑為0.216 mm的輸血濾過器濾過后，注入含1500 u肝素溶液0.2 ml抗凝試劑的試管內(nèi)，4小時(shí)內(nèi)用K80全身動(dòng)力血液流變學(xué)儀檢測(cè)血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。（4）將治療組兔子未行頭頸局部血液穿刺的一側(cè)備皮消毒下腹部，恥骨聯(lián)合旁切開下腹，從后腹膜進(jìn)入，找到閉孔神經(jīng)后，切斷閉孔神經(jīng)干，縫合局部小切口。（5）注射激素8周后，激素組行另一側(cè)閉孔神經(jīng)干切斷，治療組行閉孔神經(jīng)干切斷一側(cè)，再抽取股骨頭頸局部組織血液行血液流變學(xué)檢查（考慮到有創(chuàng)地抽取股骨頭頸局部血液，可能會(huì)引起股骨頭局部血運(yùn)障礙，時(shí)隔4周造成股骨頭缺血性壞死），并每組隨機(jī)選取3只家兔行骨內(nèi)壓測(cè)定。（6）各組分別于醋酸潑尼松龍注射后4周、8周隨機(jī)抽取3只家兔，采用空氣栓塞法處死，選擇抽血一側(cè)股骨頭分別行組織病理學(xué)觀察和透射電鏡觀察。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果用（±s）表示，單組樣本前后比較采用方差分析，各組之間效應(yīng)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1血液流變學(xué)參數(shù)的階段性變化實(shí)驗(yàn)期間（4周、8周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)）激素組血漿黏度值、全血低切還原黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血小板黏附率明顯增高；治療組血漿黏度值、全血低切還原黏度、血小板黏附率較術(shù)前（4周時(shí)）明顯降低，紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯增高（P<005或<0.01）。見表1。

2.2病理學(xué)形態(tài)變化（1）肉眼觀察：三組股骨頭外觀無明顯區(qū)別，外形光滑完整，關(guān)節(jié)面正常無塌陷，對(duì)照組關(guān)節(jié)面呈白色，質(zhì)硬；激素組和治療組關(guān)節(jié)面顏色暗紅或灰暗，股骨頭頸松脆易折斷取出。（2）光鏡觀察：隨機(jī)任選3個(gè)高倍視野，每個(gè)視野計(jì)數(shù)50個(gè)空骨陷窩，即空缺的空骨陷窩個(gè)數(shù)，求出空缺的骨陷窩占正常陷窩的百分?jǐn)?shù)，即平均骨陷窩的空虛率（空骨陷窩率）。病理切片行普通HE染色后，在光鏡下（同等放大200倍），正常對(duì)照組切片大體觀可見骨膜完整，光鏡下骨小梁完整，排列規(guī)則，骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及骨髓造血細(xì)胞豐富，清晰可見，脂肪細(xì)胞相對(duì)較少，形態(tài)正常（圖1A）。注射激素4周時(shí)，激素組同治療組切片大體觀可見邊界軟骨下該瘀血暗紅及條帶狀骨硬化帶，骨小梁變稀疏、細(xì)長(zhǎng)呈不連續(xù)，髓腔內(nèi)造血細(xì)胞減少和肥大脂肪細(xì)胞增多，可見凝固性壞死，空骨陷窩增多（圖1B）。8周時(shí)，激素組：股骨頭軟骨下區(qū)可見大量結(jié)構(gòu)紊亂骨小梁，骨小梁表面可見較多的核固縮成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，骨硬化區(qū)出現(xiàn)骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞數(shù)目明顯減少，空骨陷窩數(shù)明顯增多，髓內(nèi)大量脂肪細(xì)胞填充，部分融合成泡狀（圖1C）；治療組：骨小梁彌漫性空骨陷窩，骨細(xì)胞細(xì)胞核固縮，并周圍骨髓細(xì)胞壞死，骨小梁變稀疏、斷裂，空骨陷窩較4周前略增多，可見少量核固縮（圖1D）。各組不同時(shí)間點(diǎn)股骨頭空骨陷窩率見表2。

表1實(shí)驗(yàn)前后各組血液流變學(xué)參數(shù)比較（±s）endprint

圖1各組光鏡下骨細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變（HE：×200）。A：正常對(duì)照組；

B：激素組4周時(shí)；C：激素組8周時(shí)；D：治療組8周時(shí)。

2.3透射電鏡下表現(xiàn)取實(shí)驗(yàn)家兔軟骨下1 mm3行電鏡切片，在透射電鏡下（同等放大2000倍），對(duì)照組骨細(xì)胞無明顯變化，骨細(xì)胞占據(jù)整個(gè)骨陷窩，胞內(nèi)細(xì)胞器豐富、形態(tài)正常，可見骨細(xì)胞突起（圖2A）。4周時(shí)，激素組及治療組骨細(xì)胞可見核固縮，偶見核碎裂，染色質(zhì)部分溶解，胞質(zhì)中脂質(zhì)沉積，細(xì)胞器減少，可見凋亡細(xì)胞形成（圖2B）。8周時(shí)，激素組正常骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞數(shù)目明顯減少，細(xì)胞核固縮、碎裂，部分細(xì)胞核溶解消失，細(xì)胞突起消失 （圖2C）；治療組骨細(xì)胞核固縮，未見明顯染色質(zhì)溶解，胞質(zhì)中出現(xiàn)脂滴，可見空骨陷窩（圖2D）。

圖2透射電鏡下各組骨細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變（透射電鏡：×2000）。A：正

常對(duì)照組；B：激素組4周時(shí)；C：激素組8周時(shí)；D：治療組8周時(shí)。

3討論大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起血液流變學(xué)改變，血黏度增加。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)家兔局部組織血液流變血漿黏度值、全血低切還原黏度、血小板黏附率較注射激素后升高。病理學(xué)檢查見骨細(xì)胞核固縮，偶見核碎裂，染色質(zhì)部分溶解，胞質(zhì)中脂質(zhì)沉積，細(xì)胞器減少，可見凋亡細(xì)胞形成。微觀察顯示正常骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞數(shù)目明顯減少，細(xì)胞核固縮、碎裂，部分細(xì)胞核溶解消失，細(xì)胞突起消失。而正常對(duì)照組無上述改變。可見長(zhǎng)期應(yīng)用激素可導(dǎo)致局部血液黏度過高，引起成骨抑制。其機(jī)理如下：一是通過正反饋，由于紅細(xì)胞、血小板聚集，血液瘀滯，以及渦流形成，低氧微栓塞，骨組織灌注不良或壞死，血黏度進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)；二是血液高黏滯綜合征造成骨毛細(xì)血管迅速閉塞，局部缺血、缺氧導(dǎo)致局部酸中毒，紅細(xì)胞黏附，攜氧能力下降，加重缺氧及骨壞死的發(fā)生[6]。

對(duì)長(zhǎng)期使用激素的家兔行閉孔神經(jīng)切斷術(shù)后，其血液流變學(xué)指標(biāo)較術(shù)前明顯減低，紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯增高，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，其仍有少量骨細(xì)胞核出現(xiàn)核固縮及脂滴，但無明顯核溶解。神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)對(duì)股骨頭血供起重要作用。閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可使股骨頭壞死致疼痛感覺傳導(dǎo)障礙，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，而局部的反饋?zhàn)饔孟Вt細(xì)胞、血小板聚集過程延緩。有研究表明[7]，股動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)切斷后，全血黏度值及血漿黏度值均出現(xiàn)下降，血液出現(xiàn)稀釋傾向。而血管外膜交感神經(jīng)切除早已在腦缺血治療方面取得很好應(yīng)用[8，9]。局部血管的神經(jīng)支配為交感縮血管神經(jīng)纖維，大多數(shù)血管接受交感縮血管纖維的單一支配，動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)切除后，血管擴(kuò)張及血流量增加，微循環(huán)缺血狀態(tài)改善。離斷閉孔神經(jīng)后，可使股骨頭頸部血管的髖關(guān)節(jié)支失去交感縮血管作用，降低血管內(nèi)壓力，增加血供，骨內(nèi)壓下降；另外，閉孔神經(jīng)切斷后，導(dǎo)致內(nèi)收肌神經(jīng)源性肌萎縮，股骨頭生物力學(xué)及著力點(diǎn)改變，可達(dá)到延緩股骨頭壞死的作用。

激素性股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，可能為多因素共同作用所致。本實(shí)驗(yàn)通過閉孔神經(jīng)切斷術(shù)來觀察長(zhǎng)期應(yīng)用激素家兔股骨頭局部組織血液流變學(xué)情況，短期內(nèi)可顯著降低血黏度及血小板黏附率，但是其對(duì)于早期股骨頭壞死能否有作用，需進(jìn)一步觀察研究。參考文獻(xiàn)[1] 魏振樸，王萬明.激素性股骨頭壞死早期干預(yù)研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（24）：37373739.

[2] Drescher W，Schlieper G，F(xiàn)loege J，et al.Steroidrelated osteonecrosisan update[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2011，26（9）：27282731.

[3] Hwang Y，Park J，Choi SH，et al.Traumatic and Nontraumatic Osteonecrosis in the Femoral Head of a Rabbit Model[J].Laboratory animal research，2011，27（2）：127131.

[4] Kerachian MA，Harvey EJ，Cournoyer D，et al.A rat model of early stage osteonecrosis induced by glucocorticoids[J].J Orthop Surg Res，2011（6）：62.

[5] 袁汝均，郝永康.內(nèi)收肌切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)切斷術(shù)及股骨頭鉆孔減壓術(shù)治療股骨頭缺血性壞死[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（7）：841842.

[6] 范家駿.血液流變學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].西安： 陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1995：265.

[7] 吳珊鵬，林欣.動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫切除術(shù)后肢體骨內(nèi)壓、血液流變學(xué)、神經(jīng)肽改變的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（36）：2122.

[8] 趙繼宗.腦血管病外科治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分析，2000，8（6）：323328.

[9] 田洪孝，劉麗華，張繼香，等.頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫切除術(shù)治療腦癱[J]. 中國(guó)局解手術(shù)學(xué)雜志，1999，8（1）：1415.

（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-02-02）

（編輯：潘明志）endprint