非糜爛性反流病食管下段鱗狀上皮細胞間隙增寬的研究進展

劉榮泉 朱海杭

非糜爛性反流病（NERD）是指具有反流癥狀，而內鏡下沒有食管黏膜異常表現的一種常見的慢性疾病，臨床上常表現為上腹部灼痛、反酸、胸骨后灼燒感等，為胃食管反流病（GERD）的一種常見類型。美國一項通過互聯網調查的流行病學研究顯示，成年人GERD的發病率可達26%［1］，而NERD約占GERD的70%［2］。國內目前還沒有完整的流行病學資料，近年來研究報道的發病率為2.3%～16.98%［3］。NERD可引起反流和胸痛，使生活質量下降，且較難與功能性胸痛相鑒別。食管鱗狀上皮細胞間隙增寬（DIS）是反流病發生的早期形態學表現，且與正常人相比較，NERD患者的細胞間隙可擴大2～3倍，差異具有統計學意義［4］，為鑒別功能性胸痛提供了可靠途徑［5］。隨著國內外NERD發病率的升高，相關的研究也越來越多，但其發病機制以及癥狀產生的機制尚不明確，本文就國內外NERD的臨床癥狀與食管鱗狀上皮細胞間隙的相關研究作一簡要綜述。

1 非糜爛性反流病DIS研究回顧

自1996年Tobey等［6］研究發現反流性食管炎患者食管上皮DIS后，食管復層鱗狀上皮的細胞間隙成為了現階段NERD的研究熱點，研究認為DIS可能是NERD敏感的形態學指標。然而，DIS診斷NERD的cut－off值存在較大差異，Tobey等［6］研究DIS的最大值得出cut－off值為＞2.4μm，Calabrese等［7］通過光鏡下平均細胞間隙（L MIS）確定黏膜損傷產生DIS的cut－off值分別為0.74μm（光鏡下平均最小細胞間隙，L MINMIS）和0.79μm（光鏡下平均最大細胞間隙，L MAXMIS）。然而，能造成食管損傷的因素均可導致DIS，如果只考慮DIS，對于NERD的診斷會有較大的假陽性率，若是結合患者反酸、燒心等反流癥狀，則DIS對于NERD的診斷價值將大大提高。有研究表明光鏡下測量DIS的cut－off值為0.85μm，綜合臨床癥狀、內鏡和24 h p H監測作為診斷的金標準，其診斷的敏感性為95.5%，特異性為100%［8］。

2 非糜爛性反流病DIS的形成機制

2.1 反流物對食管的損傷

食管上皮主要為鱗狀上皮細胞，缺乏分泌能力，若使其缺乏對抗酸的能力，則食管黏膜更易被胃十二指腸反流液中的胃酸、胃蛋白酶及膽汁所侵犯，進而導致DIS。Zhong等［9］通過24 h食管多通道腔內阻抗p H技術研究發現，NERD患者存在酸反流、弱酸反流及混合反流等癥狀，表明食管反酸可降低齒狀線的阻抗，且DIS與齒狀線阻抗呈負相關。

然而有研究表明，單純胃酸不易引起明顯的食管黏膜形態學改變，只有在胃酸濃度較大時可導致DIS［10］，在合并膽汁反流的GERD患者中即使酸反流很少，也會存在DIS［11］，表明膽汁酸對食管黏膜有很強的侵襲力。這可能因為膽汁酸中膽鹽為陰離子去垢劑，可使食管上皮連接蛋白浸出，反流物中的胃蛋白酶、胰蛋白酶易與其接觸，從而破壞連接蛋白結構，導致DIS。

2.2 食管黏膜防御屏障相關蛋白的表達異常

食管黏膜防御主要為上皮屏障，結構上主要由細胞膜、橋粒蛋白（DP）和緊密連接蛋白組成，緊密連接蛋白由跨膜蛋白（occl udin、claudin）、胞質附著蛋白（ZO）、細胞骨架蛋白相連組成。DIS的產生可能與食管黏膜防御屏障相關蛋白表達異常有關。有研究發現，NERD 患者claudin－1、claudin－2蛋白和 DP 表 達 異 常［4，12］，而 occl udin 蛋 白 和 ZO－1、ZO－2的表達水平差異沒有統計學意義。以上表明部分緊密連接蛋白表達異常參與了DIS的形成。

E－鈣黏蛋白（E－cadherin）是鈣依賴性黏附蛋白家族中的重要成員，其基因位于第16號染色體長臂，為跨膜黏蛋白，羧基（C）末端駐留在細胞質中，而其氨基（N）末端位于細胞間隙，在Ca2＋的參與下通過胞漿連環素與細胞骨架蛋白相連，介導細胞間及細胞與細胞外基質的黏附作用［13］。Jovov等［14］研究發現，GERD患者食管黏膜上皮的E－cadherin蛋白斷裂，缺乏E－cadherin蛋白的大鼠模型中食管黏膜存在DIS，說明斷裂的E－cadherin蛋白降低或失去了連接細胞的功能，從而導致DIS。

2.3 DIS與胃食管黏膜內源性保護因素的關系

胃食管黏膜內源性保護因素有一氧化氮（NO）、血管活性腸肽（VIP）、表皮生長因子受體（EGFR）和前列腺素等。食管下端括約肌組織內NO及VIP對維持正常的食管括約肌壓力起著重要作用。對GERD患者的研究發現，食管下端括約肌組織中NO及VIP含量增加，且與壓力呈負相關［15］。但目前對于它們與DIS關系的研究較少。

EGFR是原癌基因c－erb B1的主要表達產物之一，屬于受體酪氨酸蛋白激酶家族［16］。當EGFR與EGF結合后，通過有絲分裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑及磷脂酰肌醇－3－激酶（PI3 K）途徑將信號轉導至細胞核內，激活細胞核內轉導因子，促進細胞外基質的合成，使受損組織修復［17］。Solis等［18］研究發現，EGFR 磷酸化可影響E－cadherin蛋白調節細胞間連接及運動功能，且EGFR與E－cadherin蛋白的表達呈負相關［19］，即 EGFR蛋白的高表達能夠抑制E－cadherin蛋白的表達，影響E－cadherin的功能，使得細胞間的黏附作用減弱或消失，導致DIS形成。

3 DIS與NERD患者臨床表現的相關性

NERD患者的癥狀較復雜，以反酸、燒心、胸痛為主要癥狀。Savarino等［20］對77例被診斷為GERD的患者進行研究發現，DIS與NERD癥狀的發生相關，燒心和胸痛患者的DIS變化更為明顯。Xue等［21］研究發現，GERD患者經埃索美拉唑治療4周后，臨床癥狀改善明顯，DIS亦有較大改善。這表明了DIS與NERD患者癥狀存在相關性，提示DIS可作為臨床療效的客觀指標之一。

然而，NERD患者癥狀與DIS的關系尚存在爭議。有觀點認為DIS會引起細胞鈉泵功能障礙，導致通透性降低，水鈉潴留［22］。細胞膜通透性下降導致組織內H＋等化學物質內流，從而刺激位于細胞間隙的食管神經末梢，并上傳中樞神經系統，產生燒心、胸痛等癥狀。另一觀點認為由于食管上皮前屏障的破壞，DIS后神經末梢暴露，對各種刺激的反應敏感化，甚至使分布于黏膜上層內的神經突起產生興奮，從而導致軸突末梢釋放神經遞質，直接作用于黏膜下血管及腸神經元，引起神經源性炎性反應，導致食管感覺異常［23］。

4 小結

綜上所述，結合患者的臨床癥狀，DIS作為診斷NERD的敏感指標有較高的敏感性和特異性，亦可作為臨床療效的客觀指標之一。然而NERD患者DIS的形成機制較為復雜，影響因素眾多，其發生與酸、膽汁等反流物相關，且與細胞連接蛋白表達異常、內源性保護因子等相關。DIS與NERD患者癥狀之間的聯系還存在爭議，其是否能作為評價NERD病情程度、病情變化的指標尚需進一步深入研究。

1 Szczesniak MM，Fuenteal ba SE，Cook IJ.Acid sensitization of esophageal mucosal afferents：i mplication for sy mpto m perception in patients acr oss t he gastroesophageal reflux disease spectr u m.Clin J Pain，2013，29：70－77.

2 Ajani JA，Bart hel JS，Bentrem DJ，et al.Esophageal and esophagogastric junction cancers.J Natl Co mpr Canc Net w，2011，9：830－887.

3 瞿國強.胃食管反流病的流行病學研究現狀.中國臨床保健雜志，2011，14：660－663.

4 Monke muller K，Wex T，Kuester D，et al.Role of tight junction pr oteins in gastroesophageal reflux disease.BMC Gastroenterol，2012，12：128.

5 Kandulski A，Kuester D，Caro C，et al.Differentiation of gastroesophageal refl ux disease （GERD）and f unctional heartburn（FH）by histopathological changes in patients with refract or y heart bur n.Gastroenter ology，2012，142（Suppl 1）：S167.

6 Tobey NA，Carson JL，Alkiek RA，et al.Dilated intercellular spaces：a mor phological feature of acid reflux－da maged hu man esophageal epit heliu m. Gastr oenter ology， 1996， 111：1200－1205.

7 Calabrese C，Bortolotti M，Fabbri A，et al.Reversibility of GERD ultrastructural alterations and relief of sy mptoms after o meprazole treat ment. Am J Gastroenter ol，2005，100：537－542.

8 Cui RL，Zhou LY，Lin SR，et al.A study on t he light microscopic measurement of intercellular space of squamous epit heliu m in lo wer－esophagus to diagnose gastr oesophageal refl ux disease.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2009，48：208－212.

9 Zhong C，Duan L，Wang K，et al.Esophageal intralu minal baseline i mpedance is associated wit h severity of acid refl ux and epit helial str uct ural abnor malities in patients wit h gastr oesophageal refl ux disease.J Gastroenter ol，2013，48：601－610.

10 Savarino E，Zentilin P，Mastracci L，et al.Micr oscopic esophagitis distinguishes patients wit h non－er osive reflux disease from those with f unctional heartburn.J Gastroenterol，2013，48：473－482.

11 van Malenstein H，Farre R，Sifri m D.Esophageal dilated intercellular spaces（DIS）and nonerosive refl ux disease.Am J Gastroenterol，2008，103：1021－1028.

12 Wex T，M?nkemüller K，Stahr A，et al.Gastr o－oesophageal reflux disease is associated with up－regulation of desmosomal components in oesophageal mucosa.Histopathology，2012，60：405－415.

13 Bougen N M，A mir y N，Yuan Y，et al.Tr ef oil fact or 1 suppression of E－CADHERIN enhances prostate carcinoma cell invasiveness and metastasis.Cancer Lett，2013，332：19－29.

14 Jovov B，Que J，Tobey NA，et al.Role of E－cadherin in t he pat hogenesis of gastroesophageal refl ux disease.Am J Gastroenter ol，2011，106：1039－1047.

15 王薇，付亮，高欣，等.膽汁反流與食管下端括約肌組織中一氧化氮及血管活性腸肽的關系.中國綜合臨床，2005，21：134－136.

16 Pretto G，Gurski RR，Binato M，et al.Increase of epider mal growth factor receptor expression in progression of GERD，Barrett，and adenocarcino ma of esophagus.Dig Dis Sci，2013，58：115－122.

17 Yue Y，Yang Y，Shi L，et al.Upregulated expression levels of ADAM10 and EGFR and downregulated expression levels of E－cadherin in hepatocell ular carcino mas.Exp Ther Med，2013，6：1380－1384.

18 Solis GP，Schrock Y，Hülsbusch N，et al.Reggies／flotillins regulate E－cadherin－mediated cell contact f or mation by affecting EGFR trafficking.Mol Biol Cell，2012，23：1812－1825.

19 Fu JH，Yang DK，Huang YC，et al.Expressions of epithelial growt h factor receptor and E－cadherin in esophageal carcino ma and t heir correlation.Ai Zheng，2005，24：241－245.

20 Savarino E，Zentilin P，Mastracci L，et al.Micr oscopic esophagitis distinguishes patients with non－erosive reflux disease fr o m t hose wit h f unctional heartbur n.J Gastr oenterol，2013，48：473－482.

21 Xue Y，Zhou L Y，Lin SR.Dilated intercellular spaces in gastroesophageal refl ux disease patients and the changes of intercellular spaces after o meprazole treat ment.Chin Med J（Engl），2008，121：1297－1301.

22 T obey N A，H osseini SS，A r gote CM，et al.Dil ated intercellular spaces and shunt per meability in nonerosive acidda maged esophageal epit heliu m.Am J Gastroenter ol，2004，99：13－22.

23 Tadiparthi RA，Bansal A，Wani S，et al.Dilated intercellular spaces and ly mphocytes on biopsy relate to sy mptoms in erosive GERD but not NERD.Ali ment Phar macol Ther，2011，33：1202－1208.