發熱患者使用阿奇霉素致藥物性肝損傷及血白細胞降低1例

·病例報道·

發熱患者使用阿奇霉素致藥物性肝損傷及血白細胞降低1例

劉歡 顧生旺 張金榮

患者，女，61歲，因受涼后出現持續低熱10d，體溫在38℃左右波動，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣喘，當時在楚州醫院查血常規正常，予熱毒寧、維生素C、地塞米松輸液4天，因發熱一直無好轉遂于2014年11月4日來我院門診，查肝功能TBil14μmol/L，Alb40.9g/L，AL475U/L，AST258.3U/L，GGT256U/L，ALP262.6U/L；腎功能正常，血糖6.42mmol/L，甲功三項、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗均正常；血沉18mm/h，門診以“肝炎”收入科，患者平素體健，其母親、哥哥、姐姐均患有肝硬化腹水史；查體：神清，鞏膜無黃染，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝區輕叩痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

入科后化驗血常規基本正常，血型“O”型；尿常規、糞常規正常；乙肝表面抗體陽性；甲肝、戊肝、丙型肝炎抗體均陰性；CEA、AFP、CA199、鐵蛋白均正常；HBVDNA陰性；胸片：支氣管炎；腹部彩超無明顯異常；心電圖：竇性心律、T波改變；上消化道造影：胃竇炎；給予還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、甘草酸二胺腸溶膠囊、水飛薊賓膠囊，泮托拉唑，利巴韋林，前列地爾，果糖、門冬氨酸鉀鎂營養支持及對癥治療，患者發熱好轉，11月13日復查肝功能示ALT47.6U/L，GGT93.6U/L，余正常；血沉42mm/h；肺炎支原體IgM抗體弱陽性，肺炎支原體IgG抗體陰性；巨細胞病毒抗體IgM抗體陰性，IgG抗體陽性；考慮肺炎支原體感染，因紅霉素肝臟損傷，遂給予阿奇霉素0.5g，1/日抗感染，輸液2天患者發熱，體溫在38.2℃左右波動，遂停阿奇霉素輸液，11月18日再次復查血常規WBC2.82×109/L，PLT91×109/L；肺炎支原體IgM抗體弱陽性，肺炎支原體IgG抗體陰性；肝功能示TBil22.5μmol/L，Alb36.1g/L，ALT417.9U/L，AST456U/L，GGT304.6U/L，ALP295U/L；腎功能、血糖、電解質正常；血沉35mm/h；降鈣素原0.17ng/mL；給予重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞，并與患者溝通骨髓穿刺明確或排除血液疾病，后因患者家里收稻，無人陪護，女兒在外地，遂轉至無錫進一步治療。

討論患者因長期低熱伴肝功能明顯異常入科，根據化驗結果排除甲肝、乙肝、丙型肝炎、戊肝等病毒性肝炎，經藥物保肝降酶治療后肝功能好轉，體溫恢復正常，后因支原體IgM抗體弱陽性，考慮肺炎支原體感染，使用阿奇霉素后肝功能再次異常并且血常規白細胞、血小板減低，考慮阿奇霉素藥物所致不良反應。阿奇霉素為大環內酯類藥物，組織濃度高，半衰期長，不良反應多為胃腸道反應和頭痛、頭暈及輕度轉氨酶升高等，但均比紅霉素不良反應發生率低［1］。患者因肺炎支原體感染，已考慮到紅霉素對肝臟損害大，而使用阿奇霉素，但也引起患者肝臟損害，所以我們在臨床用藥前與患者進行充分溝通，避免醫療糾紛；阿奇霉素的不良反應涉及面廣，不僅累及心、肝、腎等主要臟器，還有造血系統、神經系統、肌肉骨骼等，臨床使用該藥時，要加強藥物不良反應的監測，從而保證臨床用藥安全、有效，避免不良反應發生［2］。患者復查血常規白細胞、血小板降低，結合患者長期發熱病史不排除血液類相關疾病，可予骨髓穿刺進一步明確或排除診斷，避免漏診、誤診。

1 楊莉萍，曹生喜，曹剛，等.20例阿奇霉素的不良反應.內蒙古中醫藥，2012，24：36.

2 馮睿華，張春紅，侯歡歡，等.175例靜脈輸注阿奇霉素的不良反應分析.海峽藥學，2009，4：174-175.

（本文編輯：茹素娟）

患者，女，47歲，已婚，農民。因“間斷肝區不適10年”于2014年11月23日16：30診斷“乙型肝炎，肝硬化失代償，重度脾功能亢進”入院。2004年2月18日發現肝硬化，2007年7月16日血球分析示：Hb112g/L、RBC3.3×1012/L、WBC2.2×109/L、PLT22×109/L。肝功能ALT60U/L，AST72U/L，TBil57μmol/L；白蛋白37g/L，BG4.9mmol/L，腎功能正常；腹部B超：肝硬化伴腹水，再次住院；2009年7月17日查HBVDNA1.32×106IU/mL，阿德福韋酯10mg/d抗病毒至今，HBVDNA均正常，2012年7月7日肝功TBil47μmol/L，Alb31.1g/L，ALT50U/L，AST49U/L，B超：肝硬化，脾大，門靜脈18mm，少量腹水，口服普萘洛爾10mg，3/d，降門脈壓；呋塞米40mg、安體舒通60mg/d，利尿；患者父親、2個哥哥均因乙型肝炎去世、兒子乙型肝炎；當時查體：神志清，精神可，重度貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及，心率48次/分，腹平軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝肋下未及，脾肋下4cm，肝區輕叩痛，腎區無叩痛，腸鳴音正常，移動性濁音陽性，下肢無水腫，神經系統未見明顯異常；輔助檢查（2014年8月4日我院）肝功能TBil34.3μmol/L，白蛋白34.3g/L，ALT23.6U/L，AST36.4U/L，BG4.86mmol/L；腹部彩超：肝硬化腹水（液性暗區29mm）、反應性膽囊炎、門靜脈16mm、脾肋間厚70mm、長徑160mm；入科后查血常規：WBC1.06×109/L，N55.80％，RBC2.92×1012/L，Hb66g/L，PLT32×109/L；尿血+；糞常規無異常；血糖、腎功能、電解質無明顯異常；肝功能TBil32.7μmol/L，總蛋白53.4g/L，Alb29.7g/L，余正常；HBsAg390.4IU/mL，HBeAg0.3CI，HBcAb2.0CI；HBVDNA陰性；HA126.7ng/mL，PIIIPN-P50.4ng/mL；PT23.6s，血漿D二聚體620.0μg/L；HIV、HCV抗體、RPR均陰性；心電圖：竇性心動過緩，心率48次/分，經清潔腸道，備皮，碘過敏試驗，維生素K1針30mg/日，靜滴2日，2014年11月25日下午14：30異丙嗪25mg，肌注，術前常規鎮靜后，利多卡因0.1局麻，經股動脈穿刺，DSA下行腹部血管造影后用棉膠海綿行部分脾動脈栓塞術，栓塞50％，術中插管順利，術后砂袋加壓股動脈穿刺點6小時，加用酚磺乙胺、氨甲苯酸注射液預防出血，泮托拉唑護胃抑酸，參麥、果糖營養支持；乳酸左氧氟沙星0.3g，2/日靜滴預防感染，患者術后80分鐘突然煩躁，坐立不安，反應遲鈍，雙眼凝視，呼吸急促，四肢抽搐，查體：體溫36.4℃，脈搏116次/min，呼吸25次/min，血壓90/60mmHg。神志清，應答準確但發音不清，雙瞳孔等大、等圓，對光反射較遲鈍，雙肺呼吸音正常，15：54葡萄糖酸鈣20mL，山莨菪堿20mg靜滴、17∶01再次肌注異丙嗪50mg、11月26日凌晨1∶25第三次異丙唪25mg肌注，3∶08地西泮10mg肌注，8∶09東莨菪堿0.3mg，靜推，1h四肢仍持續抽搐，9∶19神經內科急會診考慮“癔癥”，經氯丙嗪針25mg肌注，抽搐仍頻繁，后經神經內科專家會診，考慮異丙嗪致錐體外系反應。10∶46再次肌注地西泮10mg，11月26日下午起抽搐停止，12月2日血常規WBC8.37×109/L，RBC3.69×1012/L，HGB81g/L，PLT93×109/L；B超：肝硬化腹水（44mm）、反應性膽囊炎、門靜脈增寬、脾肋間厚73mm，長徑196mm；12月5日血常規WBC11.54×109/L，N77.60％，RBC3.39×1012/L，Hb75g/L，PLT214×109/L；肝功能：Alb28.8g/L，TBil29.8μmol/L，ALT10.1U/L，AST22U/L，血鈣2.08mmol/L，腎功能、血糖、降鈣素原、甲功三項、CEA、AFP、鐵蛋白、CA199正常；12月15日出院后隨訪1周，無四肢抽搐。

討論 甲氧氯普胺、鹽酸異丙嗪致藥源性錐體外系反應在臨床上較少見，文獻報道異丙嗪可損害黑質，使通路神經纖維變性，導致紋狀體失去抑制作用，而乙酰膽堿的興奮作用相對增強，膽堿能神經占優勢，由錐體外系控制的肌力和肌緊張度失控，引起一系列與肌力和肌緊張相關的癥狀和體征。錐體外系反應一般在大劑量連續應用時出現，但有時在常規用量時亦可出現，老年人各器官功能逐漸下降，對藥物的清除及排泄減慢，尤其是合并高血壓、糖尿病、胃潰瘍、惡性腫瘤致機體免疫防御功能低下時，異丙嗪應慎用［1］。本患者為治療量異丙嗪引起錐體外氏反應，臨床少見［2］，大多數臨床醫生甚至神經內科低年資醫生都沒有經驗，本例的診治教訓：1.治療量異丙嗪發生錐體外氏反應后，傳染科值班醫生不知道原因，在鈣劑，654-2處理抽搐無效后，繼續用異丙嗪2次合計75mg，導致抽搐不斷且加重，其后雖然用地西泮，東莨菪堿但因異丙嗪累積副作用，難以很快控制四肢抽搐。2.神經內科普通會診考慮癔癥，氯丙嗪治療后抽搐無任何好轉，其實大多數醫生不知道氯丙嗪引起抽搐等類錐體外氏反應比例高達21.1％［3］。3.臨床醫生面臨患者突發四肢抽搐時，應該想到藥物引起的錐體外氏反應，及時首選地西泮肌注或東茛菪堿靜推，必要時請神經內科高年資醫生或專家會診。4部分脾臟動脈栓塞術本身就有發熱腹痛等不良反應，突然發生的藥物不良反應如不能及時正確處理，會讓臨床工作陷于被動，極易引發醫患糾紛；臨床醫生尤其是傳染科醫生應該加強業務學習，尤其是藥品說明書與藥物不良反應的判斷與處理相關知識的學習，一旦發生藥物不良反應，能及時判斷與正確處理，盡快控制癥狀。

參考文獻

1 薛秀燕，楊忠璽，孫顯臣.異丙嗪致老年肺癌患者嚴重錐體外系反應1例.光明中醫，2013，2：365.

2 彭小麗.治療量異丙嗪致錐體外系反應1例.基層醫學論壇，2014，1：22-23

3 吳國君，易正輝，龍彬，等.阿立哌唑、利培酮及氯丙嗪對精神分裂癥療效及認知功能的影響.四川精神衛生，2008，3：146-148.

（收稿日期：2014-12-22）

（本文編輯：茹素娟）

2014-12-18）

223001 江蘇淮安市解放軍第八二醫院

顧生旺，Email：gushow@sina.com

作者單位：22300 江蘇·淮安 解放軍第八二醫院 感染內科

通信作者：顧生旺 張金榮 劉歡 蔣兆榮 陳乃祥 田東