中醫辨證治療崩漏伴骨髓增生異常綜合征醫案1則

徐崇藝　龔茜　郭永紅

中醫辨證治療崩漏伴骨髓增生異常綜合征醫案1則

徐崇藝龔茜郭永紅

【摘要】崩漏是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的疾病，為婦科常見疑難病，臨床治療多遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，在“塞流、澄源、復舊”治崩三法的基礎上，根據出血期和止血后的不同進行辨證論治。骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)以病態造血為特征，其中全血細胞低下患者多伴有頑固性貧血及嚴重凝血障礙，中醫學多將其歸為“虛勞”“血癥”等疾病范疇。本文選取臨床疑難驗案崩漏合并MDS 1則，闡述中醫辨證治療經驗。本病治療時，采取辨病辨證相結合，以補氣養血、補腎扶脾、固沖止血為法，標本同治，同時配合中藥周期療法，以達到血止經調的目的。

【關鍵詞】崩漏；骨髓增生異常綜合征；中醫辨證

作者單位：100053 北京，中國中醫科學院廣安門醫院婦科[徐崇藝(碩士研究生)、郭永紅]；成都市中西醫結合醫院治未病中心(龔茜)

1病例資料

患者，女，28歲。初診：2013年11月1日，主訴：月經紊亂一年余。現病史：2012年9月自然分娩，未哺乳，分娩后第42天轉經后開始月經紊亂，周期15～35天，持續10～20天，經量時多時少，2013年5月于外院就診，西醫診斷為“功能失調性子宮出血”，予婦康片5 mg口服，每天1次。患者間斷服用至今，月經紊亂依舊，病情未見好轉，已于3天前自行停藥，現尋求中醫治療。末次月經2013年10月25日，月經量多(每天換10余片衛生巾)，色淡紅，無血塊，無痛經，至今未凈，否認妊娠可能。現患者陰道仍有少許出血，無異味，面色萎黃，頭暈乏力，腰酸神疲，無腹痛，納差眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細滑。婚育史：已婚，孕1產1，工具避孕。追訴：于北京人民醫院診斷為骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)10年余，患者拒絕口服藥物治療。此次發病后，自2013年7月始，患者接受輸血治療，400 mL全血/月/次，至今共治療4次，共計輸血1600 mL，期間血紅蛋白波動范圍35～60 g/L。今日血常規示：血紅蛋白：56 g/L，紅細胞：1.45×1012/L，白細胞：1.98×109/L，血小板：26×109/L。現代醫學診斷：異常子宮出血；MDS；重度貧血。中醫診斷：崩漏，證屬氣血兩虧，脾腎兩虛。處方：炙黃芪30 g、熟地黃30 g、當歸10 g、白芍15 g、炒白術20 g、阿膠10 g、制何首烏15 g、酒山茱萸15 g、續斷30 g、仙鶴草30 g、煅牡蠣30 g、生綿馬貫眾10 g、墨旱蓮15 g、大棗5 g，7劑，水煎服，1劑/2次/天，200 mL/次。另予復方阿膠漿口服，每次10 mL，每天2次以補血養血。并建議患者若服藥后出血仍未停止或出血增加，即就診北京協和醫院血液病科。

二診：2013年11月8日，月經于2014年11月5日干凈。因患者自覺服藥效果明顯，遂堅持中藥治療。今日查B型超聲示子宮內膜0.7 cm，盆腔積液3.7 cm，余正常。患者服藥后覺精神好轉，頭暈腰酸已除，乏力減輕，無腹痛，納眠可，二便調。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。處方：炙黃芪30 g、熟地黃30 g、當歸10 g、白芍15 g、阿膠10 g、制何首烏15 g、酒山茱萸15 g、續斷30 g、炒白術20 g、雞血藤20 g、枸杞子20 g、鹽補骨脂15 g、桂枝10 g、北敗醬草15 g，14劑，煎服法同上。

三診：2013年11月28日，月經未至，查尿人絨毛膜促性腺激素：陰性。患者面色萎黃，自訴氣短乏力，腰酸神疲，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。處方：改炙黃芪40 g、阿膠15 g，加益母草20 g、醋香附15 g，7劑，煎服法同上。

四診：2013年12月6日，末次月經2013年11月29日，月經量較前減少(換6～7片/天)，持續2天后減少，無血塊，無痛經，5天凈。患者訴此次行經時間基本較為正常，遂治療信心倍增。現患者面色萎黃，訴心悸乏力仍作，腰酸已除，下肢酸軟，二便調。舌淡紅苔薄白，脈弦滑緩。處方：上方去益母草，加菟絲子15 g、巴戟天15 g。30劑，煎服法同上。2013年11月30日已于外院輸全血400 mL，今日血常規示：血紅蛋白：45 g/L，紅細胞：1.1×1012/L，白細胞：1.66×109/L，血小板：20×109/L，遂建議患者堅持服藥期間于外院輸血治療。

五診：2014年1月6日，末次月經2013年12月29日，月經量稍多(每天換6片)，僅持續一天后減少，無血塊，無痛經，5天凈。現患者面色稍有好轉，乏力仍作，余無不適。舌淡紅苔薄白，脈弦滑。12月患者未接受輸血治療，今日血常規示：血紅蛋白：72 g/L，紅細胞：1.96×1012/L，白細胞：2.21×109/L，血小板：29×109/L。囑患者守方繼服1～2月，期間繼續輸血治療，并定期血液病科隨診，復查血常規，忌勞累。

六診：2014年1月30日，來人代訴：末次月經2014年1月25日，月經量適中(每天換4～5片)，色紅，無血塊，無痛經，5天凈。目前無明顯不適，納眠可，二便調。患者已停止輸血治療2個月。予上方繼服，囑患者若有不適隨診。

截止筆者交稿前隨訪此患者，月經周期28～30天，行經5～6天，月經量正常，經期無不適，已停止輸血3月余。患者目前已經開始正常上班。

2分析與討論

2.1背景概括

MDS[1]是起源于造血干細胞的一組高度異質性克隆性疾病，以一系或多系血細胞病態造血及無效造血，高風險向急性白血病轉化為特征。MDS的臨床表現無特異性，主要與減少的細胞系和減少程度有關，但是幾乎所有的MDS患者都會出現倦怠、乏力等貧血為主的癥狀，并常伴出血癥狀，故中醫多將其歸為“虛勞”“血癥”等疾病范疇。

崩漏[2]是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的疾病，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖然不同，但二者常互相轉化，交替出現，且其病因病機基本相同，故概稱崩漏。本病屬婦科常見病，也是疑難急重病證，可發生于從月經初潮后至絕經的任何年齡。

中醫認為崩漏的發病是腎-天癸-沖任-胞宮軸的嚴重失調。其主要病機是沖任受損，經血制約失常，致使子宮藏瀉無度。其常見病因病機包括虛、瘀、熱，具體可為脾虛、腎虛、血瘀、血熱，但由于臟腑相生相克，臟腑、經絡、氣血關系密切，且久崩久漏必可見陰損及陽，故崩漏的病機可謂錯綜復雜，有在臟在經、在氣在血之分，然其病本在腎，病位在沖任胞宮。正如《景岳全書·婦人規》言“先損脾胃，次及沖任”、“窮必及腎”。治療上中醫主張“急則治其標，緩則治其本”的原則，并有方約之在《丹溪心法附余》中提出的治崩三法“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”，后世醫家繼承并發展了三法的內涵，推陳出新，成為治療崩漏的“塞流、澄源、復舊”三法，應用時根據出血期和止血后的不同進行辨證論治。

在MDS的女性患者中，多可伴見月經量多，經期延長，甚至月經紊亂等相關獨立月經病，治療上以對癥治療為主，包括止血和糾正貧血。止血主要根據出血量不同選擇孕激素內膜脫落法、大劑量雌激素內膜修復法、高效合成孕激素內膜萎縮法等不同的口服藥物止血，或輔助靜脈注射立止血、止血敏等止血；糾正貧血則需要根據貧血程度采取輸注全血或濃縮紅細胞等方法治療。但是由于MDS疾病本身存在病態造血的缺陷，其出凝血機制存在障礙，故治療效果不甚滿意。

2.2崩漏與MDS

患者就診時月經的周期、經期、經量均出現嚴重失常，故可診斷為“崩漏”，且追訴有10余年MDS病史，從MDS以病態造血為特征考慮，本患者全血細胞低下，伴有頑固性重度貧血及嚴重凝血障礙，故筆者考慮患者此次發病纏綿難愈與MDS有一定的相關性。查閱文獻發現，李松林[3]回顧分析22例MDS患者的臨床表現，其中13例伴肌膚瘀斑，鼻衄、咳血、月經過多、崩漏者；羅文紀等[4]有臨床報告指出19例MDS患者中牙齦出血、皮膚瘀斑(和)或月經增多者5例，但是國內外尚缺乏崩漏合并MDS的相關報道，所以兩者的內在聯系有待進一步探討。

2.3辨證論治處方分析

《諸病源候論·婦人雜病諸侯》指出月水不斷是由勞傷經脈，沖任之氣虛損，不能制約經血所致。患者初娩后，亡血傷津、沖任受損、元氣虧虛，加之患者病程已有一年之余，日久更虧耗氣血，故治療以補氣養血、補腎扶脾、固沖止血為法，取固沖湯加減。方中炙黃芪、白術、熟地、當歸、白芍、阿膠、大棗健脾益氣，大補虧耗之氣血，并可統血攝血；何首烏、山茱萸、續斷、墨旱蓮滋腎益陰，調補沖任，使腎氣充盛，封藏密固以治其本；其時患者陰道出血已8天仍淋漓未凈，“急則治其標”，故佐“善治崩漏下血”之貫眾、收斂固澀之仙鶴草、煅牡蠣收澀止血以治其標。全方標本同治，脾腎雙補，使氣壯固本以攝血，血生配氣能涵陽，正如《景岳全書·婦人規》所說“故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”。

二診時患者陰道出血已止，故去止血藥味；“緩則治其本”，以調理月經周期為宜，患者漏下日久，加之MDS致其造血功能低下，本為氣血暗耗、沖任虛少之質，適逢其行經后卵泡期血海氣血愈虛，不能濡養沖任、子宮，故守方并加雞血藤、枸杞子、補骨脂滋腎補肝之藥味以促進此期卵泡發育；著名醫家羅元愷認為：“出血期間，可先以補氣健脾為主，而收固氣攝血之效；出血緩止后，則應著重補腎，兼理肝脾之氣，以鞏固療效而調整周期，這才是固本之治”。患者出血日久，結合B型超聲提示，伴輕微盆腔炎癥，故佐入敗醬草以助解毒祛瘀之力。

三診時已處月經期，故佐入少許活血行氣藥益母草、醋香附以因勢利導，引血下行；考慮前方雖已見補氣養血之效，但藥力仍顯不足，故予加大炙黃芪、阿膠用量。四診時患者月經周期35天，經期5天，基本較為正常，但經量仍較多，且時處卵泡期，故繼重用滋補精血藥物，并佐入少許助陽之菟絲子、巴戟天，取“陽中求陰”之意，使陰生陽長，腎氣充盛，精血俱旺則月經自調。至患者五診、六診時，月經周期、經期、經量均已正常，臨床癥狀亦均見好轉，故予原方繼服以鞏固療效。

3結語

縱觀治療全程，由于患者于外院就診時被診為“功能失調性子宮出血”，予口服婦康片間斷治療7月余，因未見明顯效果故停藥后求診于中醫，所以在治療時未使用西藥，而是應用中醫理論遣方用藥，突出了中醫強調辨證論治、重視標本緩急的特點，同時靈活運用現代中醫婦科中藥人工周期療法，以達到止血調經的目的。此外，充分發揮了現代醫學的診斷優勢，在有明確血常規檢驗異常情況下，及時建議患者接受輸血治療，充分展示了臨證施治時中西醫結合，取長補短的重要性。

參考文獻

[1]王吉耀.內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社，2012:784.

[2]張玉珍.中醫婦科學[M].2版.北京:中國中醫藥出版社，2007:106.

[3]李松林.活血化瘀為主治療骨髓增生異常綜合征的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2001.

[4]羅文紀，史軍，桑桂珍，等.19例骨髓增生異常綜合征臨床表現和血液學特征[J].浙江實用醫學，2004，9(1):5-8.

(本文編輯：董歷華)

·臨床經驗·

(收稿日期：2014-03-08)

通訊作者：郭永紅(1969- )，女，博士，博士后，副主任醫師。研究方向：子宮內膜異位癥、不孕癥及婦科腫瘤的中醫治療。E-mail：13811866446@163.com

作者簡介：徐崇藝(1989- )，女，2007級七年制研究生。研究方向：中醫婦科。E-mail：15652609448@163.com

【中圖分類號】R271.12

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.029