尿液檢查方法的應用與比較

祿婷婷 綜述 馬莉 審校

（貴州醫科大學附屬醫院中心實驗室，貴州 貴陽550004）

尿液分析（urinalysis），即采用理學、化學、顯微鏡方法來檢查尿液，由于是每個住院患者必須完成的常規檢驗，故常簡稱為尿常規。隨著科學的發展，新技術、新方法、新儀器（如流式細胞儀、電鏡等）檢查尿液，微生物、免疫、生物化學、分子生物學的檢查項目逐漸增多，分析手段進展很快，因超過常規分析的范疇，故改稱為尿液分析法［1］。

1 干化學尿液分析與顯微鏡檢查

干化學檢查尿白細胞是基于粒細胞胞漿內的酯酶，此法只能測定粒細胞，不能測定淋巴細胞。尿液中許多物質，例如污染甲醛或高濃度膽紅質或使用某些藥物（如呋喃咀啶），均可產生假陽性結果。泌尿系統感染中，大多數革蘭陰性菌和某些革蘭陽性菌能合成觸酶，觸酶能利用超氧化物歧化酶，使試紙條色原出現呈色反應［2］，造成假陽性。而尿蛋白＞5g／L或尿液中含有大劑量先鋒Ⅳ或慶大霉素等藥物時，可出現假陰性結果。檢查紅細胞的原理是基于血紅蛋白中的亞鐵血紅素，此法特異性差，假陽性率高達40%以上。若服用還原性食（藥）物，可使檢驗結果出現假陰性。干化學分析儀法檢測尿液各成分的原理是呈色反應，尿標本如果含有干擾呈色反應的物質可使結果呈假陽性或假陰性。尿中膽色素偏高易給其他檢測項目產生色素干擾造成假陽性；小兒科尿標本混有大便時膽紅素、尿膽原易為陽性；維生素C對試紙條中的葡萄糖、尿隱血、酮體、膽紅素等呈假陰性；氯丙嗪、吩噻嗪和吩噻類藥可使膽紅素、尿膽原呈假陽性；漂白粉可使尿隱血呈假陽性；奎寧、奎寧丁可引起堿性尿，使尿蛋白呈假陽性；抗結核藥物對試紙條成色素干擾［3］。然而干化學法也有自己的優點，由于尿液在膀胱中貯存時間較長，白細胞被破壞，導致鏡檢不能見到完整白細胞形態，而干化學法可檢測到破壞細胞釋放到尿液中的酯酶，證明粒細胞的存在。紅細胞在腎臟或泌尿道被破壞時，或尿比重過低、尿pH值偏高時，均易造成紅細胞的破壞，血紅蛋白釋放到尿液中，出現干化學法檢查紅細胞陽性、而鏡檢未見到紅細胞的現象，這點在某些慢性腎炎患者中較易見到。因此，當出現干化學法檢測紅細胞或白細胞陽性、而鏡檢陰性的時候，不要輕易判斷干化學法的假陽性反應，最好結合臨床資料補加一些試驗以進行鑒別診斷。

尿沉渣顯微鏡檢查與干化學檢查原理截然不同，報告方式也不同，因而較難找出兩者準確的對應關系。應強調目前認為干化學檢查不能精確定量，可作為健康篩選，決不能代替顯微鏡檢查這一公認的金標準。但鏡檢與干化學有相對應關系，如隱血陽性，尿中可見紅細胞、紅細胞管型；白細胞酯酶陽性，沉渣中有白細胞、白細胞團或白細胞管型；干化學尿蛋白增加，沉渣中可有顆粒管型、蠟樣管型；亞硝酸陽性尿中可有細菌。在比密或滲透壓過低時，或尿pH值過高，尿放置時間超過2h，或室溫過高均可致沉渣中細胞減少。腎移植患者發生排斥反應或其他病因引起淋巴細胞尿時，由于尿液生化分析試紙條只能與含有酯酶的中性粒細胞起反應，而不能作用于不含酯酶的淋巴細胞，所以就會出現假陰性，只有通過尿沉渣鏡檢，才能真實地反映出尿中白細胞的情況［4］。

2 尿液有形成分分析

尿液有形成分分析（analysis of urine formed elements）以往又稱尿沉渣檢查（examination of urinary sediment），是將新鮮尿離心后，經光學顯微鏡檢查尿沉淀物中各種有形成分的檢查方法［5］。尿液有形成分檢查是一項經典的檢驗項目，它和理學檢查、化學檢查共同構成尿常規檢查的全部內容，相輔相成、互相彌補和互相印證。但有形成分檢查對于臨床醫生了解泌尿系統各個部位的變化，對泌尿系統疾病進行定位診斷、鑒別診斷和預后判斷更具有應用價值：（1）對尿中紅細胞數量的仔細檢查和形態觀察有助于判斷尿路出血部位是來自腎臟或是下尿路；（2）白（膿）細胞明顯增多要考慮泌尿道感染（常與細菌并存）；（3）各種類型的尿路上皮細胞增多有助于判斷損傷的部位；（4）尿管型增多特別是細胞管型、顆粒管型、臘樣管型、寬大管型等地出現常預示腎小球腎炎、腎小管壞死、腎淀粉樣變性、腎盂腎炎、腎小管（遠端）集合管病變及出現腎功能衰竭等腎臟疾病；（5）檢出腫瘤細胞有助于篩查和確定泌尿道腫瘤；（6）尿中嗜酸性粒細胞增多提示變態反應和由抗生素損害所致間質性腎炎；（7）新鮮尿中檢出霉菌常提示集體的菌群失調和污染；（8）各種結晶如代謝性氨基酸、膽固醇、藥物結晶等地檢出有助于對結石病、藥物代謝紊亂等的診斷［6］。

尿液有形成分形態學檢查所采用的方法：（1）尿液直接涂片人工顯微鏡檢查，是形態學識別的金標準。顯微鏡尿液檢查可見的有形成分種類非常多，一些具有明確的病理意義，如細胞、管型、寄生蟲；另一些為生理性排出的成分，如各種生理性結晶、上皮細胞等，這些成分在某些情況下具有輔助診斷價值。但由于離心和操作繁瑣帶來的定量誤差較大和高負荷的體力勞動，推廣應用上有較大困難；（2）改良的人工顯微鏡檢系統，將顯微鏡下圖像通過攝像機或數碼相機傳輸到計算甲顯示屏上，再由人工進行分類計數和判別；（3）流式細胞技術全自動尿沉渣分析，用熒光染色和激光散射檢測原理來進行尿液中有形成分檢測，自動化程度高，重復性好，但是是非形態學檢查，且熒光染色和激光散射檢測是非特異性檢測計數，設計原理的缺陷導致無法避免的假陽性結果，對其在環境相對變化較大、成分雜質多的尿沉渣檢查中的準確性受到了臨床的重視；（4）層流平板式的流式細胞技術全自動尿沉渣分析，采用流式細胞技術高頻閃光源和電視攝像的光學系統、計算機系統對圖像進行分析，對流動在層流平板中的尿有形成分進行分類計數。

近年來，由于儀器分析方法的進步，采用流式分析、激光熒光染色或計算機圖像自動識別系統計數及分辨尿中各種顆粒，因此尿液分析已進入尿顆粒分析（particle analysis）的時代［7］。

2.1 流式細胞技術全自動尿沉渣分析 用熒光染料加上流式分析的方法，其先進性在于尿標本經稀釋液稀釋后，再經兩種熒光染料染色，靠液壓作用通過鞘流流動池，由無顆粒的鞘液包繞，使每種尿中有形成分以單個縱列的形式通過流動池的中心（豎直）軸線，而每個尿有形成分通過氬激光照射產生不同程度的熒光強度（FI）及散射光強度（FSC）。根據細胞電阻抗大小不同，儀器將這些信號轉變成電信號。通過直方圖和散射圖分析得到相應細胞的大小、長度、體積和染色質的強度等，從而給出紅細胞、白細胞、細菌、管型的定量報告［8］。

通過臨床觀察儀器性能：（1）分析判斷血尿是來自腎過濾障礙還是腎外原因；（2）白細胞數量及圖上位置及細菌數量有助于泌尿道感染診斷［9］；（3）導電率低下與腎功能低下或稀釋尿有關［10］。UF－1000i尿沉渣分析儀檢測方法規范，自動化程度高，可報告多項參數，能對細胞形態正常的病例進行較準確的報告，但對形態異常的成分，如具有診斷意義的各類管型、腫瘤細胞，儀器就不能準確辨認細胞類型和計數，從而給出“報警”提示。受干擾因素較多，當尿液中含有大量結晶、霉菌或粉塵顆粒時，儀器可能將其誤判為血細胞。有實驗探討真菌對UF－1000i全自動尿沉渣分析儀白細胞檢測的影響，將相同濃度的真菌、白細胞、紅細胞尿液按不同比例混合，配制成不同濃度、成分的混合尿，用UF－1000i進行檢測，結果白細胞計數假性升高甚至酵母細胞計數假陰性［11］。當尿液中出現大量紅細胞時，要注意草酸鈣等結晶、細菌的數量以及白細胞的數量，這些都會使紅細胞檢測出現假陽性結果。對于各種原因造成的紅細胞或白細胞破壞也顯得“無能為力”。管型、上皮細胞及黏液絲的形態大小，染色性有許多相似之處［12］，用UF－1000i全自動尿沉渣儀檢測尿液標本中含有上皮細胞時，會出現誤認上皮細胞為管型的情況，使管型檢測結果出現假陽性。尿液中含白（膿）細胞、上皮細胞時，沉渣儀紅細胞計數可出現假陽性［13］。高比重和高葡萄糖尿（糖含量10～20g／L以上）也會影響尿液分析儀對白細胞的檢測而出現結果偏低或假陰性現象。

與干化學篩選法相比，其假陰性率有所降低，但準確地說，其作用仍然是篩選，對結果異常者仍需用人工顯微鏡復檢，以提高報告結果的準確性，為臨床診斷、治療提供有價值的信息。

2.2 全自動尿沉渣分析儀與尿干化學檢測 全自動尿沉渣分析儀檢測結果為陽性而尿干化學檢測結果為陰性，這一般是由于尿干化學只檢查尿中完整的及溶解的中性粒細胞，而對尿中淋巴細胞和單核細胞不起反應。采用全自動尿沉渣分析儀進行檢測時，可避免對尿中淋巴細胞和單核細胞的漏檢。尿干化學分析檢測為陽性而全自動尿沉渣分析儀檢測為陰性，可能原因是尿中的中性粒細胞受到破壞。全自動沉渣分析儀只能對完整細胞的有形成分進行檢測。對于形態不完整的細胞，通過手工鏡檢可以避免自動儀器檢測帶來的漏檢［14］。

尿干化學分析法檢測尿液中紅細胞的原理是，利用紅細胞內的血紅蛋白的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶樣活性，可使過氧化氫茴香素分解產生氧離子，氧化四甲基聯苯胺，呈現藍色反應，即為尿中的隱血檢測。一些藥物和化學物質也能氧化尿中紅細胞會出現假陽性。而用全自動尿沉渣分析儀檢測尿中紅細胞時，當尿中有大量細菌、結晶和類酵母菌等存在時，由于這些物質的熒光參數和紅細胞多有霞疊，也會對紅細胞計數產生干擾［15］。因此用這兩種方法檢測尿中紅細胞，當尿干化學分析法檢查為陽性而全自動尿沉渣分析儀檢測為陰性時，主要是因為尿含有游離血紅蛋白或某些不耐熱的酶、肌紅蛋白等，比如紅細胞處于不同滲透壓和pH環境中造成的溶血。當尿干化學分析法檢查為陰性而全自動尿沉渣分析儀檢測為陽性時，經顯微鏡檢則主要是大量細菌、結晶和酵母菌的干擾，其中以結晶的干擾最為常見［16］。

2.3 對自動化儀器檢驗結果進行鏡檢篩選 完整的尿液分析應該是物理學、化學及顯微鏡檢查的完整組合，而應用顯微鏡檢查尿中有形成分是尿液分析中不可缺少的重要組成部分［17］。

采用不同的顯微鏡也有利于對尿有形成分的鑒別，如相差顯微鏡識別管型不像普通光學顯微鏡易于遺漏，且有助于對異形紅細胞的鑒別；偏光顯微鏡識別各種結晶及脂肪細胞等。目前國內外推出將尿沉渣計數池、攝像顯微鏡及聯合電腦一體化的所謂“尿沉渣工作站”，在屏幕上看結果可達到視野清晰、節省視力疲勞及教學等目的。但仍需離心，如何標準化判定實驗結果，加上尿中有形成分存在多樣、復雜及易變的特點，故本法仍有難度，儀器難以普及推廣。

通過篩選能最大限度地將正常的標本篩出，免于鏡檢，以提高工作效率，而又盡可能將假陰性率（漏診率）降到最低。“鏡檢篩選”標準的制定：不同型號一起篩選標準不同，同一型號一起，不同的醫院規模、病種差異和實驗室質量管理要求，標準也不同。標準的制定決定于本單位對篩選的質量要求、設備情況、標本量的多少以及醫院對實驗室經費的支付能力等。聯合多項指標制定篩選標準。白細胞一般與紅細胞同時出現；大腸桿菌感染的白細胞與亞硝酸鹽多同時陽性；絕大多數含有管型的標本都可出現紅細胞、蛋白、白細胞某一反應陽性，紅細胞、蛋白、白細胞同時陰性也可認為管型的可能性不大［18］。

2.4 尿有形成分檢查的質量控制及注意事項2002年中華醫學會檢驗會臨床檢驗學組提出尿沉渣檢驗標準化建議［19］，對材料、器械、標本收集及運送、尿沉渣鏡檢操作步驟、應報告的尿有形成分內容等進行明確規定。由于操作統一、結果準確（有形成分以個／微升報告）、報告一致，因而值得推薦，也切實可行。（1）尿有形成分檢查質量控制應包括質的判定和用數值表現兩部分。質的判定包括采尿時間和方法、尿液的保存、尿離心沉淀、尿沉渣的制備、有形成分的鏡檢。有形成分的量則用數值表示，應統一報告方式［20］。全自動尿沉渣分析儀廠商提供了尿沉渣質控物，并要求每天開機時做質控。只有“在控”或顆粒數在一定范圍內方可檢測患者標本。（2）正確留取尿標本：留取合格尿標本是保證尿有形成分檢查質量的先決條件；合格尿標本用新鮮尿及時檢查是最重要的質量控制措施。尿液沉渣檢查標準化的建議規定了標本收集、運送、標記及接收，特別規定了留取尿液應在2h內完成檢驗［19］。

用新鮮尿檢查尿中有形成分是臨床檢驗尿液分析項目中不可缺少的重要檢查方法。目前檢查技術已從單純普通光學顯微鏡檢查發展到用儀器分析（如流式細胞儀、圖像分析儀等）檢查尿中各種顆粒。每種方法不是完美無缺的，有其優點也有其缺點。既要保證檢測結果準確，又要達到自動化程度較高水平，唯有實現形態學檢驗自動化才是有形成分檢驗方法的發展方向。新的方法必須通過長久的臨床實踐證明其特異性和敏感性。值得一提的是必須強調以合格尿標本為主的質量控制措施，重視理學、化學、顯微鏡、儀器分析儀及臨床資料的整合。盡管尿顯微鏡檢查是普遍應用看似簡單的實驗診斷方法。但必須非常重視，確定有價值的尿有形成分則需積累豐富經驗、耐心及充足的觀察時間。

［1］ 顧可梁.重視尿液有形成分檢查［J］.國際檢驗醫學雜志，2008，29（1）：1－7.

［2］ 馬俊龍，叢玉隆.菌尿對尿液分析儀測定紅細胞的影響［J］.中華檢驗醫學雜志，1999，22（1）：12－14.

［3］ 宋書衛，陳國軍.尿液分析儀質量控制的體會［J］.陜西醫學檢驗，1998，15（6）：160.

［4］ 何藝宏.尿液分析儀與尿沉渣鏡檢同步檢測白細胞出現不同結果的原因分析［J］.廣東醫學院學報，2001，19（4）：248－248.

［5］ 顧可梁.尿沉渣鏡檢［J］.上海醫學檢驗雜志，2000，15（2）：68－70.

［6］ 董德長，金大鳴.尿液沉渣檢查不可忽視［J］.上海醫學檢驗雜志，2000，15（2）：65－65.

［7］ 顧可梁.尿有形成分的識別與檢查方法的選擇［J］.中華檢驗醫學雜志，2005，28（6）：572－575.

［8］ 熊立凡，李樹仁.臨床檢驗基礎［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2005：191－193.

［9］ 顧可梁.尿有形成分分析幾個問題［J］.臨床檢驗雜志，2006，24（1）：74－74.

［10］ 陳巧林，顧可梁，胡嘉波.用尿紅細胞前向散射光（Fsc）綜合指標鑒別血尿來源［J］.微循環學雜志，2002，12（3）：52－53.

［11］ 莫筠，陳玉蓮.真菌對UF－1000i全自動尿針扎分析儀白細胞檢測的影響［J］.山東醫藥，2011，51（17）：98－100.

［12］ 馬政輝.UF－1000全自動尿沉渣分析儀各項檢測項目假陽性結果分析［J］.臨床檢驗雜志，2004，22（1）：67－68.

［13］ 黃平，周云麗.尿有形成分檢驗的現狀及發展趨勢［J］.國際檢驗醫學雜志，2009，30（11）：1095－1096.

［14］ 永昌.UF－50尿沉渣分析儀與尿干化學分析不能取代顯微鏡鏡檢［J］.臨床醫學檢驗與技術，2008，11（2）：116－117.

［15］ 肖滿華，趙云.UF－50尿沉渣分析儀和干化學法測定尿中紅細胞的比較［J］.中外醫療雜志，2008，12（1）：81－81.

［16］ 玉德，張顯達，張文陸.兩種尿沉渣檢測的結果差異原因分析［J］.中華檢驗醫學雜志，2005，28（7）：137－138.

［17］ 顧可梁，尿液有形成分檢查的難點與疑點［J］.中華檢驗醫學雜志，2009，32（6）：605－608.

［18］ 叢玉隆.尿液有形成分檢查及鏡檢篩選標準的制定［J］.中華檢驗醫學雜志，2011，34（6）：481－483.

［19］ 叢玉隆.尿液沉渣檢查標準化的建議［J］.中華檢驗醫學雜志，2002，25（4）：249－250.

［20］ 叢玉隆，馬駿龍.當代尿液分析技術與臨床［M］.北京：中國科學技術出版社，2000：112－118.