復發淚囊炎患者的治療方案

張碧華,楊曉英

復發淚囊炎患者的治療方案

張碧華,楊曉英

作者單位:(617000)中國四川省攀枝花市,攀枝花學院附屬醫院眼科

目的:研究淚囊炎復發患者的治療方案,以期為臨床診治提供一定的參考。

淚囊炎;復發;半導體激光;人工淚道插管;吻合口再通

引用:張碧華,楊曉英.復發淚囊炎患者的治療方案.國際眼科雜志2015;15(11):2012-2014

0 引言

淚囊炎是由于患者長時間罹患沙眼、慢性結膜炎或慢性胃炎累及鼻淚管黏膜[1],造成鼻淚管阻塞。其又分為慢性與急性,以慢性最為常見。對慢性淚囊炎的治療,臨床上多應用經鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術或經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術,術后有效率可達到85%～90%以上[2]。但由于手術造瘺口的瘀血機化、肉芽形成甚至骨化畸形等形成的堵塞,引起淚囊炎復發[3]。淚囊炎復發患者的再次手術治療難度大、風險高。故治療方案的選擇至關重要。現本文就復發性淚囊炎患者的治療方案選擇具體分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2012-03/2015-03間入院診治的復發淚囊炎患者80例80眼,所有患者均為外路淚囊鼻腔吻合術失敗案例,并簽署知情同意書。80例患者中男28例,女52例;年齡34～62(平均45±7.6)歲;術后復發時間3～24 (平均7±2.6)mo。80例患者中,吻合口狹窄30例,外傷14例,吻合口閉鎖12例,淚小管堵塞8例,淚囊囊腫7例,面癱導致的功能性流淚5例,吻合口粘連4例。根據隨機數表法將患者分為試驗組(40例)和對照組(40例)。其中試驗組應用淚道激光吻合口成形聯合U形淚道擴張管植入術治療,對照組應用常規經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術治療。試驗組男13例,女27例;平均年齡44±6.2歲;平均復發時間7±2.9mo。對照組男15例,女35例;平均年齡45±8.2歲;平均復發時間7±1.8mo。兩組患者在性別、年齡、復發時間等基本資料方面無顯著差異,可參與比較。器械準備:淚道激光機:HSM-Ⅲ型脈沖Nd:YAG激光治療機(四川航天世都制導有限公司),U形淚道擴張管(江蘇揚中美迪硅膠醫用制品有限公司,型號ND-09B)。具引導功能的9號淚道探針(含記憶針芯,杭州圖慶醫藥科技有限公司生產)。

1.2 方法

1.2.1 手術操作所有患者術前常規行淚道碘油造影及內鏡下鼻腔檢查,借以明確淚道阻塞部位,制定手術方案。常規消毒。試驗組:點滴3次愛爾卡因眼液在患眼結膜囊內行表面麻醉,如必要則行20g/L利多卡因(1.5mL)淚囊區皮下浸潤麻醉[4],5g/L丁卡因液(10mL)+腎上腺素(2滴)棉條填塞于中鼻道、下鼻道行鼻黏膜表面麻醉。擴張下淚點,將激光儀光纖探出套管針0.1cm,水平探入下淚點,至骨壁后向眉頭轉動45°。將套管針頭端貼骨面向鼻淚管開口處滑行,至原吻合口骨窗處有探空感[5]。連續反復激發激光,取出填塞鼻腔棉條,經鼻內鏡觀察,擊穿吻合口處膜閉組織,呈篩眼狀。并用鼻竇咬骨鉗夾擴大用以形成新的骨窗[6]。地塞米松聯合妥布霉素沖洗淚道。常規淚道插管法自上、下淚點植入U形淚道擴張管,鼻腔拉出后打結于鼻腔。對照組:局部浸潤兼神經阻滯麻醉,中鼻道和鼻甲放置麻黃素和愛爾卡因棉片。內眥部鼻側3～4mm做縱向長約皮膚切口15～18mm的皮膚切口(彎曲度不超過10°～15°)。分離皮下組織和肌肉后暴露內眥韌帶,將其橫過前淚嵴處剪斷。于前淚嵴鼻側0.5mm處分離骨膜,分離范圍上達內眥韌帶稍上約3mm處,下達鼻淚管處,后達后淚嵴。以前淚嵴為中心,下達鼻淚管上口,造一大小約為10mm×12mm的骨孔,防止咬破鼻黏膜[7-8]。淚道探針自淚小管插入,將淚囊鼻側壁頂出,在頂出部做一橫切口,并在淚囊盡可能低處作另一與之平行的切口。在兩橫切口中間,做一垂直切口,使切口成“I”形。并在鼻黏膜作一相對應的“I”形切口。應用6-0尼龍線縫合淚囊的鼻黏膜后瓣,間斷縫合3針。將堵塞于鼻腔內的棉片取出,用槍狀鑷放入凡士林紗條達骨孔,拉入部分紗條入淚囊。縫合淚囊和鼻黏膜前瓣,間斷縫合3針,每針都應帶到骨孔前的骨膜[9]。縫合骨膜,將內眥腱牢固的縫于骨膜上。縫合皮下組織及皮膚,單眼包扎。

1.2.2 術后處理兩組患者均術后應用3g/L妥布霉素地塞米松滴眼2wk,3次/d。呋麻滴鼻劑點鼻1wk,3次/d。隔日行慶大霉素+地塞米松沖洗淚道1mo,每周1次,每月1次,治療組2～3mo后拔除淚道引流管,拔管隔日沖洗淚道3次[10]。術后如無連續出血,則不必填塞鼻腔,原鼻腔黏膜粘連患者放置凡士林紗布。既往高血壓病史或創面較大的患者,在創面上鋪放止血紗布。

1.2.3 觀察指標治療組患者拔管2mo后兩組復查,觀察兩組患者的治療效果與手術指標。療效指標:治愈:患者流淚、流膿等癥狀消失,淚道沖洗通暢,淚囊造孔良好、上皮化;好轉:流膿消失,流淚減輕,淚道沖洗通暢,淚囊造孔形成、上皮化;無效:癥狀無改善或惡化,淚道不暢,淚囊閉鎖。總有效=治愈+好轉。手術指標包括手術時間、術中出血量、留院觀察時間,術中出血量的評估應用紗布評估法:失血量=(血紗布重量-干紗布重量)+吸引瓶中血量,術前稱好干紗布重量,1g=1mL血量。

統計學分析:數據均應用SPSS 21.0進行分析,計數數據采用χ2檢驗;計量數據以±s表示,采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果試驗組經治療后治愈28例(70%),好轉5例(12%),無效7例(18%),總有效率為82%;對照組治愈15例(38%),好轉13例(32%),無效12例(30%),總有效率為70%,兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.081,P＜0.05)。

2.2 手術指標試驗組手術時間為40.06±1.35min,術中出血量5.37±1.28mL,留院觀察26.28±3.42h;對照組則分別為90.14±2.61min,14.47±6.19mL,98.14±10.53h,兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

鼻腔淚囊吻合手術(Dacryorhinocystostomy,DCR)因通路不同,可分為External(透過鼻側進入)與Endoscopic (透過鼻腔內窺鏡進入)兩種。如患者首次接受DCR手術,則兩種方法的成功率均達到90%左右,但Endoscopic手術后皮膚外部無瘢痕,患者接受度良好。淚道激光成形聯合插管治療則是近年發展起來的一種治療鼻淚管阻塞和慢性淚囊炎的微創手術。淚囊炎復發的原因很多,術式、操作、設備以及患者全身病變、局部炎癥、外傷等均可導致。復發性淚囊炎的發病部位可為鼻淚管、淚總管、淚小管,尤以鼻淚管阻塞最為常見,而女性的鼻淚管較為狹長,更易阻塞[11],同樣在本組研究中女性相對較多。

在臨床治療中,需將淚囊炎的復發原因及病變位置綜合考慮,以便選擇合適的治療方案。既往應用淚道探通等機械性擴張方法,雖可達到擴張淚道的目的,但對阻塞部位是穿破而非穿通,故導致復發淚囊炎阻塞更重,預后更差。淚囊鼻腔吻合術可有效治療鼻淚管阻塞,但對上淚道阻塞效果較差。在本次研究中,試驗組則應用淚道激光吻合口成形聯合U形淚道擴張管植入術治療。其中半導體激光多用于淚小管阻塞與鼻淚管阻塞,通過汽化阻塞段組織,疏通淚道。980nm波長激光溫度達到150℃[12]時探頭可有效消融吻合口處的肉芽組織、瘢痕組織,在重建淚道的同時仍具有較好的止血能力。但同時激光熱效應易導致手術創面水腫、滲出、粘連,為避免激光成形術后形成瘢痕組織重新閉鎖淚道,聯合應用U形淚道擴張引流管,用以穩定支撐重建吻合口同道,輔助術后激素局部噴涂,促進吻合口上皮化[13],防止粘連。

在本次研究中,試驗組治愈28例,總有效率82%;對照組治愈15例,總有效率70%,兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。同時試驗組在手術時間、術中出血量以及術后留院觀察時間等手術指標方面顯著優于對照組。經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術雖為經典術式,但其開口較大,手術操作復雜,術野不甚清晰,如淚液引流不充分,術后則可能并發溢淚,同時還可能遺留面部瘢痕。相比之下,試驗組淚道激光組織創傷小,安全性高,創面愈合快,操作簡便,對淚道結構及術后導淚功能破壞小,同時不留面部疤痕,個別一次手術不成功的患者仍可行二次手術。U形淚道擴張管阻止了術后管腔的閉合,預留充分的時間以便淚道內壁上皮細胞的生長與覆蓋,同時避免了淚小點和眼瞼外翻[14]。需要注意的是,術后積極的處理方法同樣重要,插管后沖洗可將沉積在插管于淚道壁之間的纖維細胞、炎性細胞清洗干凈,減少拔管后的復發率[15]。術后早期應用激素等藥物可減少術后不良反應,促進上皮化。此外該術式存在手術視野狹窄、骨孔較小等缺點,需要操作醫師熟練了解鼻腔解剖結構并具有高超的操作技巧。術前應細致檢查患者鼻腔,排除相關疾病,并詳細詢問患者病史與手術史,排除手術禁忌指標。

綜上所述,淚道激光吻合口成形聯合U形淚道擴張管,較之常規經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術對于復發性淚囊炎患者的治療效果更好,具有損傷小、操作性高、安全性好、治愈率高等優點。

1張方順,田巖,趙軍,等.自行研制U形淚道吻合支撐管應用分析.中國實用眼科雜志2014;32(2):222-224

2嚴曉騰,馮軍.人工鼻淚管經鼻腔逆行置管術治療慢性淚囊炎.山東大學耳鼻喉眼學報2013;27(3):45-46

3喬磊,郭寧,田艷明,等.淚囊鼻腔吻合術聯合淚道U形置管治療小淚囊淚囊炎療效觀察.中國實用眼科雜志2012;30(4):466-468

4莫亞,肖倩男,陳莉蘋,等.NdYAG淚道激光成形術聯合Fr-2淚道引流管置入治療淚道疾病分析.中國實用眼科雜志2014;32(2):225-227

5 Ari ?,Cingü AK,?ahin A,et al.Outcomes of revision external dacryocystorhinostomy and nasal intubation by bicanalicular silicone tubing under endonasal endoscopic guidance.Int J Ophthalmol 2012;5 (2):238

6周書芳,汪旭,顧平,等.經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎臨床觀察.南通大學學報(醫學版)2014;34(4):347-348

7薛信君,張曉俊,劉錦,等.鼻腔淚囊吻合聯合淚小管置管治療伴有淚小管阻塞的淚囊炎.國際眼科雜志2014;14(7):1340-1341

8毛蕾,劉春蘭,周瓊等.絲裂霉素聯合典必殊眼膏輔助KTP激光淚道成形術治療阻塞性淚道的療效.實用臨床醫學2015;29(3):67-69

9 Nair AG,Ali MJ.Mitomycin-C in dacryocystorhinostomy:From experimentation to implementation and the road ahead:A review.Ind JOphthalmol2015;63(4):335

10李寧,趙廣喜,單衛琢等.自制完全內置式淚道支撐管聯合Nd: YAG激光淚道成形術治療淚小管阻塞臨床觀察.河北醫藥2015;44 (8):1205-1207

11李美云.激光淚道成形聯合置管術治療復發性淚道阻塞.內蒙古醫學雜志2011;43(9):1069-1071

12趙林,張繁友.淚道激光成形術聯合U型插管治療阻塞性淚道疾病的療效觀察.中外健康文摘2011;8(8):43-44

13李鵬,田艷明,閆希冬等.淚道激光吻合口成形與U形淚道擴張管植入治療復發淚囊炎分析.中國實用眼科雜志2014;32(7):891-894 14謝祥勇,唐勇華.改良淚囊鼻腔吻合術聯合淚道置管治療慢性淚囊炎的療效觀察.微創醫學2012;7(4):415-417

15黃紅波.Ritleng淚道插管術聯合鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞的體會.右江醫學2014;42(5):621-622

Study on the treatment of patients with recurrent dacryocystitis

Bi-Hua Zhang,Xiao-Ying Yang

Department of Ophthalmology,the Affiliated Hospital of Panzhihua University,Panzhihua 617000,Sichuan Province,China

Bi-Hua Zhang.Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Panzhihua University,Panzhihua 617000, Sichuan Province,China.z376479935@126.com

·AIM:To study the treatment of patients with recurrent dacryocystitis to provide a reference for clinical diagnosis and treatment.·METHODS:Eighty patients(80 eyes)with recurrent dacryocystitis admitted to our hosp ital for diagnosis and treatments from March 2012 to M arch 2015 were selected. According to a random number table,they were divided into experimental group(40 cases)and control group(40 cases).The experimental group received laser dacryocystorhinostomy combined with U-shaped lacrimal duct implantation.Patients in control group were treated with conventional dacryocystorhinostomy with skin incision.The effect of the treatments and surgical indicators of the two groups were observed and com pared.·RESULTS:In experimental group,there were 28 cases were cu red after treatment,5 cases were improved,the total effective rate was 82%.In control group,there were 15 cases were cu red,13 cases were improved,the total effective rate was 70%.The operation time of experimental group was 40.06±1.35m in,blood loss was 5.37±1.28m L,the time of remaining in hosp ital under observation was 26.28±3.42h;those of the control group were 90.14±2.61m in,14.47±6.19m L,98.14±10.53h, respectively.·CONCLUSION:Laser dacryocystorhinostomy combined with U-shaped lacrimal duct implantation is more effective,more easy to operate,safer and has less in jury and higher cure rate.

dacryocystitis;recurrent;semiconductor laser;artificial canalicular intubation;anastomoticpatency

張碧華,畢業于江蘇徐州醫學院,本科,副主任醫師,研究方向:眼表疾病。

張碧華.z376479935@126.com

2015-07-26

2015-10-22

:Zhang BH,Yang XY.Study on the treatment of patients with recurrent dacryocystitis.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015; 15(11):2012-2014

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.49

Received:2015-07-26 Accepted:2015-10-22

方法:選取2012-03/2015-03間入院診治的復發淚囊炎患者80例80眼。根據隨機數表法將患者分為試驗組(40例)和對照組(40例),其中試驗組應用淚道激光吻合口成形聯合U形淚道擴張管植入術治療,對照組應用常規經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術治療。觀察兩組患者的治療效果與手術指標。

結果:試驗組經治療后治愈28例,好轉5例,總有效率為82%;對照組治愈15例,好轉13例,總有效率為70%。試驗組手術時間為40.06±1.35min,術中出血量5.37± 1.28mL,留院觀察26.28±3.42h;對照組則分別為90.14± 2.61min,14.47±6.19mL,98.14±10.53h。

結論:淚道激光吻合口成形聯合U形淚道擴張管,較之常規經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術對于復發性淚囊炎患者的治療效果更好,具有損傷小、操作性高、安全性好、治愈率高等優點。