經皮腎鏡取石術后嚴重出血的觀察與護理

胡建利 周紅娣 葉琰玲 郎劍芳 宋萍

(寧波大學醫學院附屬醫院泌尿外科，浙江 寧波 315020)

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經皮腎鏡取石術后嚴重出血的觀察與護理

胡建利 周紅娣 葉琰玲 郎劍芳 宋萍

(寧波大學醫學院附屬醫院泌尿外科，浙江 寧波 315020)

經皮腎鏡取石術； 出血； 觀察； 護理

Percutaneous nephrolithotomy surgery； Bleeding； Observation； Nursing

我院于2010年1月-2012年12月行經皮腎鏡取石術(PCNL)治療上尿路結石患者共109例，其中有13例患者術后出現嚴重出血。做到早期發現出血癥狀，及時給予有效治療護理，是保證患者安全的關鍵。現將13例患者的觀察與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共13例，男9例，女4例，年齡32～63歲，平均(43±3.6)歲。13例患者術前凝血功能、血常規、腎功能正常，均無口服抗凝血類藥物。術前經B超、CT、KUB加IVP檢查明確診斷為上尿路結石，其中多發結石5例，鑄型結石2例。在腰硬聯合麻醉或全麻下，C臂機引導下行經皮腎鏡取石術。

1.2 結果 患者術后返回病房時生命體征平穩，尿色和腎造瘺管引流液顏色淡紅。術后并發出血時間不一，最早1例術后14 h發生，在無明顯誘因下腎造瘺管開始有大量鮮紅色液體流出，留置導尿管可見明顯血塊，最遲1例術后第12天發生，腎造瘺管已拔除，患者出院回家，出現大量血尿，來醫院時血壓下降為11.3/8.4 kPa(85/63 mmHg)。1例患者行腎動脈栓塞術，12例患者使用止血劑、輸血、擴容等對癥治療，13例患者均治愈出院。

2 觀察與護理

2.1 腎造瘺管、尿管的觀察和護理

2.1.1 腎造瘺管、尿管的觀察 本組患者術后均留置腎造瘺管及尿管，4例患者在術后24 h內出現腎造瘺管有大量血性液體流出；2例患者拔腎造瘺管后隨即出血，從腎造瘺處置入14號導尿管，用氣囊壓迫止血；1例解大便時腹壓上升后造成出血。據觀察，出血初期患者無自覺癥狀，腎造瘺管引流液顏色變紅為首發癥狀，除腎造瘺管有大量鮮紅色血性液體流出，尿管內見血性尿液，并見凝血塊。腎包膜下巨大血腫患者引流管無出血癥狀。

2.1.2 腎造瘺管、尿管的護理 由于出血時間無法預計，出血前亦無明顯癥狀，因此，在術后宣教中，一定要對患者進行出血癥狀的宣教。我科把正常腎造瘺管引流液顏色和出血時的顏色拍成圖片，供患者閱讀，提高患者自我觀察的能力，以便及時發現出血癥狀，及時處理。術后引流管要妥善固定，避免牽拉引起出血。

2.2 疼痛的觀察及護理

2.2.1 疼痛的觀察 腎包膜下出血，造成腎包膜張力增加，患者疼痛明顯。本組2例腎包膜下出血患者根據數字疼痛量表評分為9～10分，需要用杜冷丁止痛治療?；颊咧髟V疲乏，四肢無力。查體：精神疲軟，臉色蒼白，腎造瘺管及留置導尿管尿液呈淡紅色，顏色鮮，生命體征平穩。行CT檢查，發現腎周巨大血腫。經皮腎鏡患者出現出血時，夾閉腎造瘺管，提高腎盂內壓力，起到壓迫止血的作用[1]。當血凝塊堵塞輸尿管引起雙J管引流不暢時，同樣引起劇烈疼痛，引流通暢后，疼痛緩解。2例患者出血癥狀好轉后，膀胱內有大量血塊，引起膀胱痙攣疼痛難忍，在膀胱鏡下行血塊清除術后癥狀緩解。在出血嚴重時，可行生理鹽水膀胱內持續沖洗，防止血塊凝結在膀胱內，避免患者疼痛。

2.2.2 疼痛的護理 保持引流管通暢，避免因堵管引起的疼痛。一旦腎造瘺管堵塞，不主張壓力沖洗擠壓管腔，避免使腎盂內壓力驟然升高，增加出血。小血塊堵塞腎造瘺管，主張通過低壓沖洗和低壓擠壓保持引流通暢。腎包膜下巨大血腫的患者需絕對臥床休息，保持大便通暢，避免使用腹壓，突然疼痛加劇時，注意腎包膜破裂引起大出血。

2.3 高風險患者的觀察和護理 患者手術返回病房后，病房護士要和麻醉醫師做好交接，查閱麻醉單中記錄的術中輸液輸血量、術中出血量、使用止血劑的情況，向手術醫生了解術中情況，評估患者出血風險，對合并高血壓、腎功能不全、孤立腎、糖尿病患者、感染性結石患者[2]、活動后引流液顏色明顯變深紅患者、有過一次出血癥狀患者、術中出血明顯，回病房時已夾閉腎造瘺管患者，術中已輸過血的患者都應列為術后出血高風險患者。本組出血患者中合并高血壓2例，合并糖尿病1例。護士在病情觀察過程中要做到心中有數，對上述出血高?；颊咝杓訌娧惨?，嚴格交班，不僅對引流液的顏色、流速動態進行觀察，對心電監護中心率、血壓變化要密切監測，還要注意患者精神有無疲軟，臉色有無蒼白，并注意血色素、紅細胞壓積有無持續下降。一旦發現以下情況要警惕嚴重出血的發生：(1)術后腎造瘺管引流液為鮮紅色且進行性加深，或反復堵塞腎造瘺管。(2)堵塞或夾閉腎造瘺管后出現患側腰部劇烈疼痛。(3)術后膀胱內有大量血凝塊形成。(4)拔除腎造瘺管后瘺口大量滲血。(5)心電監護顯示心率加快，超過120次/min，血壓呈持續下降或加快輸液后血壓上升隨即又下跌[3]。若出現上述情況，要立即通知主管醫生，做好大出血的搶救準備。

3 小結

經皮腎鏡取石術后出血風險大，不及時處理，患者很快進入失血性休克狀態。護理過程中要觀察腎造瘺管、留置導尿管顏色及時發現顯性出血。注意傾聽患者主訴，觀察疼痛情況，警惕腎包膜下出血。對出血高風險時段和高?；颊邞獓烂苡^察，及時發現出血癥狀，及時處理，保證患者安全。

[1] 曹水原，曾隆桂，陳振業.微創經皮腎鏡碎石取石術并發嚴重出血原因分析及防治方法[J].吉林醫學,2014，35(13)：2895-2896.

[2] 楊貞，劉剛，蒙有軒，等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的觀察及護理[J].護士進修雜志，2009,24(10):925-926.

[3] 劉永達，袁堅，李遜，等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的處理[J].中國醫師雜志，2006,4(8):479-481.

胡建利(1973-)，女，浙江寧波，本科，副主任護師，護理部副主任，從事泌尿外科護理和護理管理

周紅娣，E-mail:nbsyzhd@hotmail.com

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1002-6975(2015)14-1340-02

2015-05-10)