基于“久病入絡”理論探討難治性腎病綜合征中醫病機※

張全樂 張紅霞 黃立冬

（京東譽美中西醫結合腎病醫院腎內科，河北三河 065201）

難治性腎病綜合征（refractory nephotic syndrome，RNS）是指經正規激素治療，出現經常復發、腎上腺皮質激素依賴和腎上腺皮質激素抵抗之一的原發性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）［1］。RNS臨床上極為常見，占PNS的30%～50%，是目前臨床治療比較棘手、預后較差的腎病［2-3］。RNS經久不愈可誘發多種致命并發癥，后期常進展慢性腎衰竭，最終發展為終末期腎病，其治療緩解率與腎臟存活率呈正相關性，臨床主張中西醫并用［4］。我們通過研究中醫學經典文獻并結合臨床實踐，發現根據RNS“難治性、纏綿性、反復性”的病證特點，運用中醫“久病入絡”理論闡釋其發病病機，指導辨證論治，執簡馭繁，驗之于臨床，可明顯提高療效，初步探討如下。

1 “久病入絡”理論源流

“久病入絡”之學術思想源于《內經》，發展于漢·張仲景，成于清·葉天士。《素問·繆刺論》曰“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈……”《靈樞·終始》曰“久病者，邪氣入深”，《素問·調經論》有“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏故不通”的記載，最早指出了久病可入深的發展趨勢，從而為“久病入絡”學說奠定了理論基礎。

“久病入絡”自《內經》之后，歷代均有發揮，日趨成熟。漢·張仲景《傷寒論》及《金匱要略》論述了中風、肝著、血痹、虛勞等病證的發生與絡脈空虛、絡脈瘀阻的病機有關，并首創活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，對久病入絡理論的發展起到了承前啟后的作用。

至清代，葉天士繼承和發揚了前代的學術成果，將《內經》中有關“絡”的生理、病理認識加以深化，引入到內傷雜病的病理闡釋中，明確提出“久病入絡”學說。強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”（《臨證指南醫案》），從全新的角度揭示了疾病（多屬內傷、臟腑病變）久延不愈，由經及絡、由淺入深、由氣及血的演變規律，認為絡病分虛、實，總以絡脈阻滯為特征，提出“大凡絡虛，通補最宜”，“絡以辛為泄”，并創立了辛味通絡諸法，至此“久病入絡”學說形成了較完整的理論體系。絡病多屬纏綿難愈的慢性病，“久病入絡”理論啟發了新的辨證思路和用藥規律，為后世在內傷雜病理論和治療學上的研究提供了重要借鑒。

2 “久病入絡”與RNS的發病

2.1 RNS具備“久病入絡”之病證特征

2.1.1 時間性、反復性、纏綿性久病，即痼疾。久病入絡，是指一些日久不愈，或因失治誤治，初病不愈，反復發作、病情纏綿的慢性疾病［5］，正所謂“百日久恙，血絡必傷”，“病久入血絡”，“久發、頻發之恙必傷血絡，絡乃聚血之所，久病血必瘀閉”（《臨證指南醫案》）。RNS指PNS經正規激素治療，出現腎上腺皮質激素抵抗（規范化激素治療12～16周無效）、經常復發（緩解后6個月內復發2次或1年內復發3次以上）和腎上腺皮質激素依賴（經激素治療獲得緩解，但在激素撤減過程中或停用激素后14 d內復發者）之一的PNS［6］，符合“久病入絡”的時間性、反復性、纏綿性特點。

2.1.2 難治性、進展性久病入絡揭示了一般疾病可由新至久、由淺入深、由氣及血的難治性、進展性特點，“初為氣結在經，久病入絡，以經主氣，絡主血……”（《臨證指南醫案》）。RNS是目前臨床治療比較棘手、預后較差的腎病，經久不愈可誘發嚴重感染、急性腎衰竭、血栓及栓塞等致命并發癥，后期常進展為腎小球硬化和腎間質纖維化，導致慢性腎衰竭，最終發展為終末期腎病，其病理過程正是反映了由氣及血、由功能性病變到器質性損傷的慢性進展過程。

綜上，RNS發病具有漸次深入、病位深疴、病情頑固，病期冗長、反復發作的特點，符合中醫“久病入絡”的基本特征。

2.2 RNS發病與“久病入絡”存在共同結構分布和生理、病理基礎

2.2.1 腎臟血液循環與腎絡結構層次的一致性

現代醫學之腎臟血液循環表現為:腎動脈由腹主動脈分出后，經葉間動脈、弓形動脈、小葉間動脈、入球小動脈進入腎小球，組成第1個毛細血管網，即腎小球毛細血管網，其決定腎小球的濾過功能。腎小球毛細血管網再匯集成出球小動脈，離開腎小球后分支形成第2個毛細血管網，即腎小管周毛細血管網，其包繞于不同區域的腎小管，影響其重吸收功能。腎小管周毛細血管網匯合成靜脈，經小葉間靜脈、弓形靜脈、葉間靜脈、腎靜脈進入體循環［7］。腎小球毛細血管叢實際上是一團盤曲成球狀的動脈性毛細血管網［8］，介于入球和出球動脈之間，每一個入球小動脈進入腎小球后可以分成5～8個分支，每一分支再分成20～40支襻狀毛細血管小葉，其濾過面積約1.5 m2［7］，最終各小葉毛細血管相互匯合成一條出球小動脈離開腎小球。腎小球毛細血管的結構較其他部位的毛細血管復雜，由內皮細胞基底膜、上皮細胞組成，構成腎小球特有的濾過屏障［8］。腎臟血液循環特征性的兩級毛細血管網，是血液循環進行的管道，亦是代謝的通路。

腎絡是網絡于腎中之絡脈，即“臟腑隸下之絡，屬布散于腎之陰絡”（《臨證指南醫案·便血》），是腎臟組織結構有機組成部分。“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”（《靈樞·脈度》），“孫者言其小也，愈小者愈多矣”（明·張景岳《類經·經絡類》），“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡，孫絡之間有纏袢”（清·喻嘉言《醫門法律·絡病論》），絡脈是經脈的分支，孫絡是絡脈的分支結構。“夫經脈之血……脈而絡，絡而孫”（《靈樞·癰疽》），“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫絡先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”（《黃帝內經素問集注·調經論》），則進一步指出氣血運行由經脈至絡脈，分支散布于孫絡，再經絡脈匯集于經脈的過程。由此得出，自經脈分支而出的腎絡，逐層細分為系絡、纏絡、孫絡等不同級別層次，愈分愈細，其脈氣亦逐漸細小，呈網狀擴散，與腎動脈依次分出葉間動脈，直至腎小球、腎小管之毛細血管網，具有相同的結構層次分布。

2.2.2 RNS發病與腎絡病證的生理、病理同一性腎臟血供極其豐富，是全身血流量最多的器官，過剩的血流量主要是為了維持腎小球濾過，以達到及時清除代謝廢物、穩定內環境的目的［8］。中醫學則認為，“絡為聚血之所”（《靈樞·經絡》），“血氣之輸，輸于諸絡”（《靈樞·衛氣失常》，“絡脈所行……以為流通之用”（《類經·經絡類》），“經脈者，所以行氣血而營陰陽”（《靈樞·本臟》），腎絡屬經絡之分支，是運行全身氣血、感應傳導信息的通路系統，通過孫絡充盈灌注，有溢奇邪、通營衛作用［9］，正所謂“蓋大絡之血氣……以通營衛者”（《黃帝內經素問集注·氣穴論》）。然絡脈滲灌血氣、互滲津液的生理功能，賴營衛氣化而實現［10］，具體表現為“營者，水谷之精氣也;衛者，水谷之悍氣也。精者清，悍者濁。營出中焦，衛出下焦，谷氣分布，則清升濁降。故濁者降至下焦，隨衛氣流行脈外;清者由中焦變化，隨營氣而行脈中”（《靈素節注類編》引《痹論》）。此所謂，“腎者水臟，主津液”（《素問·逆調論》），人體水液運行至腎絡，在氣化蒸騰作用下，濁者下注膀胱化為尿液排出體外，清者回歸入經脈，復宣發輸布全身。這與腎小球是血液與組織細胞之間物質代謝的基本形態功能單位、腎小球毛細血管網濾過、腎小管毛細血管網重吸收、血液回流重吸收存在生理上的同一性。

腎絡空間結構特點決定了血液進入腎絡后，具有面性擴散、運行緩慢、津液互換、末端聯通、雙向流動、功能調節、終而復始、如環無端的運行特點。RNS主要是腎小球疾病引起的臨床綜合征［6］，主要環節在于腎小球濾過膜損傷，即腎小球毛細血管形態和（或）功能性的損傷，表現為對蛋白及細胞通透性改變，對水、電解質及酸堿平衡等調節能力障礙，導致低蛋白血癥、高脂血癥，形成高凝狀態和球蛋白補體成分變化引起的營養不良、免疫功能缺陷［7］。這符合中醫“血絡者……血氣有所留積，則失其外內出入之機”（《黃帝內經靈樞集注·血絡論》）之論述。

綜上，RNS發病與“腎絡”具有相同的組織結構分布和共同的生理、病理基礎，從中醫學分析本病證當屬絡病。

2.3 基于“久病入絡”探究RNS病因病機腎絡逐級輸注，絡體細小狹窄，氣血流緩，面性彌散，既是氣血津液輸布之樞紐，又是邪氣致病場所，臨床多瘀易積，易蘊毒留邪。“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通”（《素問·痹論》）。RNS病位深疴或失治誤治，導致病情頑固，反復發作，纏綿難愈，經氣之傷漸入血絡，從其病證發病特點入手，“久病入絡”可作為中醫藥對RNS病因病機闡釋的切入點。“邪之所湊，其氣必虛”，RNS以蛋白尿難消為突出表現，蛋白尿乃機體水谷精微物質的外泄，“精氣奪則虛”（《素問·通評虛實論》），RNS亦屬“精氣下泄”、“虛損”之范疇。其病機總以“正氣虧虛，腎絡瘀阻”為要，病位在腎絡。

2.3.1 “正氣虧虛，腎絡瘀阻”是RNS的基本病機虛損病名見于《肘后方》與《景岳全書》，主要指臟腑虧損，氣血陰陽不足的虛證，臟腑虧損歸因責之脾腎。“不因虛邪，賊邪不能獨傷人”，正氣虧虛是RNS腎絡瘀阻之病理基礎，具體論之如下。

“血隨氣行，氣為血帥”，“元氣既虛，必不能達血管，血管無力，血必停留而瘀”（《醫林改錯》），導致腎絡瘀阻，腎絡氣化輸布失司，終致氣機升降失常，津液滲灌轉輸失調，精氣下泄見蛋白尿。又元氣根于腎，一元之氣分陰陽二端［11］。RNS患者存在使用激素前后藥源性陰陽轉化規律，致使陰陽偏勝偏衰、陰陽互損貫穿始終［12］。“勞傷之人陰陽俱虛，經絡脈澀，血氣不利”（《諸病源候論》）。分而論之，“陽虛者多寒”，“寒邪客于經脈之中，則血泣，血泣則不通”（《靈樞·癰疽》）。寒性凝澀滯，寒邪侵犯經脈，使經脈收引，血行遲緩，甚至血液凝滯，導致腎絡瘀阻。此即《內經》“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流”所謂是也。陰虛生內熱，熱盛則傷津耗液，使血液黏稠凝滯，“血受熱則煎熬成塊”（《醫林改錯》），煉血成瘀，終致脈絡涸澀，瘀塞腎絡，精氣下泄。正所謂“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下”（《靈樞·五癃津液別》）。

“夫人之虛……而獨舉脾腎者，水為天一之元，土為萬物之母，二臟安和，諸經各治”（《病機沙篆》），指出虛損以脾腎為要。虛在脾，脾土運化失司，水液不能正常輸布，濕濁內生，彌漫三焦，發為水腫。“腎如薪火，脾如鼎釜”，脾腎兩臟相互滋生、相互影響。虛在腎，則脾運化失常，水液代謝紊亂，精微化生障礙，濕濁因而內生。濕為陰邪，其性黏滯重濁，傷氣滯氣。“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”（《靈樞·百病始生》），濕邪積聚凝結于腎絡，又有“水病血亦病”，脈絡不利，積而為瘀之因，導致腎絡瘀阻，脈絡損傷，氣血津液輸布失常。即所謂濕濁入絡，凝血成瘀。

“凡經脈直行，絡脈橫行，經氣注絡，絡氣還經，是其常度”（《臨證指南醫案》）。RNS病程遷延日久，久病損耗，病本為虛［12］，導致腎絡之氣不充，絡虛失榮，血失通利;血行遲滯，腎絡瘀阻，津液滲灌轉輸失調，精氣下泄，加重蛋白尿，所謂“血氣有所留積，則失其外內出入之機”（《黃帝內經靈樞集注·血絡論》）。隨之腎中精氣愈虧，無以養絡，則正虛絡阻日益為甚，如此形成惡性循環。RNS病機變化總以“正氣虧虛，腎絡瘀阻”為要，腎絡瘀阻貫穿于疾病發展全過程。

2.3.2 “濁毒內蘊，伏積腎絡”是RNS發生發展的關鍵環節“毒者，邪氣蘊結不解之謂”（《金匱要略心典》），指出濁邪為毒邪之源，毒邪為濁邪之漸。RNS臨床表現為水腫，水濕之邪屬陰，濕性黏滯，重濁趨下，留積腎府腎絡。“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”（《靈樞·百病始生》），濕濁留滯，蘊久化熱，“血受燒煉，其血必凝”（《醫林改錯》）。濕熱夾瘀膠固難解，“濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁”（《金匱玉涵經二注》），日久釀毒。又濕郁蘊熱，濕熱留戀久稽，每每耗傷正氣，傷陰損陽，“陰陽二氣偏虛，則受于毒”（《諸病源候論·時氣陰陽毒候》）。毒盛濕熱鴟張，灼津生痰，痰濕重濁，黏稠不化，終成脂濁。水濕、濕熱、瘀血、痰濁等既是病理產物又是致病因素，四者互結互病，積久蘊毒，敗壞形體，腐蝕腎絡，繼而加重病情，形成惡性循環。正所謂血從濕而聚，從熱而結，毒邪從瘀而生，毒瘀互結，久羈纏綿，蝕傷絡脈，沉疴難愈。

綜上，RNS之久病入絡既可以是腎絡營衛氣血的功能失常，也可是腎絡結構的損害，二者相輔相成，互為因果，相互影響。一方面“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”（《臨證指南醫案》），造成腎絡瘀阻，津血互滲交換障礙，氣化升降出入失司，分清泌濁功能失常，精氣下泄，正氣愈虛;另一方面腎絡氣血津液流通受阻，經絡瘀滯，形成血瘀、痰凝、濕阻等病理產物，聚而不化，久積陳朽，日久相互搏結，郁而蘊蒸，蘊結成毒，壅塞絡道，腐蝕腎絡，進一步加重腎絡形體敗壞而難愈，正所謂無邪不成毒，毒從瘀起，變從毒起。現在醫學認為的RNS病理機制主要有體液免疫介導（包括原位和循環免疫復合物的形成并沉積）、細胞免疫介導及腎臟固有細胞參與的免疫損傷［8］，可視為濁毒內蘊，伏積腎絡。由此而知，RNS病本為虛，“正氣虧虛，腎絡瘀阻”是其基本病機，“濁毒內蘊，伏積腎絡”是其發生發展的關鍵環節。

3 小結

“初病氣結在經，久病血傷入絡”（《臨證指南醫案》），久病入絡是現代難治性復雜性疾病具有共性和進展加重的原因。葉天士在前人絡病理論指導下，提出了疾病日久不愈，由氣到血，久病入絡的命題。RNS以蛋白尿、水腫為突出臨床表現，病情纏綿，或疾病失治、誤治，日久不愈，易于反復，符合“久病入絡”之病證特點。通過分析發現腎小球濾過膜通透性變化是RNS形成蛋白尿的基本原因［13］，腎小球微循環障礙與腎絡病證具備結構層次和生理、病理的一致性。故認為RNS屬氣血陰陽虧虛之虛損證，病本為虛，經氣之傷漸入腎絡，“正氣虧虛，腎絡瘀阻”是RNS的基本病機，“濁毒內蘊，伏積腎絡”是RNS發生發展的關鍵環節，所謂“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血而陷也”（《重訂廣溫熱論》）。RNS病理變化既可以是腎絡營衛氣血的功能失常，也可能是腎絡結構的損害，二者互為因果，相互影響，正所謂“腫之生也，皆由風邪寒熱毒氣客于經絡，使血澀不通，瘀結而成腫也”（《諸病源候論》。“五臟有疾也，應出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣”（《靈樞·九針十二原》），“蓋經絡不明，無以識病證之根源，究陰陽之傳變”（《醫門法律·絡病論》），指出內臟有病，可循其經脈，明知其原。“經脈者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通”（《靈樞·經脈》），以“久病入絡”理論為切入點，分析RNS發生、發展及演變規律，闡釋其發病病機，對臨床辨證論治RNS具有重要意義。

［1］《環孢素A在腎內科的應用》專家協作組.環孢素A治療腎小球疾病的應用共識［J］.中華腎臟病雜志，2005，21（9）:556-557.

［2］李小會，雷根平，潘冬輝.難治性腎病綜合征的中西醫研究進展［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2013，14（1）:87-89.

［3］聶莉芳，陳榮源.難治性腎病綜合征中西醫結合治療的研究進展［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2006，7（7）:424-425.

［4］郭華偉.中西醫結合治療難治性腎病綜合征研究進展［J］.山東中醫雜志，2008，27（9）:645-647.

［5］吳以嶺.絡病學說形成與發展的三個里程碑（二）［J］.疑難病雜志，2004，3（3）:149-151.

［6］李學旺.成人原發性腎病綜合征治療專家共識［M］.北京:人民衛生出版社，2011:1-7.

［7］王海燕.腎臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:41，936，941-948.

［8］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:10，256-271.

［9］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.北京:中國中醫藥出版社，2002:156，158，160-161，190-193.

［10］吳相春，賈振華，魏聰，等.《內經》營衛關系探析［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（2）:127-129.

［11］羅伯托·剛薩雷斯，牛欣.基于現代醫學基礎的正氣的詮釋［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（6）:1541 -1543.

［12］張全樂，張紅霞.基于“陰陽互根、互用”理論探究難治性腎病綜合征中醫證治［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2014，15（3）:273-275.

［13］葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:178.

（本文編輯:石康）