我國急診專科護士的培訓現狀及存在問題與對策

陳 麗，馮先瓊

隨著我國護理學的發展和護理一級學科地位的確立，對護理人才的需求大增。專科護士（clinical nurse specialists，CNS）作為護理實踐領域的核心骨干，成為推動21世紀我國臨床護理發展的主力軍。國家衛生部在《中國護理事業發展規劃綱要（2011年—2015年）》（簡稱綱要）中明確指出，要建立和完善專科護理崗位培訓制度，加強培訓基地建設，到“十二五”末，要為全國培養2．5萬名臨床專科護士［1］。急診急救專科護士培訓是我國衛生部首推的護理五大試點專科之一，目前已陸續在全國多地開展了培訓。本研究將就急診急救專業的專科護士培訓在學員選拔、培訓時間及方式、培訓內容、培訓考核等方面進行綜述，發現其中存在的問題，提出對策，期望能對我國今后的專科護士培訓有所幫助。

1 專科護士的概念

專科護士最早由美國提出并實施。在20世紀三四十年代，美國部分醫院通過對護士進行短期培訓，使之成為某一領域的專家［2］，這是早期“專科護士”培訓的雛形。隨著臨床護理的發展，專科護士有了新的內涵和外延，美國護士協會（ANA）將CNS定義為具有碩士或博士學位的注冊護士，擁有豐富的臨床實踐經驗，且精通某一臨床專科領域的知識和技能，取得CNS執照的護士［3］，國際上已普遍認可這一定義。急診專科護士是經過專業培訓后取得急診專科上崗證書、能直接向病人提供高質量護理服務的注冊護士，其所提供的服務不同于普通臨床專科護士，是在復雜的、不確定的護理情景中，依照自己的判斷和自主性向服務對象提供高質量的護理服務［4］。

2 國內急診專科護士培訓現狀、存在的問題及對策

我國從2001年開始進行專科護士培訓［5］，目前對急診專科護士的培訓仍處于探索階段。2007年衛生部組織相關專家編寫了《專科護理領域護士培訓大綱》［6］（簡稱大綱），用以指導包括急診急救在內的5個專科護理領域的培訓工作。在《綱要》中也指出：爭取到2015年，在全國建立10個國家級急診急救護理技術培 訓 基 地。 目 前，在 北 京［7］、上 海［8］、廣 東［9］、江蘇［10］、安徽［11］、四川［12，13］等多個省份已先后開展了急診急救專科護士培訓。

2．1 選拔標準 綜合文獻后發現目前我國各地進行急診專科護士培訓時選拔培訓對象的標準主要考慮學歷、臨床工作經驗、急診專科工作經驗。絕大多數培訓基地對培訓學員的學歷要求為專科及以上，部分省份考慮到特殊情況還招收了少量的具中專學歷的護士。多數培訓基地對護士的工作經驗要求：專科學歷者具備5年以上急診工作經驗，本科學歷者具備3年以上急診工作經驗。在衛生部的培訓《大綱》中僅要求培訓對象為具備2年以上臨床護理工作經驗的注冊護士，未對學歷做出要求［6］。

2．1．1 存在問題 英語水平較低，查找、閱讀英文文獻困難較大，不能及時了解國外急診急救專科發展現狀，開展護理科研工作壓力較大［14］；部分學員急診專科工作經驗不足，使培訓基地對培訓重點難以把握，從而影響培訓效果；只考慮了護士的外部條件，對護士的綜合素質欠缺考慮。

2．1．2 對策 借鑒安徽省［11］的培訓經驗，選拔學員時要求學員達到英語4級及以上水平；在培訓過程中各培訓基地可適當增加護理專業英語培訓內容；綜合考量其生理條件、心理素質、個性特點及專業態度，對具有發展潛能的護士加以培養；對于入訓時的急診工作經驗，需要通過查找循證依據，做出合理的硬性要求。

2．2 培訓方式及時間 衛生部培訓《大綱》規定，急診專科護士培訓時間為2個月，可采取全脫產或者半脫產學習方式。其中1個月時間進行理論、業務知識的集中學習，1個月時間在具有示教能力和帶教條件的三級醫院急診科或者急救中心進行臨床實踐技能學習。以此為標準，各地在培訓過程中均制訂了相應的培訓方案。對這些培訓方案進行總結后不難發現：我國對急診專科護士的培訓以在職教育、非學歷教育、短期培訓為主，多以醫院為培訓基地，培訓方式有理論講座、案例分析、操作示范、臨床實踐、情景模擬等。培訓時間以安徽省［11］最長為6個月的脫產培訓，其中，理論培訓2個月（270學時），實踐4個月（510學時）。一些省份的培訓為2個月，其中理論學習1個月（160學時），臨床實踐1個月（160學時）。而北京［7］、貴州［15］、湖北［16］的培訓時間為3個月，理論1個月（160學時），實踐2個月（320學時），江蘇省［10］在此基礎上增加了半個月的學習。

2．2．1 存在問題 跟國外進行學歷教育的CNS培訓相比，我國的急診專科護士培訓雖然在不斷探索能最大限度提高培訓學員綜合能力的培訓方式，實踐中也盡量將多種培訓方式相結合，但是并沒有根據學員的意愿選擇培訓方式；同時由于培訓時間較短，學員在短期內接收大量的理論知識，不能保證他們能達到理想的培訓效果，臨床實踐時間過短，學員的實際操作機會不多，難以鞏固實踐操作技能。

2．2．2 對策 研究表明，最受認可的專科護士培訓方式居前3位的分別是示范練習、實地參觀和角色扮演，發放資料自學最不受認可［17］。各省份應綜合考慮急診專科護士的核心能力、職能定位和培訓學員的自身水平適當延長培訓時間，同時可借鑒國外的經驗，將理論學習改為網上自學，適當延長臨床實踐時間，既可加強對專科護士實踐能力的培訓，又可及時解決培訓過程中發現的問題。

2．3 培訓內容 《大綱》從11個方面比較全面地規范了急診專科護士的培訓內容。我國各培訓基地在進行急診專科護士培訓時，雖然對培訓內容的分類方法不同，如安徽省［11］分為相關護理理論和專科理論兩部分，廣東省［9］分為護理管理、常見急性癥狀護理、急救護理技術與搶救配合、緊急護理評估技能、護理科研與教學5個部分，但總體上都遵循了《大綱》要求，并結合各省份培訓學員的實際需要設置了培訓課程。開設最多的培訓課程包括循證護理、護理教學與科研、文獻檢索、醫學統計學、論文書寫等課程。

2．3．1 存在問題 分析目前我國急診CNS培訓課程，主要存在以下問題：急診專科護士和普通注冊護士的實踐內容無實質性區別，導致高級護理實踐的范疇不確定，課程設置困難；理論課程設置不夠合理，急診專科護理內容講授不全面，護理人文學科所占比例少；臨床實踐技能方面缺乏科學、實用的培訓教學資料。

2．3．2 對策 我國高層的護理頂層設計者應盡快明確我國高級護理實踐的范疇，以宏觀指導各培訓基地進行專科護士培訓課程設置；各培訓基地在進行課程設置過程中應以急診專科護士核心能力要求為導向，緊扣急診的專科特征，借鑒國外經驗，適當增加人文知識的比例，增加護理倫理學、護理心理學等方面的知識［18］。培訓過程中，廣泛聽取培訓學員的反饋意見，根據他們的需求及時調整，同時收集、整理典型的臨床病例編輯成教學重點用以強化臨床實踐技能。

2．4 培訓考核 國內大多數急診專科護士培訓后的考核采取傳統的方式，即筆試和1項或2項操作考試，操作考試中多將心肺腦復蘇作為必考項目［19］。考試成績分布多為筆試和操作考試成績各占50%，這種培訓考核方案在一定程度上能反映培訓對象經培訓后在能力方面發生的改變，但尚不全面。建議采用綜合的培訓考核方案，綜合考評理論水平、實踐操作能力等表現，兼顧考核教學能力與科研能力。可借鑒或參考張偉英等［20］的研究結果：培訓考勤5%，工作表現20%，專題內容健康教育計劃制訂10%，專科護理綜述書寫10%，個案病例報告10%，理論考核15%，操作考核15%，學習報告15%。在考核方法上除了使用傳統的理論、操作考試方法外，可探索性地使用一些創新性方法，如客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）［19］，它由一系列模擬臨床情景的考站組成，讓受試者在規定的時間內依次通過各個考站，通過對站內標準化病人（standardized patients，SP）進行檢查并接受站內主考官的提問，提出診斷結果和處理方法并獲得測試成績，能較客觀地評價急診專科護士的臨床能力。

2．5 資格認證 上海［21］、北京［22］、廣東［9］等省份的急診專科護士培訓開設較早，完成急診專科護士培訓且考核合格的學員可獲得當地衛生局或護理學分會與衛生局聯合授予的急診專科護士證書。我國急診專科護士授證條件可歸納為：中華人民共和國執業護士，具有專科及以上學歷，英語4級及以上，從事急診護理工作5年以上（本科學歷者3年）；學員經過3個月～6個月脫產理論和臨床實踐專業培訓，完成理論學習及臨床實踐的全部課程，理論、操作考試考核成績合格，論文（綜述）和科研設計書答辯考核合格［11］。我國尚無統一的急診專科護士資格認定標準，各省份授予的專科護士證書在全國范圍內不具有通用性。借鑒國外的經驗，盡快成立專門的急診急救專科護士資格認證機構，設置具體的、統一的專科護士資格認證標準，對已取得急診專科護士證書的護士進行統一認證。為了保證急診專科護士的質量，應定期對已通過認證的護士進行重新認證，重新認證也應設立統一的標準，未滿足重新認證要求者，取消專科護士資格證書，以此來促進急診專科護士的終身學習，不斷提高理論和實踐水平。

3 小結

我國的急診專科護士培訓目前仍處于探索階段，需要在實踐中不斷發現問題、解決問題，通過學習國外較成熟的經驗，不斷完善我國的急診專科護士培訓。當然，急診專科護理水平的改善和提高僅靠數個月的專科培訓是遠遠不夠的，護理人員在臨床工作中還需緊跟本學科的發展，不斷更新和積累知識，積極參加相關的學術交流活動，加強自身修養，努力提高護理工作的質量，提高急診專科護理的整體水平［23］。

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