研制適合危重燒傷病人氣管套管的建議

孫麗華，曾 丁，孫 姝，宋 卜，郎 蕊，郝艷儒

吸入性損傷是臨床常見的燒傷合并癥，中重度吸入性損傷病人常須進行氣管切開并植入氣管套管。大面積燒傷病人常伴有面頸部和吸入性損傷，在急性滲出期因大量組織滲出液聚積在組織疏松的面頸部致其腫脹、喉頭水腫、壞死黏膜脫落等，易導致阻塞性窒息［1］。早期預防性行氣管切開，進行有效的呼吸支持，氣道內灌洗和排痰，清除脫落壞死黏膜，解除氣道梗阻等，是提高重度吸入性損傷治愈率的關鍵［2］。目前臨床常用的氣管套管主要有金屬套管和帶氣囊的聚乙烯套管，套管長度固定不可調節，無法適應燒傷病人頸部水腫再消腫的病理過程，在使用過程中經常出現氣管套管移位及脫出現象。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 金屬套管 規格：套管總長度6cm～8cm，弧度105°，內徑7mm～8mm。優點：帶內套管，便于清洗痰痂，不易堵塞；多為銀質或不銹鋼材質，可反復消毒使用，成本低廉。不足：質地較硬，不當操作可損傷氣道黏膜；無氣囊，靠系帶纏繞頸部固定，在翻身、劇烈咳嗽時易發生移位和脫出；管口直徑與呼吸機接頭及人工鼻不匹配，不宜圍術期使用；套管長度固定，不可調節，在水腫期易發生套管脫出或移位。

1.1.2 聚乙烯塑料氣管套管 規格：套管總長度7cm～8cm，弧度120°，內徑6mm～8mm，臨床常根據不同套管長度及內徑分為6.0、7.0、8.0等不同型號。優點：自帶氣囊，協同系帶纏繞頸部共同固定，不易脫落；管口直徑與呼吸機接頭及人工鼻配套，可在圍術期使用；材質相對較軟，使用過程中不易損傷氣道黏膜。不足：無內套管，管壁附著痰痂后無法清除；氣囊長時間壓迫氣管內壁易造成潰瘍甚至氣管食管瘺；氣囊非充氣期間如系帶固定不可靠，翻身和咳嗽時易造成氣管套管移位或脫出；套管長度固定不可調節，無法適應燒傷病人頸部水腫再消腫的病理過程。

1.2 分析原因 ①氣管套管脫出或移位原因：位于氣管內的氣管套管長度固定，不能適應頸部軟組織水腫情況變化。系帶為棉制材料，無彈性，固定牢靠需要根據頸部水腫情況隨時調節，頸部水腫是導致氣管套管脫出或移位的主要原因。②脫出或移位出現的時機和人群特點。時機為傷后24h～72h、氣囊松弛、系帶不牢靠、體位改變、劇烈咳嗽。人群特點為體型偏胖、頸部短粗。③氣管套管脫出或移位種類：氣管套管部分移位、氣管套管完全移位（脫出）。④氣管套管在位時正常情況：氣管套管內側端口完全處于氣管內，病人呼吸通暢，無憋氣感，吸痰管進出順暢，無阻力，在氣囊充盈時口鼻部無氣流通過，氣管套管外露管口處有明顯氣流通過，頸部周圍組織無明顯皮下氣腫。⑤氣管套管部分移位時出現情況：氣管套管內側端口一部分朝向氣管壁切口處另一部分朝向于皮下組織，病人呼吸受阻，呼吸急促，有憋氣感，吸痰管進出不順暢，有時吸痰管頂在皮下組織處無法進入氣管內，口鼻部及氣管套管外露管口處均有氣流通過，頸、胸、腹部出現皮下氣腫。⑥氣管套管完全移位（脫出）出現情況：氣管套管內側端口完全朝向皮下組織，病人呼吸受阻，呼吸急促，有憋氣感，吸痰管進入時頂在皮下組織處無法進入氣管內，口鼻部有氣流通過而氣管套管外露管口處無氣流通過，頸、胸、腹部出現皮下氣腫，系帶原因造成氣管套管移位或脫出。

2 建議

2.1 氣管套管長度的改進建議 針對危重燒傷合并吸入性損傷病人水腫期的特點，設計加長型氣管套管，以適應頸部皮下組織水腫增厚的病理過程。改進方式1：可以在現有套管長度基礎上增加2cm左右（亦不可過長，避免觸及氣管隆嵴或誤入支氣管）；改進方式2：套管前端設計成為長度可調節構造，利用旋鈕控制刻度調節套管進入氣管內的深度（水腫期加大刻度，水腫期后恢復）。

2.2 氣管套管內壁材質及結構的改進建議 氣管套管內壁材料應光滑，不易被痰液及血液附著，降低堵管幾率。如制作工藝允許情況下可借鑒金屬套管，設計攜帶內套管，便于清洗、疏通。

2.3 系帶材料及連接方式的改進建議 系帶材料應為彈性材質，在現有基礎上加寬（降低局部壓強），不易卷曲（避免在頸部皺褶區形成絞窄），攜帶盤扣，在不解開系帶的情況下調節其松緊程度。系帶纏繞頸部，易被創面分泌物污染，需經常更換，系帶與氣管套管側翼連接處應設計成卡扣形式，可避免更換時頻繁打結解結，減輕更換系帶對病人的刺激。

3 小結

目前臨床所使用的金屬或塑料氣管套管并非針對燒傷合并吸入性損傷病人所設計，其套管長度和系帶材質在研制過程中并沒有考慮到頸部水腫帶來的影響。重度吸入性損傷本身的治療難度就很大，如果在治療過程中再出現氣管套管移位、脫出等情況會使病人病情迅速惡化，甚至導致死亡。長期帶管的病人應定期更換氣管套管，有人建議銀質套管的使用年限不應超過5年［3］，國內一些學者則建議半年至1年應更換1次氣管套管［4］。危重燒傷合并吸入性損傷病人不同病理時期選擇適合的氣管套管十分必要。病人傷后2周內選擇加長型或可調節氣管套管可避免水腫期套管移位或脫出，傷后2周竇道形成，水腫消退，換管較為安全，選擇常規氣囊型塑料氣管套管，無需呼吸機輔助治療時可更換帶內套管的金屬套管，便于疏通、清洗，并可以試行堵管，鍛煉病人呼吸功能，為拔管做準備。

［1］ 婁季鶴，牛希華，趙耀華，等.救治無吸入性損傷并發上呼吸道梗阻76例［J］.中華燒傷雜志，2006，22（1）：62.

［2］ 莫華.大面積燒傷合并吸入性損傷的護理［J］.當代護士，2010（8）：57－59.

［3］ Okkafor BC.Fracture of trecheostomy tubes.Pathogenesis and prevention［J］.J Laryngol Otol，1983，97：771－774.

［4］ 龔維熙，王恩彤，葉濤，等.重度脊柱畸形病人氣管套管折斷致氣管異物一例［J］.中華耳鼻喉咽喉頭頸外科雜志，2005，40（4）：309－310.