257例類風濕關節炎患者中醫證候分析

李 哲 王慶國

(1 北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京,100029; 2 北京中醫藥大學,北京,100029)

257例類風濕關節炎患者中醫證候分析

李 哲1王慶國2

(1 北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京,100029; 2 北京中醫藥大學,北京,100029)

目的:分析類風濕關節炎患者的中醫證候分布。方法:對257例RA患者的中醫證候分布與性別、年齡、主要實驗室指標、入院前后DAS28評分進行回顧性分析。結果:類風濕關節炎各證型在發病年齡差異有統計學意義,在性別、病程、主要實驗室指標、DAS28評分差異無統計學意義。結論:類風濕關節炎患者年齡較輕者多為痰瘀痹阻型和濕熱瘀阻型,年齡較大者多為痰瘀痹阻型和濕熱痹阻型;寒濕瘀阻型和濕熱痹阻型病程最長;各證型DAS28前后評分無明顯差異。

類風濕關節炎;中醫證候;分布規律

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是病因不明,以侵犯四肢可動關節為主要臨床表現的一種慢性炎性多系統疾病,RA的發病與多種因素有關,包括遺傳因素、感染因素等,遺傳因素造成了RA的易感性,感染可能觸發疾病,多種復雜的致病因子參與了RA關節與全身的免疫紊亂過程。RA歸屬于中醫“痹病”范疇,近年來關于本病證候的研究復雜多樣,現對RA常見證型進行統計分析以探討其規律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 257例病例來源于北京中醫藥大學東方醫院風濕免疫科2008—2013年住院RA患者。其中男性56例,占21.78%,女性201例,占78.22%;病程1個月至40年,年齡21～92歲。

1.2 西醫診斷標準 RA診斷標準及病情活動標準參照2009年ACR/EULAR類風濕關節炎診治標準。1)受累關節(0～5分):1個中大關節(0分);2～10個中大關節(1分);1～3個小關節,包括雙手近端之間關節,掌指關節,雙腕,雙足跖趾關節(雙足第一跖趾關節除外)(3分);超過10個關節,至少包括1個小關節(5分)。2)血清學(0～3分):類風濕因子(Rheumatoid Factor,RF)和抗環瓜氨酸多肽抗體(Cyclic Citrullinated Peptide,CCP)均陰性(0分);類風濕因子或抗CCP抗體至少一項低效價陽性(低效價定義為超過正常值上限,但不高于正常值3倍)(3分);RF或抗CCP抗體至少一項高效價陽性(高效價定義為超過正常值上限的3倍)(3分)。3)滑膜持續時間(0～1分):少于6周(0分);大于或等于6周(1分)。4)急性反應物(0～1分)：C反應蛋白(C Reactive Protein,CRP)和紅細胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)均正常(0分);CRP或ESR增高(1分)。在每個域類,取患者符合條件的最高分。患者如果按照以上標準評分6分或以上,可明確診斷為類風濕關節炎。

1.3 中醫診斷及辨證標準 參照《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導原則》[1]制定依次分為寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡型、肝腎兩虛型、氣陰兩虛型、痰瘀痹阻型。

1.4 研究方法 采用回顧性研究方法,對257例RA患者的性別、年齡、病程及中醫辨證分型按照統一設計的CRF表進行記錄,所有實驗室指標檢測均由北京中醫藥大學東方醫院檢驗科完成。所有病例均按照上述6種基本證候進行統計學分析。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件,計數資料用卡方檢驗,多組計量資料用單因素方差分析。

2 結果

2.1 證候分布情況 257例RA患者中,痰瘀痹阻型最多,共77例,占29.96%;其次為濕熱痹阻合并瘀血阻絡型(濕熱瘀阻型)共47例,占18.29%;再次為寒濕痹阻型40例,占15.56%;寒濕痹阻合并瘀血阻絡型(寒濕瘀阻型)40例,占15.56%;濕熱痹阻型36例,占14.01%;瘀血阻絡型17例,占6.61%。

2.2 各基本證型與年齡、病程分布情況比較

2.2.1 中醫證候與年齡分布關系 以10歲為1個年齡段,分析表明不同年齡段各證候間的構成比差異有統計學意義(χ2=14.605,P=0.012<0.05)。見表1。

表1 中醫證候與年齡分布關系[n(%)]

2.2.2 中醫證候與性別分布關系 各證型的發病,女性約為男性的4倍以上,各證型間比較差異無統計學意義(P=0.062>0.05)。見表2。

表2 中醫證候與性別分布關系[n(%)]

2.2.3 中醫證候與病程分布關系 6種證型病程比較差異無統計學意義(P=0.062>0.05),各證型病程最長的前4位為:寒濕瘀阻型>痰瘀痹阻型>濕熱痹阻型>寒濕痹阻型,均為10年以上。濕熱瘀阻型及瘀血阻絡型病程為10年以下。見表3。

表3 中醫證候與病程分布關系±s)

2.3 各證型入院時RF、ESR、CRP情況比較 6種證型中RF均高于正常參考值,各證型之間比較無統計學意義(P>0.05),各證型RF按均值大小排序依次為:痰瘀痹阻型>濕熱瘀阻型>濕熱痹阻型>寒濕瘀阻型>瘀血阻絡型>寒濕痹阻型。6種證型中ESR均高于正常參考值,各證型間比較差異無統計學意義(F=4.796,P=0.441>0.05)。6種證型中ESR按均值大小排序依次為:濕熱痹阻型>瘀血阻絡型>濕熱瘀阻>寒濕痹阻>痰瘀痹阻>寒濕瘀阻。6種證型中CRP均高于正常參考值,各證型間比較差異無統計學意義(P=0.094>0.05),各證型按均值大小排序依次為:瘀血阻絡>痰瘀痹阻>寒濕痹阻>濕熱痹阻>濕熱瘀阻>寒濕瘀阻。見表4。

表4 各證型RF、ESR、CRP情況比較

2.4 各證型經治療后時RF、ESR、CRP情況比較 6種證型中RF均高于正常參考值,各證型間比較差異無統計學意義(P=0.688>0.05),各證型RF按均值大小排序依次為:痰瘀痹阻型>濕熱瘀阻型>濕熱痹阻型>瘀血阻絡型>寒濕瘀阻型>寒濕痹阻型。6種證型中ESR均高于正常參考值,各證型間比較差異無統計學意義(P=0.079>0.05),各證型ESR按均值大小排序依次為:痰瘀痹阻>濕熱痹阻型>濕熱瘀阻>瘀血阻絡型>寒濕痹阻>寒濕瘀阻。6種證型中CRP均高于正常參考值,各證型間比較差異無統計學意義(P=0.688>0.05),各證型按均值大小排序依次為:寒濕瘀阻>濕熱痹阻>瘀血阻絡>痰瘀痹阻>濕熱瘀阻>寒濕痹阻。見表5。

2.5 各證型DAS28治療評分情況比較 對各證型病例入院治療前DAS(Disease Activity Score,DAS)28評分進行組間比較,F=1.749,P=0.883>0.05,各證型間比較差異無統計學意義。對各證型病例入院治療后DAS28評分進行組間比較,F=4.474,P=0.483>0.05,各證型間比較差異無統計學意義。最后,對各證型入院前后DAS28評分進行組內比較,各證型病例入院后較入院前DAS28評分均顯著降低(P<0.05)。見表6。

表5 各證型治療后RF、ESR、CRP情況比較

表6 各證型入院治療前類風濕關節炎活動度(DAS28)

3 討論

RA是一種常見病、多發病,其中醫證候分類目前尚無完全統一的標準。本研究中,RA患者各年齡段均有發病,各證型在不同年齡段的分布差異無統計學意義(P>0.05)。各證型中RA的男女發病率約為1:4,與國內外報文獻報道相似[2-4]。各證型RA患者發病年齡多在60歲以上,各證型年齡構成比差異無統計學意義(P>0.05)。各證型患者病程均在5年之上,其中寒濕瘀阻證、痰瘀痹阻證、濕熱瘀阻證、寒濕痹阻證病程多在10年之上,瘀血阻絡證、濕熱瘀阻證患者病程多在6～10年。有研究表明,RA中醫證候多具有風寒濕熱夾雜、痰瘀互結等特點,以實證居多,活動期和疾病初期實證為常見證型,緩解期以虛證為常見證型,痹癥日久,實證轉化為虛證或虛實夾雜[5]。魯麗等研究顯示,從病程上來看,RA以正虛為本,邪實為標,正虛貫穿疾病的全過程[6]。同時,有研究亦顯示,類風濕關節炎早期以邪氣痹阻之腫脹痛痛為虐,中后期以瘀滯不通之功能障礙為患[7]。肖敬等研究顯示,桂中地區RA患者濕熱阻絡證最多見,占35.1%[8]。可見不同地區,不同人群中,RA的病程與中醫證候之間存在一定的差異性,但總體早期以邪實為主,晚期多存在虛實夾雜的特點。因此,張春馀教授認為,RA活動期多為熱毒痰瘀痹阻,治宜清熱解毒,化痰逐瘀;穩定期多為脾腎陽虛、痰瘀互結,治宜溫補脾腎、化痰通瘀[9]。

各證型RA患者入院治療前RF、ESR、CRP均較正常參考值明顯升高,經治療后各證型上述指標較前明顯降低,但仍高于正常水平,各證型之間上述指標無統計學意義。本研究中痰瘀痹阻和濕熱痹阻病例數量所占人數最多,符合此兩證型多見于RA急性期,來勢較急的特點[10]。有研究表明,RA患者的ESR、CRP和PLT能夠反映RA患者病情活動的程度,濕熱痹阻及痰瘀痹阻型患者的ESR、CRP及RF均高于其他組[11]。本研究中各證型患者ESR及CRP較其他組差異無統計學意義,考慮與本次納入病例各證型的病例患者病史較長,年齡較大,病情均較嚴重有關。

DAS評分,即疾病活動評分,是歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)指定的疾病評分法,用于評定RA的疾病活動,其中DAS28是對RA患者最易受累的28個關節進行評定。本研究中,入院治療前各證型患者DAS28均>4,屬于中度活動,經治療后各證型RA患者DAS28均在3.1～3.5之間,處于低度與中度活動之間的范圍,各證型病例治療前后及降低程度均無統計學意義。濕熱痹阻和痰瘀痹阻治療前DAS28評分最高,說明此2證型處于疾病活動叫嚴重,經治療后,上述兩證型評分最高,說明此2證型活動嚴重,疾病頑固,治療效果較其他證型相對較差。有研究顯示,ESR與DAS28積分的相關性最高[12]。因此提示,ESR可作為DAS28積分的敏感指標。濕熱痹癥證型和痰瘀痹阻證型RA患者可能提示存在較高ESR水平以及較高DAS28評分。除ESR外,陳慶平等研究發現,抗MCV抗體聯合RF、抗CCP抗體與DAS28有較強的線性關系[13]。

需要特別說明的問題:一是關于辨證分型,RA屬中醫“痹癥”范疇,本研究各證型患者年齡較大,生理情況下肝腎已有不足,氣陰亦虧,若罹患痹癥,更加耗傷正氣,會導致肝腎愈虧,氣陰愈虧,其病機為本虛標實。朱文欣將RA病因病機歸納為以下規律:病邪侵襲;正氣虛弱;病理產物痹阻。RA的發病機制中,正虛是內在因素,起決定性作用[14]。王慶國教授認為,RA病程較長者,病久入深,氣血虧耗,肝腎虛損,筋骨失養,病位在里,以正虛為主,或正虛邪戀[15]。因此本研究中幾乎所有患者均存在肝腎不足、氣陰不足等情況,此外本研究所選病例均為入院治療患者,多處于RA活動期,病機特點為本虛標實,標實為主,辨證分型中無單純為肝腎兩虛、氣陰兩虛患者。二是本研究結果受病例來源的影響,具有一定程度的代表性,與RA總體存在一定的差異性(如本研究為單中心研究,病例來源多病程較長,多為非首次就診病例等),為今后的多中心大樣本研究提供了一定的參考。

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(2014-09-27收稿 責任編輯：王明)

TMC Syndromes Analysis of 257 Cases of Patients with Rheumatiod Arthritis

Li Zhe1，Wang Qinguo2

(1TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To analyze the TMC Syndromes distribution of RA. Methods: Retrospective analytical method was used to investigate TMC syndrome pattern distribution and sex, age, course, main laboratory index and DAS 28 levels before and after being hospitalized of 257 RA Patients. Results: There was significant difference in age among different patterns. There was no statistical significance in course, main laboratory index although differences existed. Conclusion: Most of the patterns are Phlegm and blood stasis block and damp-heat impeding. When it comes to cold dampness with static blood pattern and damp-heat impeding with static blood Pattern, course of disease is the longest. There were no significant differences in DAS 28 before and after among different patterns.

Rheumatiod Arthritis; TMC syndromes; Pattern distribution

國家重點基礎研究發展(973計劃)計劃2011年項目(編號:2011cb505101)

王慶國(1952.10—),男,醫學博士,主任醫師,教授,研究方向:經方防治風濕免疫病，E-mail:wangqg8558@sina.com

R274.9;R593.22

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.010