中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進癥的臨床研究進展

王秋虹 易泳鑫 林 蘭

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進癥的臨床研究進展

王秋虹 易泳鑫 林 蘭

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

甲狀腺功能亢進癥是當前內分泌科常見病、多發(fā)病。中醫(yī)藥干預治療甲狀腺功能亢進癥在減輕西藥不良反應、改善癥狀、降低復發(fā)率等方面有其獨特優(yōu)勢。臨床上通過心理調攝、針灸治療、分期論治、分型論治、專方治療、外治法、中西醫(yī)結合治療等，取得了較好的療效。作者就近5年來中醫(yī)藥對甲狀腺功能亢進癥的治療概況作了綜述。

甲狀腺功能亢進癥；中醫(yī)藥療法；中西醫(yī)結合療法；綜述

甲狀腺功能亢進癥(以下簡稱甲亢)是當前常見的內分泌疾病之一。在我國甲亢各年齡段均可發(fā)病，中青年女性居多。中醫(yī)無“甲亢”病名，但根據(jù)其主要臨床特征，可將其歸屬于中醫(yī)“癭瘤”“癭病”“汗證”“食亦”“心悸”“郁證”等范疇，其中尤以“癭病”最為常見[1]。西醫(yī)治療本病主要是抗甲狀腺藥物(Antithyroid Drugs，ATD)、I131治療，手術治療，ATD具有療程長、不良反應多、易復發(fā)的弊端，I131治療可導致永久性甲減，手術治療會并發(fā)術后出血、喉返神經(jīng)損傷、甲亢等。中醫(yī)藥在改善癥狀、整體調節(jié)免疫功能方面凸顯優(yōu)勢，且不良反應較少。本文結合近5年來中醫(yī)藥治療甲亢的文獻作一綜述，旨在分析其組方用藥、取穴規(guī)律和治療要點。

1 非藥物療法

1.1 心理調攝 《黃帝內經(jīng)》中指出“精神不進，志意不治，病乃不愈”，這說明心理因素對病情影響較大。甲亢多與情志因素有關，故調暢情志在甲亢的治療及預防復發(fā)中起著重要作用。甲亢患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙，醫(yī)者要注意和患者溝通，鼓勵其堅持長期治療。謝晶日[2]主張在治療本病時應該注重情志調節(jié)，對患者進行心理疏導。張進進[3]提出對甲亢患者藥物干預同時要勸導患者保持心情舒暢，可囑其多聽優(yōu)美音樂。只有消除患者的心理負擔，才能取得滿意的臨床療效。

1.2 針灸治療 許偉明[4]等將45例浸潤性突眼患者隨機分為針推組(25例)與西藥組(20例)，針推組采用針灸配合穴位按摩，以睛明、球后、承泣、上明為主穴，配合手法按摩頸后部及眶周局部各穴。西藥組靜脈點注地塞米松和甲氨喋呤，口服潑尼松。結果發(fā)現(xiàn)針推組突眼度改善明顯優(yōu)于西藥組(P<0.01)，針推組總有效率為83.3%，優(yōu)于西藥組的53.8%，且不良反應少。劉晶巖[5]等對甲亢患者(陰虛火旺型22例，氣虛痰阻型12例)行針刺治療，其中取穴：中脘、氣海、合谷、太沖、太淵、內關、間使、足三里、三陰交、神門、太溪、大陵、關元、神門、水突。依次進針留針2 min。隔日1次，20次為1個療程，連續(xù)治療4～5個療程，每個療程間休息1周，結果陰虛火旺者有效率為90.91%，高于氣虛痰阻者的74.99%。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 分型論治 林氏[6]將該病分為氣滯痰凝、陰虛陽亢、陰虛動風和氣陰兩虛4個證型，強調應靈活辨治，并研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者中陰虛陽亢證型最為多見，故將滋陰潛陽、化痰散結法定為甲亢的基本治療大法。史氏[7]將本病分為陰虛陽亢心肝火旺型、氣陰兩虛心神不寧型、肝氣郁結痰濕凝滯型、肝腎陰虛痰瘀阻滯型四種。劉嬌萍等[8]用中醫(yī)象思維，以“氣”作為甲狀腺功能亢進癥中醫(yī)證候分型的切入點，將其分為心肝火旺型、胃火熾盛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、氣滯痰阻型、痰瘀互結型等6型。黃蔚[9]采用中醫(yī)辨證治療甲亢86例，總有效率為97.68%。其中痰火挾瘀型予當歸六黃湯合血府逐瘀湯化裁；熱擾心神型予當歸六黃湯合天王補心湯化裁；痰熱氣虛型予知柏地黃湯、玉屏風散、六君子湯合血府逐瘀湯化裁。從上述可見，甲亢基本病機不離氣(肝氣)，火(肝火、心火、胃火)，痰(痰凝)，瘀(血瘀)，虛(肝腎陰虛、心肝陰虛)五端。或從臟腑辨證，或從氣血陰陽辨證，或將二者結合起來，辨證方法不同而分型結果各異。

2.2 分期論治 由于甲亢病程長，病機復雜證候表現(xiàn)多樣化，有醫(yī)家根據(jù)其病情程度及其病情的發(fā)展規(guī)律進行分期辨證論治。陳俊等[10]將甲亢分為三期，初期治以疏肝解郁、理氣化痰為主，兼以滋陰清熱，方選柴胡疏肝散合滋水清肝飲化裁；中期治以清熱化痰、理氣活血與滋養(yǎng)陰液并重，方選消癭丸合血府逐瘀湯化裁；后期治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神為主，兼以化痰活血，方選天王補心丹合牡蠣散化裁。高益民[11]認為在現(xiàn)代生活和工作中，人們的生活壓力較大精神過度緊張，造成情志不舒，日久致肝郁氣滯，痰氣交結為氣郁痰阻型；或肝氣郁結，郁久化成濕熱為肝膽濕熱型；或肝血耗傷日久累及腎陰為肝腎陰虛型；或陰血久虛不能化氣致氣陰兩傷為氣陰兩虛型。董振華[12]主張治療甲亢早期宜以疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰為主，中期應以滋陰降火、平肝潛陽為主，晚期則宜補益心脾，溫陽育陰。

2.3 專方專藥治療 臨床報道以自擬方或基本方或基本方化裁治療甲亢的較多。陳如泉[13]擅用龍膽瀉肝湯加減化裁治療甲亢初期屬肝火亢盛證者，表現(xiàn)為怕熱、納亢、多汗、心慌、手顫抖、頸前腫大以及眼球突出等。朱章志[14]認為甲亢以“土木不調、陽運異常”為核心病機，辨治重在“調和土木、恢復陽運”。溫運陽氣，治在“土木并運、通暢陽道、理郁破結”，以理中丸合小柴胡湯為基本方。李英杰[15]認為陰精虧損，陰虛火旺貫穿整個疾病過程，陰虛為本，痰凝血瘀為標。擬酸甘養(yǎng)陰，軟堅散結之甲亢方(炒白芍10 g，木瓜10 g，烏梅15 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃連10 g，炒梔子10 g，柴胡6 g，桑葉10 g，蓮子肉10 g，大貝母10 g，夏枯頭15 g，炙甘草10 g)，應用臨床取得很好療效。馬建[16]臨床總結出治療癭病的經(jīng)驗方—玄夏消癭湯，此方由玄參、夏枯草、青皮等11味中藥組成，共奏消癭散結之功。張曾譻[17]自擬經(jīng)驗方，藥用黃芪30 g，枸杞子15 g等，全方可達健腦寧心、柔肝滋腎功效。魏軍平[18]認為，甲亢臨床多表現(xiàn)為肝郁化火、痰火郁結、陰虛陽亢、氣陰兩虛等不同證型，不同的證型中存在內火、痰凝的共同病機，臨證擅用夏枯草-半夏藥對，功在清熱散結。鄒連琦[19]將甲亢患者50例隨機分成觀察組25例與治療組25例，觀察組采予用消癭湯，對照組予丙基硫氧嘧啶。干預12周后發(fā)現(xiàn)，觀察組在改善臨床癥狀、體征方面優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 外治法 吳安[20]等對外治法治療甲亢進行了探索，采用單盲法隨機將27例甲亢分為A組(甲消康貼治療組21例)和B組(甲巰咪唑水凝膠貼對照組6例)。結果發(fā)現(xiàn)臨床總有效率A組為80.95%，B組為33.33%；在改善中醫(yī)證候方面，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，且避免了肝腎損害、局部皮膚瘙癢等不良反應。

3 中西醫(yī)結合治療

3.1 中醫(yī)非藥物療法與西藥結合 張娟[21]等予甲亢對照組口服丙基硫氧嘧啶片，治療組加以氣癭、腎俞、肝俞、足三里、三陰交穴穴位埋線，配合禁碘飲食，治療組總有效率92.5%，對照組總有效率82.5%。

3.2 中藥專方與西藥結合 許成輝[22]予甲亢患者對照組100例常規(guī)抗甲亢西藥治療，治療組加用中藥癭消片(柴胡、郁金、瓜萎、夏枯草、黃藥子、三棱、莪術、山慈菇、五味子、女貞子、黃芪等藥物組成)。結果治療組總有效率97%，高于對照組的69%。王小玲[23]將166例患者隨機分為治療組和對照組各83例，2組均予丙硫氧嘧啶、心得安治療，治療組同時加用知柏地黃口服液。結果治療組、對照組總有效率分別為96.3%和83.8%。

3.3 中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結合 劉瑜[24]觀察化濕清熱類中藥組方配合西藥治療甲亢(脾胃濕熱型)的臨床療效。對照組41例予口服丙基硫氧嘧啶治療，治療組42例聯(lián)合藿樸夏苓湯加減治療，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組治療后血清TT3、TSH差異有顯著性(P<0.01)。凌菁[25]將40例甲亢患者隨機分為2組，均選用他巴唑控制甲亢水平，治療組另加清肝降火中藥治療，總有效率治療組為95.0%，對照組為90.0%。治療組在改善甲亢各指標方面的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。王鎂[26]等將中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證的Graves病的患者63例，隨機分為治療組和對照組，2組均口服甲巰咪唑，治療組加用疏肝健脾方，療程為8周。結果治療組總有效率為96.7%，高于對照組的80%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王芳[27]將符合診斷標準的甲亢陰虛陽亢證患者分2組，對照組30例予甲巰咪唑，治療組30例加用龜蠣抑亢顆粒，療程均為2個月。治療后2組血清甲狀腺激素、中醫(yī)證候均有明顯改善(P<0.05)，治療組有效率為90.0%，高于對照組的56.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3.4 宏觀辨證與微觀辨證結合 宏觀辨證即中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法，缺乏定量及微觀辨證的指標。在甲亢治療中，醫(yī)者結合肝功能、白細胞計數(shù)量、甲狀腺相關抗體等微觀的實驗室指標進行辨證施治，將宏觀辨證與微觀辨證相結合，取得了較好療效。張煜[28]等運用康甲顆粒治療甲亢伴肝損害的患者，發(fā)現(xiàn)治療組采用基礎治療聯(lián)合康甲顆粒，不但減少了抗甲狀腺藥物的用量，而且在改善患者癥狀、保護肝功能等方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄭獻敏[29]等將86例甲亢治療后白細胞減少患者隨機分2組，對照組(43例)予鯊肝醇和維生素B4治療，觀察組(43例)加用歸脾湯合參麥散，4周為1療程，結果治療組的總有效率及最終白細胞治療后的計數(shù)量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。葉麗芳等選用銀甲丹治療甲亢陰虛火熱型患者。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加用中藥銀甲丹治療后，患者臨床癥狀和體征改善情況、患者甲狀腺激素及甲狀腺相關抗體TG-Ab，TM-Ab水平改善情況均優(yōu)于單用西藥組，并且能降低炎癥因子TNF-α水平，升高IL-2R水平。

4 討論

綜上，甲亢病程較長，且易于復發(fā)。疾病進展過程中臨床表現(xiàn)復雜多樣，變癥叢生，辨證紛繁，始終沒有統(tǒng)一的辨證分型和療效評判標準。治療方法上：1)調和陰陽為立法之根本，甲亢以陰虛陽亢為主要病機，因此滋陰潛陽為甲亢治療的根本；2)化痰祛瘀為增效之途徑，甲亢病程日久，因虛致實，則痰濁、瘀血夾雜為患，治療中宜兼顧化痰祛瘀；3)心理調攝為愈病之需要，情志因素在甲亢發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)中起著不可低估的作用，甲亢患者多伴有焦慮狀態(tài)，注重對甲亢患者的心理調攝有助于疾病的治療，心理疏導應貫穿治療的始終。治療要點上：1)要重視用藥的規(guī)范性。甲亢病程較長，且易于復發(fā)，應指導患者規(guī)范長期用藥。2)應處理好本虛與標實的關系。甲亢之本虛證型，主要為陰虛，或兼氣虛，或為氣陰兩虛，甲亢之標實證型主要為肝郁氣滯、肝郁化火、肝陽上亢、痰濁阻滯、瘀血內停等。治療上須分清主次，靈活用藥。3)要處理好中西醫(yī)結合的關系。初發(fā)甲亢，或中度以上甲亢，病情較重，無藥物過敏者，多采用中西醫(yī)結合治療，中醫(yī)辨證治療配合小劑量ATD的效果好于單純用西藥或單純用中藥，優(yōu)勢在于：a.可減少ATD的不良反應；b.可避免突眼及甲狀腺腫加重；c.可發(fā)揮中醫(yī)藥在調節(jié)免疫功能方面的優(yōu)勢，防其復發(fā)。如何在小劑量ATD治療基礎上，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢治療甲亢及預防其復發(fā)是我們今后努力的方向。

近5年來中醫(yī)藥治療甲亢的臨床研究有了較大進展，治療方法不斷完善，在改善臨床癥狀、提高患者生活質量、調節(jié)免疫功能等方面顯示出獨特優(yōu)勢，且可縮短病程、減少西藥劑量和不良反應，降低復發(fā)率。但是仍存在些許問題：1)對于甲亢的辨證分型各異，療效評判標準不一，臨床研究設計不甚嚴謹，不利于療效評價。甲亢的療效評價應從癥狀和體征的變化、甲功是否恢復正常、免疫指標是否恢復等方面綜合判斷。2)促甲狀腺激素受體抗體是引起甲亢的直接原因，也是判斷是否停藥，預后是否復發(fā)的指標，目前尚未見到中醫(yī)藥干預此項指標的研究報道。3)針灸、穴位埋線等非藥物療法可避免西藥的不良反應，但目前報道較少，且缺乏對遠期療效的觀察。4)中藥煎服不方便，口味難以接受，長時間服藥大大降低了患者的依從性，選擇一個有效、經(jīng)濟、方便、患者易接受的藥物劑型，是保證甲亢全程治療的一項重要措施。5)經(jīng)皮給藥是將中藥直接施于患處或相應穴位，通過透皮吸收，藥力直達病所，而當前對甲亢的外治法研究較少。因此，筆者認為應從以下幾個方面進行改善：1)應進一步開展中醫(yī)藥治療甲亢的規(guī)范化研究，制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準和療效評定標準；2)加強中醫(yī)藥治療甲亢遠期療效的臨床研究；3)針灸、穴位埋線等非藥物療法可配合常規(guī)治療用于臨床，以提高療效；4)中藥配方顆粒能較好地解決患者長期用藥的困難，目前該觀點有待商榷；5)由于甲亢有明顯的頸前腫塊等局部癥狀，比較適合中藥外治經(jīng)皮給藥，如何在內服藥的基礎上，“內外合治”治療甲亢是今后的探索研究方向之一。

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(2014-09-02收稿 責任編輯：張文婷)

Clinical Research Progress of Hyperthyroidism Treated by Traditional Chinese Medicine

Wang Qiuhong，Yi Yongxin，Lin Lan

(GuanganmenHospitalofChinaAcademyofChineseMedicineSciences，Beijing100053,China)

Hyperthyroidism is a common disease and frequently occurring illness in Department of Endocrinology at present. The treatment of hyperthyroidism by intervention of Chinese Medicines has its own unique advantage in relieving the adverse reaction of western medicine, improving symptoms and decreasing recurrence rate, etc. Clinically good therapeutic effect has been achieved by psychological adjustment, acupuncture treatment, treatment by stage, treatment by syndromes, treatment by special prescription, external treatment, treatment integrating traditional Chinese and Western medicin. The following is a review of the treatments of hyperthyroidism by Traditional Chinese Medicine in the last five years.

Hyperthyroidism; Therapy of Traditional Chinese Medicine; Therapy integrating traditional Chinese and Western medicine; Review

國家自然科學基金資助項目(編號：81173260)；中國中醫(yī)科學院名醫(yī)名家傳承項目資助課題項目(編號：CM20121003)

王秋虹(1988—)，博士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治甲狀腺疾病，E-mail：qiuhongfortune@126.com

林蘭(1938—)，女，大學本科，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，研究方向：中西醫(yī)結合防治內分泌疾病，E-mail：linlan05@163.com

R581.1；R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.041