不同內固定方法在短節段腰椎結核手術治療中的臨床效果

李仁杰，陳鐵峰，陳 海

（1.莆田學院附屬醫院，福建莆田351100；2.電白縣人民醫院骨科，廣東茂名525400；3.玉林市第一人民醫院骨科，廣西537000）

不同內固定方法在短節段腰椎結核手術治療中的臨床效果

李仁杰1，陳鐵峰2，陳 海3

（1.莆田學院附屬醫院，福建莆田351100；2.電白縣人民醫院骨科，廣東茂名525400；3.玉林市第一人民醫院骨科，廣西537000）

目的分析并總結在短節段腰椎結核手術治療中采用2種不同內固定方法的臨床效果。方法回顧性分析2002年1月至2011年5月莆田學院附屬醫院、電白縣人民醫院、玉林市第一人民醫院收治的53例腰椎結核患者，其中采用單釘棒內固定23例（A組），采用鋼板內固定30例（B組），觀察比較兩組患者手術前后情況。結果兩組患者術后日本骨科協會評分改善率、VAS評分比較，差異均無統計學意義（t=1.99、0.18，P＞0.05），兩組患者手術前后Cobb角的矯正及遠期丟失情況比較，差異均無統計學意義（Z=-1.04、-0.91，P＞0.05）。結論2種內固定方式治療短節段（1～2個椎體）結核性腰椎體的臨床效果相當，均可有效矯正椎體后凸畸形，使患者重新獲得良好的穩定性及骨性愈合。

腰椎； 結核，脊柱； 骨折固定術，內； 手術后期間； 鋼板固定； 單釘棒

隨著人們不斷深化對腰椎體結核病的認識，在對其治療當中開始引入內固定。本研究對莆田學院附屬醫院、電白縣醫院、玉林市第一人民醫院收治的53例腰椎結核患者采用一期前路病灶清除，單純自體骨椎體間植骨，鋼板和前路單釘棒2種內固定治療，以期為腰椎結核的前路手術方法及手術中內固定系統使用情況提供借鑒，以便進一步提高腰椎結核臨床治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月至2011年5月3家醫院收治的腰椎結核患者53例，均采用一期前路病灶清除，單純自體骨椎間植骨治療。將采用前路單棒內固定的23例患者設為A組；采用鋼板內固定的30例患者設為B組。A組中男17例，女6例；年齡21～66歲，平均（41.00±11.46）歲；術前均有不同程度的腰背部疼痛，病灶同時侵犯2個椎體18例，單個椎體5例；合并椎體旁膿腫及腰大肌膿腫15例，合并陳舊性肺結核3例，合并高血壓3例，合并糖尿病2例，合并雙下肢不全癱瘓7例。B組中男22例，女8例；年齡22～68歲，平均（42.00± 10.89）歲；術前也均有不同程度的腰背部疼痛，病灶同時侵犯2個椎體24例，單個椎體6例；合并椎體旁膿腫及腰大肌膿腫17例，合并陳舊性肺結核4例，合并高血壓5例，合并糖尿病3例，合并雙下肢不全癱瘓8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 術前處理 患者均進行常規檢查，并對并發癥進行對癥處理；使用四聯抗結核藥物正規治療2周，對出現紅細胞沉降率異常者，一般促使紅細胞沉降率不大于80 mm/h。手術前鼓勵患者適當進食，并對營養不良者進行糾正。

1.2.1.2 手術方法 L1～2椎體結核患者采用全身麻醉，取側臥位，兩側腰椎都有病變時以病變較重的一側在上面，胸腰聯合切口（腎切口），從胸膜腹膜外入路；L3～5椎體結核患者患者取平臥位，采用腰硬聯合麻醉，倒八字切口，從腹膜外入路。在徹底清除創面及矯正腰椎的側后凸畸形后，捆綁多根肋骨后放置或使用大塊髂骨支撐植骨。A組患者在適當加壓后用單棒固定，B組患者用鋼板螺釘固定。最后在透視下確定內固定的位置是否妥當。傷口以生理鹽水沖洗，并在創面局部放置異煙肼和鏈霉素粉劑。

1.2.1.3 術后處理 兩組患者均給予抗結核藥物正規治療，并要求4周絕對臥床制動。此后囑患者在腰圍保護下逐漸起床進行功能鍛煉，腰圍佩戴3個月，1年后方可逐步進行體力活動。所有患者均獲得隨訪6～35個月，平均（23.00±8.74）個月。

1.2.2 觀察指標 觀察比較患者手術前后情況，包括日本骨科協會（JOA）評分、治療后JOA評分改善率、視覺模擬評分（VAS）及Cobb角的矯正及遠期丟失。利用X線片觀察兩組植骨融合情況，對植骨融合界面不易判斷的加用CT斷層掃描。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗，比較兩組患者手術前后Cobb角矯正程度及術后與末次隨訪 VAS，采用Wilcoxon秩和檢驗比較兩組患者Cobb角度丟失情況；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后情況比較 兩組患者均順利完成手術，手術切口均一期愈合，無一例復發。A、B兩組患者術前、術后JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但術后JOA評分較同組術前均有明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者改善率、末次隨訪時VAS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者Cobb角在手術前后改善明顯，末次隨訪時與術后比較兩組均見有角度的丟失，但兩組遠期隨訪時Cobb角丟失情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 植骨融合情況 B組患者植骨融合時間為3～8個月，平均（4.87±1.31）個月，即達到完全骨性融合，鋼板內固定未發生移位，位置牢固，螺釘也未見松動及斷裂。A組患者植骨融合時間為3～7個月，平均（4.83±1.28）個月，即完全骨性融合，釘棒內固定物牢固，未見折斷、松動及脫出。見圖1～2。

圖1 L1～2椎體結核患者MRI圖像及正側位X線片

圖2 L3～4椎體結核患者MRI圖像及正側位X線片

表1 兩組患者手術前后情況比較

3 討 論

本次研究兩組患者均重視術前的全身正規性抗結核治療，且手術時機并不是以紅細胞沉降率作為唯一標準[1]。由于前路術式顯露患病脊椎比較容易，視野相當寬闊，方便直視下操作[2-3]，因此，兩組患者均采用了該術式。徹底清創是兩組患者共同依據的原則，術中均盡可能清除結核膿腫、椎體死骨、結核性肉芽組織及壞死組織，局部都采用了二聯用藥（異煙肼和鏈霉素）。徹底的清創可以改變創面的血液供應，增大局部的藥物濃度，并破壞腰部椎體結核菌的生存環境，從而加速愈合[4]。同時為了獲得更好的穩定性，除了術中徹底清創和考慮方便植骨外應當盡量保留腰椎體的正常骨、亞正常骨以及正常的椎間盤。在后期的隨訪結果中可以看到，兩組均未見結核復發，這充分證明了腰椎結核患者一期病灶清除的重要性。

本研究中2種內固定方式都對腰部椎體進行了撐開和加壓，恢復了腰部椎體間的高度和序列，重建了腰椎的前柱和中柱，從而使腰椎的畸形得到矯正并獲得即刻穩定，進而也為腰椎的結核病灶提供了靜止的環境。其次，不論是釘棒或是鋼板，都會對填充于椎體間的植骨塊起到阻擋和支撐的作用，極大降低了其發生移位的可能。不但使植骨體抗壓應力、抗扭轉強度得到提高，其抗剪切力作用也得到明顯加強，避免了應力性骨折的發生，從而使植骨融合獲得了更加有利的條件。再次，手術中使用髂骨或多根肋骨植骨，由于與缺損區周邊的椎體松質骨有較大的直接接觸面積，對骨質的爬行增長非常有利，能較快地完成骨性融合[4]。最后，不論髂骨或是肋骨，就植骨塊本身而言也具備一定的支撐作用。除了前述的因素外，還有術后4周的絕對臥床制動，避免了腰部椎體固定釘上的應力過分集中導致的釘道骨質的吸收，并進而引起釘棒或鋼板發生松動和（或）斷裂。這種情況具有非常積極的意義，因為這樣可以充分避免腰椎結核的復發、腰椎植骨塊的吸收及塌陷，從而導致腰椎側后凸畸形矯正角度的丟失，并進而導致遠期脊髓神經功能的損害，這種現象在傳統術式中卻是非常常見的。

對于畸形的矯正情況，雖然鈦質鋼板因其面積較大，預彎的效果不比鈦質釘棒好，但如果操作者技術熟練，即便下腰椎解剖情況相對復雜，也能自如地處理好髂骨翼的遮擋問題，并避免損傷局部組織，從而安放好內固定。同時在術中輔助加用其他的椎體撐開器，畸形矯正預期可達到與單棒內固定相同，觀察其臨床效果二者并無明顯差別。據相關報道，前路鈦鋼板的斷裂率很低，但是植骨融合率卻很高，且術后神經功能恢復顯著。

兩組患者均絕對臥床制動4周，然后給予腰圍保護并逐漸下床活動進行早期功能鍛煉，以減少壓瘡、肺部感染、尿道感染、深靜脈血栓形成等并發癥的發生。由遠期的隨訪結果分析，兩組患者的脊髓及神經功能較手術前顯著改善，不全截癱均獲得良好恢復，主觀疼痛感較前明顯好轉，臨床效果滿意。兩組患者腰椎后凸的Cobb角在手術后均獲得明顯矯正，遠期隨訪均有丟失，A組丟失（2.05±0.67）°，B組丟失（2.19±0.10）°，丟失的角度在理論上具有差異，但是度數不大。對于VAS、JOA評分及Cobb角的改善和丟失，組間比較未見明顯差異。兩組植骨均達到骨性融合，A組平均（4.83±1.28）個月，B組平均（4.87±1.31）個月，差異性也未有明顯體現。不論是單釘棒固定還是鋼板固定，無一例出現植骨塊或是內固定的松動、移位和斷裂。

有些學者認為，前路手術應行后路固定及后路內固定優于前路內固定[2，5-6]；對此，楊學軍等[7]卻認為，沒有良好前路支撐的單純后路固定將無法阻止腰椎后凸畸形的發展。而聯合一期或二期后路內固定將使手術的創傷和風險增加，且后路內固定跨越節段較長，腰椎體前中柱的穩定性不夠理想，對植骨區域提供的穩定性有限，因而在遠期有可能出現植骨塊吸收、假關節形成、腰椎畸形、結核復發等并發癥。如果腰椎后柱沒有受到破壞，那么在維持腰椎前柱高度方面，前路內固定更為可靠[8]。不論是國內還是國外，很多學者也認為前路內固定術式不論是在清除病灶，還是在矯正脊柱畸形重建穩定性等方面均較后路內固定術式為佳[9-11]。

由于植骨塊的松動、折斷及吸收在植骨長度超過2個腰椎體時易于發生[12]，因而本研究有其適用范圍，并不適用于跳躍性腰椎體結核或是多節段（＞3個）椎體結核病例。但是該研究結果充分表明，對于腰椎結核，不論是釘棒內固定還是鋼板內固定，2種術式都可以清楚地顯露手術視野，徹底地清除病灶，重建可靠的脊柱穩定性，對腰椎植骨融合及結核的治愈都有很高的成功率；并且2種術式患者所感受的主觀痛苦少，可以進行早期功能鍛煉，后期并發癥低，二者之間治療效果未見有明顯差異，是目前外科治療腰椎結核的可靠方法，都是值得使用和推廣的方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.024

：B

：1009-5519（2015）08-1186-03

2014-06-28

2014-11-06）

李仁杰（1980-），男，福建莆田人，碩士研究生，主治醫師，主要從事脊柱及創傷骨科臨床工作；E-mail：eaglejie@qq.com。