套管針誘導穿刺在嬰幼兒頸內靜脈置管術中的應用

韋慧君，黃愛蘭，劉小青，黃小彬

（1.廣西醫科大學，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院，南寧530021）

套管針誘導穿刺在嬰幼兒頸內靜脈置管術中的應用

韋慧君1，黃愛蘭2，劉小青2，黃小彬2

（1.廣西醫科大學，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區人民醫院，南寧530021）

目的對比評價套管針在嬰幼兒頸內靜脈穿刺置管術中的應用價值。方法將2014年2～7月廣西壯族自治區人民醫院收治的65例患兒分為A組（n=35）及B組（n=30）。兩組均行經皮右側頸前路入路，A組用套管針作為誘導穿刺，B組使用傳統金屬硬誘導針進行穿刺。結果A組一次穿刺成功率為85.71%（30/35），總置管成功率為97.14%（34/35）；B組一次穿刺成功率為63.33%（19/30），總置管成功率為100.00%（30/30）。A組一次穿刺成功率高于B組，差異有統計學意義（χ2=4.360 6，P＜0.05）；但兩組總置管成功率比較，差異無統計學意義（χ2=0.870 5，P＞0.05）。A、B組分別發生置管困難4、8例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；B組發生引導針滑脫4例，A組無引導針滑脫發生。兩組均無氣胸、血胸并發癥發生。結論利用套管針替代金屬誘導針在嬰幼兒頸內靜脈穿刺，能提高一次置管成功率，盡快開放深靜脈用藥，可供臨床選用。

穿刺術； 導管，留置； 頸靜脈； 嬰兒

隨著嬰幼兒危重病治療技術的提高，嬰幼兒頸內靜脈置管術越來越多地廣泛開展。可根據需要通過頸內靜脈通道進行快速補充血容量、監測中心靜脈壓，保障手術和麻醉安全。由于嬰幼兒本身解剖生理上的特點，其頸內靜脈穿刺置管有一定的困難。2014年2～7月本院用套管針替代傳統金屬誘導針進行頸內靜脈穿刺，研究其有效性及安全性，旨在評價套管針在右側頸內靜脈穿刺置管術中的應用價值，尋找提高嬰幼兒頸內靜脈穿刺成功率更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將1年內由同一高年資麻醉醫師完成的頸內靜脈穿刺的65例嬰幼兒分為A組（n=35）和B組（n=30）。其中男34例，女31例；年齡1～23個月，平均9.9個月；體質量2.5～12.0 kg，平均7.0 kg。其中手術患兒49例（先天性心臟病手術患兒30例，其他原因手術者19例），重癥監護患兒16例。中心靜脈穿刺包為5F雙腔靜脈導管穿刺包（ARROW美國產），22G動脈套管針（深圳市益心達醫學新技術有限公司生產）。兩組患兒年齡、體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

組別A組B組n 年齡（月） 體質量（kg）35 30 10.11±5.83 9.67±5.49 6.95±2.29 7.11±2.11

1.2 方法

1.2.1 置管方法 A組：患兒在良好鎮靜或麻醉誘導插管條件下，取頭低腳高位，使用墊肩擺后仰體位，充分暴露頸部。操作者常規戴無菌手套消毒鋪巾，用22G動脈套管針以前路（在胸鎖乳突肌外緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸動脈搏動，在動脈外側旁開0.5 cm）入路進針，針尖與皮膚呈30°～40°緩慢進針。穿刺過程中注意保持輕度負壓，待回血通暢繼續進針2 mm拔出針芯回抽血通暢置入動脈外套管，再次回抽血通暢確認外套管已在血管內，置入J形引導鋼絲，擴皮置入5F雙腔中心靜脈導管7～9 cm，肝素鹽水封管并妥善固定。B組：患兒在同樣體位狀態下，選擇與A組相同的穿刺點及操作方法進針，不同的是使用20GY形金屬硬穿刺針進行穿刺，后經Y形金屬硬穿刺針置入J形引導鋼絲，誘導置入同樣的靜脈導管。

1.2.2 觀察指標 記錄各組穿刺置管一次成功（一次抽中回血后置入誘導鋼絲、靜脈導管，回抽血通暢視為一次成功；反復穿刺未抽中回血的不計數）例數、總成功（穿刺置管成功的，可一次也可反復多次）例數及置管困難（鋼絲變形、有折痕或因置入鋼絲遇阻后將鋼絲退出重新置入）、引導針滑脫（穿刺過程中穿刺針回血通暢但置入誘導鋼絲困難）、誤穿動脈、血腫、氣胸例數。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組右側頸內靜脈置管成功率比較 A組一次置管成功率高于B組，差異有統計學意義（χ2=4.360 6，P＜0.05）；A組總置管成功率與B組比較，差異無統計學意義（χ2=0.870 5，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組右側頸內靜脈置管成功率比較[n（%）]

2.2 兩組穿刺并發癥發生情況比較 A組無鋼絲變形記錄，4例患兒套管針穿刺一次放置套管困難，反復后順利。B組置管困難8例中有4例鋼絲取出后變形。引導針滑脫A組未出現，B組出現4例。A組1例患兒在操作過程中誤穿入動脈，B組2例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無氣胸、血胸并發癥發生。見表3。

表3 兩組穿刺并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

目前，深靜脈穿刺路徑較多，臨床上常用頸內、鎖骨下及股靜脈穿刺置管[1]。人右側頸內靜脈、靜脈角、上腔靜脈幾乎成同一直線，頸動脈搏動易觸及，解剖上右側胸膜頂低于左側，右側頸部無胸導管，這些解剖特點可以更好地避免誤穿損傷[2]，故本研究首選右側前路進針。臨床上曾使用一次性套管針進行深靜脈穿刺靜脈滴注的報道[3]，這在急救中雖然可以迅速開放靜脈通道，為搶救生命贏得時間；但危重患兒需用大量急救藥品，存在靜脈滴注通道不夠的情況，而且在需要長時間保留時，有塑料管打折、脫出靜脈的情況發生。故單純的套管針已不能滿足急救的需求，需要使用雙腔或三腔的靜脈導管。

傳統的穿刺方法是采用靜脈鞘和薄壁18G硬金屬針，穿刺見回血后，將注射器取下，送入導引鋼絲至血管內約16 cm，然后將穿刺針退出[4]；置入皮膚擴張器，置入靜脈導管。有報道這種傳統盲穿式方法一次穿刺成功率為74.34%，總成功率為90.27%[5]，穿刺仍然存在困難。近幾年，許多學者為改進頸內靜脈穿刺置管做了大量研究，B超定位穿刺在目前的操作中逐漸顯現出一定的優勢，超聲引導下深靜脈穿刺與傳統穿刺方法比較，不但增加了一次穿刺成功率，也減少了相關并發癥的發生[6]。李翠芝等[7]的研究也表明，B超引導下嬰幼兒頸內靜脈穿刺總成功率、一次成功率明顯高于使用深靜脈穿刺包常規穿刺組，也減少了穿刺并發癥的發生。雖然超聲引導穿刺置管更具有安全性、有效性，能提高穿刺成功率及縮短穿刺時間，為麻醉醫師有效避免風險提供良好設備及技術支持，但由于需要良好儀器及技術過硬的有資質的B超醫生作為支撐，這項技術目前還不是很成熟，全面推廣存在一定的難度，在缺乏技術人手及設備的基層醫院更是如此。節約搶救時間就是在搶救生命，因此，即使是一分一秒也不容忽視[8]。在傳統基礎上探討一種實用性廣、安全性高、成功率大的深靜脈置管方式是非常必要的。

有研究證實，盲探式的穿刺置管可達到20%和10%左右的失敗率與并發癥發生率[9]。本研究結果顯示，套管針誘導穿刺與傳統硬針誘導穿刺在一次成功率方面有明顯優勢，置管困難、引導針滑脫情況相對傳統金屬硬穿刺針發生數少，考慮與下列因素相關。（1）嬰兒頸短、血管細小，Y形金屬穿刺針作為引導穿刺血管缺乏柔韌性，在血管中不易固定，易從血管內滑脫[10]，使用套管針進行穿刺可有效避免這一點，套管針進入血管后可塑性強，較柔軟，便于固定在血管中。（2）相對于金屬穿刺針，套管針更細短，可充分懸浮在血管中，更易于置入血管然后置入引導鋼絲，有效解決由于金屬穿刺針在血管內方向及位置因素引起的置入鋼絲困難的難題。本研究使用套管針作為誘導穿刺的患兒因誘導鋼絲置入困難導致穿刺失敗，而改用動脈套管針誘導后穿刺成功。兩組患兒穿刺損傷比較無差異，說明套管針誘導穿刺是安全可行的。動脈套管針用于靜脈誘導穿刺需注意：（1）選擇與鋼絲外徑匹配的套管，即套管針內徑足夠誘導鋼絲通過。（2）使用穿透法容易提高穿刺成功率。即穿刺針回抽見血后繼續進針5 mm把針芯取出，針尾接注射器回抽見血即將外套管送入血管。現今市場上較多廠商未單獨配有套管針作為引導的深靜脈置管包，作者平日對嬰幼兒進行穿刺時需額外配套管針進行穿刺，因此，建議市場上能提供用于嬰幼兒的深靜脈置管包并增加同樣型號的套管針，以供臨床操作選用，提高一次穿刺成功率。

綜上所述，利用套管針替代金屬誘導針在嬰幼兒頸內靜脈置管術中應用，能提高深靜脈一次置管成功率，盡快開放深靜脈用藥，相對于傳統硬金屬誘導針能更好地避免誘導針從血管中滑脫引起的置管困難。該方法操作簡便，實用性較強，可供嬰幼兒頸內靜脈穿刺時選用。

[1]周聲漢，全守波.深靜脈穿刺在危重癥患兒中的臨床應用[J].吉林醫學，2012，33（17）：3762-3863.

[2]譚冠先.經皮中心靜脈置管在小兒的應用[J].醫學文選，2004，23（3）：371-373.

[3]楊德榮，許晶，劉東暄，等.新生兒鎖骨下靜脈穿刺術的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（1）：68.

[4]董薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].第四軍醫大學吉林軍醫學院學報，2003，25（2）：113-115.

[5]楊興洲，周鴻，劉瑩，等.床旁彩超在深靜脈穿刺置管術中的應用價值[J].四川醫學，2013，34（9）：1434-1435.

[6]Cavanna L，Civardi G，Mordenti P，et al.Central venous catheter care for the patients with cancer：ultrasound-guided insertion should be stronglyrecommended for internal jugular vein catheterization[J].Ann Oncol，2013，24（11）：2928-2929.

[7]李翠芝，徐傳果.超聲引導下頸內靜脈置管在嬰兒心臟手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（7）：598-599.

[8]趙彥龍.深靜脈穿刺在急診急救中的臨床應用分析[J].中國醫藥指南，2014，12（25）：182-183.

[9]車琴，王俊華，彭磊.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的臨床應用[J].江蘇醫藥，2011，37（16）：1932-1933.

[10]閔紅星，曹蕾，雷慶紅，等.嬰幼兒經皮頸內靜脈穿刺置管的臨床體會[J].寧夏醫學雜志，2006，28（2）：119-120.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.033

：B

：1009-5519（2015）08-1205-02

2014-10-17

2014-12-05）

韋慧君（1990-），女，廣西武鳴人，在讀碩士研究生，主要從事臨床麻醉方向的研究；E-mail：469645078@qq.com。

黃愛蘭（E-mail：suezong@163.com）。