扶正利膽方對賁門癌術后膽囊結石發生的影響

閻曉路 高 哲 鄧新娜

(河北省人民醫院腫瘤科，河北 石家莊 050051)

賁門癌是目前嚴重危害人類健康疾病之一，手術是其最主要的治療手段，越來越多的研究表明，賁門癌手術會導致膽囊結石發病率增加，高出自然人群6.6%［1-3］。2010-12—2013-12，我們在賁門癌術后應用扶正利膽方，并與常規治療對照，觀察賁門癌術后膽囊收縮功能的變化及膽囊結石的發生情況，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準

1.1.1.1 西醫診斷標準 參照中華人民共和國衛生部:《胃癌診斷標準》(WS 316-2010)［4］。

1.1.1.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［5］，患者臨床可見面色不華，神疲乏力，食欲減退，消瘦，腹瀉，舌淡少苔，脈細無力。

1.1.2 納入標準 均在全麻下行賁門癌切除、食管殘胃吻合術，并經病理切片證實。術前膽囊超聲檢查無膽囊結石。該研究項目經河北省人民醫院倫理委員會審核通過后執行(NO.201003)，所有受試者進入試驗前簽署知情同意書。

所有患者需滿足以下條件:①病理確診為賁門癌。②在治療期間均未行放、化療，且病情穩定。③用藥前未發現有復發和轉移。④近1個月內未服用過中藥。⑤預計生存期＞3個月，卡氏(KPS)行為狀態評分＞60分。⑥年齡≥18歲，≤75歲。

1.1.3 排除標準 ①不符合上述納入標準者;②哺乳、妊娠期婦女;③合并心、肝、腎和造血系統等嚴重疾病及精神病患者;④嚴重過敏體質者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院普通外科住院患者，隨機分為2組。治療組60例，男33例，女27例;年齡45～73歲，平均(62.1±9.4)歲;病程3～6個月，平均(4.13±0.74)個月。對照組60例，男35例，女25例;年齡47～72歲，平均(60.5±10.1)歲;病程2～5個月，平均(4.214±0.69)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 術后第10 d開始口服扶正利膽方。藥物組成:黃芪30 g，黨參10 g，白術12 g，柴胡 9 g，梔子 15 g，枳殼 9 g，甘草 6 g。日1 劑，水煎取汁500 mL，分早、晚2次口服，連服3個月。

1.3.2 對照組 予常規抗炎、補液等治療。

1.4 觀察項目及方法

1.4.1 膽囊收縮功能檢查方法 所有研究對象禁飲食12 h后分別于術前3 d，術后1、3、6個月8:00空腹至河北省人民醫院功能科由專人行膽囊超聲檢查(采用ATL5000型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 Hz)。測量膽囊最大縱切面積及其長徑、短徑。然后進食高脂食物(2個油炸雞蛋)，分別于進食后30min、1 h復查膽囊超聲。利用橢圓球體體積公式導出膽囊容積計算公式。V=4/(3)×EA3/2(V表示膽囊容積，A為最大縱切面積，E=a/b，a=長徑/2，b=短徑/2)。分別計算空腹膽囊容積、脂肪餐后30 min、1 h膽囊容積，最后算出膽囊收縮率。膽囊收縮率=(空腹容積-餐后容積)/空腹容積，規定脂肪餐后膽囊收縮率＜50%為膽囊收縮功能不良［6］。

1.4.2 膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)濃度測定 所有研究對象于術前3 d，術后1、3、6個月清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，分離血清，采用放射免疫測定法檢測膽囊收縮素濃度，具體測定方法嚴格按照說明書進行。

1.4.3 膽囊結石發病率 記錄2組術后1、3、6個月膽囊結石發生的人數。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差(xˉ±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 組膽囊收縮功能比較 見表1。

由表1可見，治療術組后1、3、6個月較對照組同期膽囊容積減小、膽囊收縮率增高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 組CCK濃度比較 見表2。

由表2可見，對照組術后CCK濃度較術前明顯下降(P＜0.05);治療組術后與術前比較差異無統計學意義(P＜0.05)。術后治療組較對照組CCK濃度明顯升高(P＜0.05)。

表2 組CCK濃度比較pmol/L，xˉ±s

2.3 組術后膽囊結石發生率比較 見表3。

表3 組術后膽囊結石發生率比較 例

由表3可見，2組術后膽囊結石發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

膽囊結石的成因十分復雜，基本因素是膽汁的成分和理化性質發生了變化，以及膽囊收縮功能降低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成。賁門癌術后膽囊收縮功能減低是形成結石的一個重要原因［7］。膽囊的收縮功能正常需要在神經和體液2個因素的共同調節下完成。支配膽囊的神經纖維來自迷走神經前干的肝支、腹腔神經叢的交感纖維、右膈神經的肝叢以及位于平滑肌肌層和黏膜下層的自主神經叢。迷走神經維持著膽囊的張力，受刺激可促進膽囊收縮，運動神經保持著膽囊壁的正常緊張狀態，使腔內有一定壓力。體液因素主要是CCK，此外還有胃泌素、蛙皮縮膽囊肽等［8］。Sandhya 等［9］在一項回顧性研究中發現，行迷走神經切斷術的患者其膽囊結石與膽泥淤積顯著高于對照組，由此提示迷走神經肝支在術后膽囊結石的形成中具有重要作用。由于迷走神經與賁門相毗鄰，賁門癌切除術不可避免地要將迷走神經切斷，使膽囊失去了神經支配，張力降低而被動擴張，導致容積不斷擴大，膽囊的緊張度降低會出現收縮功能減弱，導致膽汁不能正常排出，膽汁長期淤積后容易形成膽囊結石［10］。食管胃吻合術可造成十二指腸壺腹變形，膽總管牽拉，加之術后粘連造成排膽汁困難。賁門癌根治術后胃或殘胃被移入胸腔內，由于胃體大部分切除，導致胃酸分泌減少，其刺激分泌的CCK也相應減少，使膽囊運動減弱。此外，賁門癌手術本身破壞了胃的起始電位，胃動力發生障礙，排空遲緩，再加上術后早期禁食水，通過十二指腸及空腸上段的食物減少，使內源性CCK的分泌在術后早期明顯減少、調節功能減低、膽囊收縮功能異常、排空減少從而造成膽囊容積的增大［11］。觀察結果顯示，術后對照組膽囊容積全部增大，膽囊收縮功能明顯減低，最早形成結石在術后3個月，與以往報道相似［12］，且發生率明顯高于自然人群(6.6%)［5］。

賁門癌術后膽囊結石的形成是伴隨著手術治療賁門癌出現的，中醫學雖然沒有治療賁門癌術后膽囊結石的論述，但賁門癌術后出現的一系列癥狀，包括膽囊結石的形成，仍可遵循中醫學辨證論治的原則去進行研究與治療。

中醫學認為，膽居六腑之首，又隸屬于奇恒之腑。膽與肝相連，附于肝之短葉間;肝與膽又有經絡相互絡屬，互為表里。《靈樞·本輸》稱“膽者，中精之府”，內藏清凈之液，即膽汁。膽汁由肝之余氣所化生，匯集于膽，泄于小腸，以助飲食消化，是保證脾胃運化功能正常進行的重要條件。《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，即是以五行學說的理論來概括肝膽和脾胃之間存在著克中有用、制則生化的關系。

賁門癌手術損傷氣血，術后患者普遍出現面色不華，神疲乏力，食欲減退，消瘦，腹瀉，舌淡少苔，脈細無力等一系列脾胃虧虛之癥狀。同時由于手術損傷膽絡，膽囊失其濡養，失去了正常貯存和排泄膽汁的功能，疏泄不利，日久膽液凝結，煎熬成石。

扶正利膽方中黨參、白術、炙甘草源于四君子湯，用黨參代替人參，補中益氣，使作用更加和緩;白術補氣健脾;黃芪補中益氣，生津養血。以黃芪合黨參、白術、甘草，其意在氣旺健脾，使中焦受氣取汁變化為赤，生成血。柴胡疏肝解郁，梔子清熱利濕，枳殼理氣寬中，炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏扶正利膽之功。中醫學認為，膽汁的化生和排泄，由肝的疏泄功能調節。此方在扶正中藥中加入柴胡、梔子、枳殼等疏肝利膽中藥，既可條達肝氣，使肝氣不至于郁滯，又可防止邪氣停滯，從而達到祛邪不傷正，扶正不留邪的最終治療目的。劉敬軍等［13-14］曾報道虎杖、柴胡、枳殼可使犬膽囊明顯收縮，此作用可能是通過增加犬血漿中CCK含量來實現的。傅華群等［15］研究虎杖、枳殼等清熱利膽、理氣活血中藥對豚鼠膽囊收縮素受體有調節作用，發現清熱利膽、理氣活血方藥可以通過上調膽囊CCK受體表達促進膽囊動力功能恢復。本研究術后給予扶正利膽方治療3個月，膽囊收縮功能、膽囊結石發病情況觀察至術后6個月，發現治療組較對照組膽囊容積、膽囊收縮率明顯改善(P＜0.05)、CCK濃度升高(P＜0.05)，術后6個月膽囊結石發生率也較對照組減少(P＜0.05)。考慮扶正利膽方可能通過升高CCK濃度提高膽囊收縮功能，從而達到治療賁門癌術后膽囊收縮障礙、降低膽囊結石發生率的作用。

總之，賁門癌術后膽囊收縮功能低下是形成膽囊結石的一個重要原因，術后服用扶正利膽方對改善膽囊收縮功能和預防膽囊結石形成有顯著作用。

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