腎癌根治術中淋巴結清掃對生存預后的影響

植 凡，李先承，梁 輝

(1．深圳市龍華新區人民醫院泌尿外科，廣東深圳 510109;

2．大連醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，遼寧大連 116011)

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)約占成人全部惡性腫瘤的2% ～3%，占腎腫瘤的85%［1]。國內報道發病率男性為3．66/10萬，女性為1．56/10萬，居泌尿系統惡性腫瘤第二位［2]，嚴重影響人類的生命健康。腎癌根治術是其治療的金標準，常規手術范圍包括:患腎及腎周圍組織及Gerota’s筋膜、受累側的腎上腺、區域淋巴結。但多年來，在對腎癌患者施行腎癌根治術時，是否行淋巴結清掃術一直爭議不斷［3－5]。本研究收集并分析了自2003年以來我院診斷腎細胞癌行腎癌根治術患者的資料，以期為腎細胞癌的臨床治療提供理論依據。

1 對象與方法

1．1 研究對象 收集2003年1月至2015年1月經大連醫科大學附屬第一醫院確診為腎細胞癌并行腎癌根治術的患者1 158例，剔除治療同時或之前發生其它惡性腫瘤，手術治療時已經有遠處轉移，術后使用靶向藥物的患者，最終有252例病例納入本研究，所有患者均自愿同意并參加隨訪。

1．2 手術方法 患者全麻、仰臥位，患側腹直肌旁切口，腎癌根治術切除范圍為腎及腫瘤、腎周脂肪、Gerota筋膜、腎門淋巴結、輸尿管上段，切除腫瘤侵犯腎上腺患者的同側腎上腺。左腎癌的區域淋巴結清掃:切除主動脈前面和外側面的淋巴組織，沿主動脈向下清掃，保護腸系膜上動脈、腹腔神經節和內臟神經，于腔靜脈和主動脈間向下清掃主動脈側面至腸系膜下動脈。右腎癌的區域淋巴結清掃:于腹主動脈表面切開血管鞘，沿主動脈清掃至分叉處，再清掃腔靜脈后及主動脈右側組織，至主動脈分叉。系統性淋巴結清掃:根據兩側腎臟淋巴回流范圍確定，以患側腎為中心進行清掃，上止于腎動脈上緣，下起髂血管分叉水平。

1．3 觀察指標 收集患者的年齡、性別、TNM分期(采用2010年AJCC發布的分期標準)、Fuhrman病理分級、是否有淋巴結轉移、是否行淋巴結清掃術及是否為非透明細胞癌。

1．4 隨訪 通過電話、走訪、信訪等方式進行隨訪，收集患者的總生存時間(overall survival，OS):起點為手術日期，終點為因腎癌死亡的日期和疾病無進展生存期(progression free survival，PFS)，隨訪時間為1．2 ～80．7 個月，平均21．6 個月。

1．5 統計分析 不同組生存時間的分析采用非參數檢驗，生存分析采用Kaplan－meier法，多因素分析采用COX回歸模型，檢驗水準α=0．05，P＜0．05認為有統計學意義，所有分析均采用SPSS17．0完成。

2 結果

2．1 基本情況 252例患者中男性患者162例(64．3%)，女性患者 90 例(35．7%);平均年齡為(58．23±11．96)歲，≤60歲的患者為 143例(56．7%)，＞60 歲的患者為 109 例(43．3%)。TNM 分期:T1－2期的病例共208 例(82．5%)，T3－4期的病例共44例(17．54%)。其中140例進行了淋巴結清掃術，術后病理證實有淋巴結轉移的僅8例，其中 T1－2組 3 例，陽性率1．4%，T3－4組4 例，陽性率9．1%;病例中有13例為非透明細胞癌。Fuhrman分級:其中高分化腎癌組為188例(74．6%)，中低分化組為26例(10．3%)，未記錄病理Fuhrman分級的病例為36例(14．3%)。術后隨訪死亡患者46例，發生淋巴結轉移者14例。

2．2 不同患者的PFS和OS比較 統計學檢驗結果顯示，年齡≤60歲和年齡＞60歲患者的PFS差異有統計學意義(P＜0．05);行淋巴結清掃術的患者與未行淋巴結清掃術的患者、不同的TNM分期和Fuhrman分級患者的OS差異有統計學意義(P＜0．05)，見表 1。

表1 不同患者的PFS和OS比較

2．3 生存分析 所有患者的生存時間為8～134月，生存分析顯示，全部患者的生存時間均值為114．1個月，行清掃術的患者生存時間均值為117．7個月，未行清掃術的生存時間均值為102．9個月，生存分析有統計學意義(χ2=5．091，P ＜0．05)。

全部患者的生存曲線如圖1所示，可見進行淋巴結清掃的患者其生存時間明顯高于未進行淋巴結清掃的患者。

生存分析顯示，TNM分期為T1－2期患者的生存時間均值為107．9個月，行清掃術的生存時間均值為110．7個月，未行清掃術的生存時間均值為102．6個月，生存分析無統計學意義(χ2=2．828，P=0．093)。

TNM分期為T1－2期患者的生存曲線如圖2所示，可見進行淋巴結清掃的患者其生存時間與未進行淋巴結清掃的患者相比，無明顯區別。

圖1 252例行根除術的腎癌患者生存曲線圖

圖2 T 1－2期患者的生存曲線圖

生存分析顯示，TNM分期為T3－4期患者的生存時間均值為90．8個月，行清掃術的患者生存時間均值為100．6個月，未行清掃術的患者生存時間均值為67．7個月，生存分析有統計學意義(χ2=5．023，P ＜0．05)。

TNM分期為T3－4期患者的生存曲線如圖3所示，可見進行淋巴結清掃的患者其生存時間明顯高于未進行淋巴結清掃的患者。

圖3 T3－4期患者的生存曲線圖

2．4 多因素分析 多因素COX回歸結果顯示，腎癌根治術中行淋巴結清掃及Fuhrman分級可影響患者的生存狀況，其差異經檢驗有統計學意義(P＜0．05)。見表 2。

表2 患者生存影響因素的COX回歸分析

3 討論

長期以來，腎癌根治術是否同時行區域淋巴結清掃術以及淋巴結清掃的范圍一直存在爭議。過去的10年間，泌尿外科醫生行淋巴結清掃術的數量呈持續下降趨勢，主要是由于現有研究結果尚不能證明淋巴結清掃術有益。歐洲癌癥治療研究組織(EORTC 30881)［6]的一項歷經20年的前瞻性隨機對照試驗結果顯示淋巴結清掃組的患者與未行淋巴結清掃組患者在無進展生存時間和總生存時間上沒有差別，即行淋巴結清掃術的患者并沒有因此獲得生存優勢。但該項研究尚有不足之處，首先，入組患者的臨床分期比較低，主要集中在T1－3N0M0腎癌患者，沒有很好的說明中—高危腎癌患者的情況;其次，沒有將局限性腎癌(臨床Ⅰ～Ⅱ期)和局部進展性腎癌(臨床Ⅲ期)患者的生存時間區別開來，故淋巴結清掃術在腎癌根治術中的意義仍值得深入探討。

本研究結果顯示，行清掃術的患者生存時間較未行清掃術的患者生存時間長，這與Pantuck等［7]的研究結果一致。但Crispen等［8]在一項隊列研究中發現轉移性腎癌患者中，術前淋巴結陽性并行淋巴結清掃患者與術前淋巴結陰性患者的中位生存時間沒有差異，提示了淋巴結清掃術未必能夠改善其預后。

對不同TNM分期患者的分析結果顯示，T3－4期行淋巴結清掃的患者其生存時間明顯高于未進行淋巴結清掃的患者，但在T1－2期患者中并無統計學差異。在以T1－2期患者為主的EORTC 30881研究中，淋巴結轉移發生率為4%，而在Schafhauser等［9]進行的以T3－4占多數的隊列研究中，淋巴結轉移發生率為14%。因此，淋巴結清掃的作用在T1－2的患者價值有限，可能更適合在T3～4患者中進行。

淋巴結清掃術本身可造成的并發癥包括淋巴囊腫、乳糜性腹水、腹部大血管損傷造成出血和對鄰近臟器的損傷［8，10]。不清掃淋巴結還能縮短手術時間，降低手術難度，減少出現并發癥的可能性［11]。而 EORTC 30881 和多項回顧性研究［6，12－13]的統計學數據表明，腎癌根治術同時行淋巴結清掃術患者術后并發癥的發生率并無增加。淋巴結清掃術可能使患者受益卻不增加并發癥的風險，從該角度考慮，積極清掃是可行的。然而，徹底的淋巴結清掃術手術區域涉及腹腔大血管［14]，因此系統廣泛的淋巴結清掃術的手術時間和復雜性將必然增加，對醫生技能的要求也相應提高，同時由于腎癌淋巴結轉移的不確定性，導致了淋巴結清掃術目前還沒有一個“標準”的術式。

經過對患者生存時間的影響因素進行Cox回歸分析，顯示患者的病理Fuhrman分級情況以及是否在腎癌根治術中行淋巴結清掃術，可顯著影響患者的生存時間。本研究中TNM分期非顯著影響因素，可能是由于病人選擇偏倚造成。

目前淋巴結清掃術持續爭議的主要原因有以下幾點:(1)腎癌淋巴結轉移的途徑不確定;(2)腎癌伴遠處轉移者不一定存在區域淋巴結轉移;(3)淋巴結陽性患者術前確認困難;(4)缺少令人信服的證據說明接受淋巴結清掃術的患者具有生存優勢，尤其對于高危患者。因此腎癌根治術是否同時行區域淋巴結清掃，仍需要進一步研究來明確淋巴結清掃術在腎癌根治術中的作用。

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