不同類型的下鼻甲代償性肥大處理方法探討

尹飛

不同類型的下鼻甲代償性肥大處理方法探討

尹飛

目的：研究不同類型的下鼻甲代償性肥大處理方法。方法：選擇83例鼻中隔偏曲伴有下鼻甲代償性肥大的患者，根據CT及鼻內鏡檢查，將肥大的下鼻甲分為不同類型。在鼻中隔矯正手術當中，對不同類型的肥大下鼻甲分別采取不同的術式進行治療，手術后1～2個月行鼻內鏡、鼻聲反射及鼻阻力檢查。結果：81例患者鼻內鏡檢查見鼻腔黏膜光滑，鼻中隔切口愈合良好，雙側總鼻道較術前增寬，鼻聲反射及鼻阻力檢查提示鼻腔通氣較術前明顯改善。2例發生鼻腔粘連，分離后鼻腔通氣恢復正常。結論：對代償性肥大的下鼻甲進行處理時，應該結合CT及鼻內鏡檢查，了解下鼻甲肥大的類型以及下鼻甲可外移空間的大小，為患者選擇最佳手術方式，從而獲得更滿意治療效果。

下鼻甲肥大 鼻內鏡手術 等離子消融

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科常見病及多發病，多數鼻中隔偏曲患者會合并有不同程度的下鼻甲代償性肥大。為了改善術后鼻腔通氣，在鼻中隔矯正手術當中，對代償性肥大的下鼻甲的處理十分重要。下鼻甲肥大的處理方法多樣，應根據患者具體情況而定。現總結我科2013年1月～2014年1月鼻中隔偏曲合并下鼻甲代償性肥大行鼻內鏡下鼻中隔矯正并同時處理下鼻甲的患者共83例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科住院治療的鼻中隔偏曲合并下鼻甲代償性肥大行鼻內鏡下鼻中隔矯正并同時處理了下鼻甲的患者共83例。其中男52例，女31例，年齡18～53歲，平均32歲；主要癥狀均為單側或雙側鼻塞；術前行過敏原檢測、鼻聲反射及鼻阻力檢查及鼻竇CT檢查，合并有鼻竇病變或變應性鼻炎的患者不在本研究之列。

1.2 手術前評估 所有患者均行鼻聲反射、鼻阻力檢查以評估鼻塞情況；行鼻竇冠狀位CT檢查均可見鼻中隔偏曲及單側或雙側下鼻甲肥大；根據CT檢查顯示的下鼻甲形態，初步將肥大的下鼻甲分為3種類型，即單純黏膜肥厚型、單純下鼻甲骨肥大型以及兩者的混合型。根據冠狀位CT還能了解下鼻道的寬度，明確下鼻甲是否有外移空間。

1.3 手術方法 所有患者均行鼻內鏡下行鼻中隔矯正術，其中局麻手術56例，全麻手術27例，手術中以腎上腺素棉片充分收縮雙側鼻腔黏膜，并于內鏡下進一步了解下鼻道的寬度。根據肥大下鼻甲不同的CT及鼻內鏡下表現，在手術中為不同類型患者分別實施低溫等離子消融術、下鼻甲骨折外移術、下鼻甲骨黏膜下切除術、等離子消融術結合骨折外移術或下鼻甲骨黏膜下切除術。術畢雙側鼻腔填塞膨脹海綿，術后2～3天抽出鼻腔填塞物，使用達芬霖噴鼻5～7天（見表1）。

表1 不同類型下鼻甲肥大處理方法

2 結 果

所有患者術后1～2個月行鼻內鏡檢查見鼻腔黏膜光滑，鼻中隔切口愈合良好，雙側總鼻道較術前增寬，行鼻聲反射及鼻阻力檢查提示鼻腔通氣較術前明顯改善。2例發生鼻中隔與下鼻甲粘連，分離后2周再次復診未再次發生粘連，鼻腔通氣正常。

3 討 論

3.1 下鼻甲肥大的類型及下鼻甲可外移的空間 下鼻甲具有維持雙側鼻腔阻力，調整經鼻吸入空氣的溫度與濕度，以及對吸入空氣進行過濾清潔等重要的生理功能；一些鼻部炎癥性疾病會造成下鼻甲的肥大，如變態反應性鼻炎、血管運動性鼻炎；鼻腔解剖結構的異常，也會造成下鼻甲肥大，臨床上最常見的就是鼻中隔偏曲，往往表現為鼻中隔偏曲方向的對側下鼻甲肥大，即代償性肥大。

有學者認為[1]，鼻中隔偏曲患者的下鼻甲代償性肥大是不可自行逆轉的，所以行鼻中隔偏曲矯正，在術中需要同時行對代償性肥大的下鼻甲進行處理，避免在改善了鼻中隔偏向側鼻腔通氣后造成了對側鼻腔，即下鼻甲肥大側鼻腔的通氣障礙。

3.2 下鼻甲手術處理的方法 下鼻甲手術處理的方法很多，國內有學者[2]按照手術目的將其進行分類：改變下鼻甲的位置，主要是下鼻甲骨折外移術；減輕黏膜肥厚，包括冷凍術、電凝術、等離子消融術、射頻消融術及激光手術等；既減輕黏膜肥厚，又減輕骨質肥大，主要術式包括：下鼻甲切除，下鼻甲骨質黏膜下切除，下鼻甲整形術。本組病例中，我們采用的的手術方式主要有下列幾種。

3.2.1 低溫等離子消融術 基本原理是通過等離子電場,使黏膜下組織分解為低分子量氣體或液體，從而減輕黏膜肥厚。等離子刀頭工作溫度可以準確控制在40℃～70℃，既可以使下鼻甲黏膜下組織皺縮,又不破壞黏膜上皮細胞的活性[3]。吳家森等[4]報道認為，鼻內鏡下等離子消融治療慢性肥厚性鼻炎,視野清晰，安全、微創、術后并發癥少,具有較好的療效,且復發后可多次治療。等離子消融術最顯著的優點是在縮減組織的同時不對穿刺點之外的下鼻甲黏膜產生損傷,術后黏膜上皮的功能基本維持在正常狀態。因此，對于單純下鼻甲黏膜肥厚而沒有下鼻甲骨質肥大的患者，等離子消融術應是較好的選擇。

3.2.2 下鼻甲骨折外移術 將下鼻甲向外側骨折并移位，擴大了鼻腔的寬度，從而達到改善通氣的目的，該術式的前提是下鼻道較寬，有一定的外移空間。張速勤等[5]研究認為：縮小下鼻甲、開大總鼻道特別是前部的鼻瓣膜區，是恢復鼻腔正常氣流動力學的最合理措施。下鼻甲骨折外移術,它利用了下鼻道彎隆無助于通氣功能的特點，以此空間來換取了總鼻道的寬暢，是比較接近生理性的手術。

3.2.3 下鼻甲骨黏膜下切除術 對于CT檢查提示下鼻甲骨質明顯肥大、下鼻道無外移空間且黏膜肥厚不明顯的患者，等離子消融術的特殊工作原理決定了其不能獲得滿意的治療效果；同時由于下鼻道無外移空間，不能行下鼻甲骨折外移術。因此對這一類型的下鼻甲肥大，我們采用了下鼻甲黏膜下骨質切除，在下鼻甲前端作切口，于黏骨膜下分離下鼻甲骨后將骨質切除，黏膜復位后縫合切口。與既往的下鼻甲切除術不同的是，這種術式既減小了下鼻甲的體積，又充分保留了下鼻甲黏膜，避免了術后鼻腔干燥及產生較多的干痂。

3.2.4 等離子消融術結合骨折外移術或下鼻甲骨黏膜下切除術 當下鼻甲肥大包含骨性肥大和黏膜兩種情況時,單純采用上述任何一種術式，都不能從根本上解決問題。比較恰當的處理應該是首現采用低溫等離子消融術縮小下鼻甲肥厚的黏膜層，然后根據下鼻道情況進一步處理。如果下鼻道足夠寬大，將其骨折外移即可；但是當下鼻道空間狹小下鼻甲沒有充分的外移空間時，必須將肥大的下鼻甲骨質切除,患者鼻塞癥狀才能得到有效緩解。

此外，鼻內鏡下行下鼻甲手術，應避免在鼻腔內粗暴操作，特別是行下鼻甲骨折外移時，避免用金屬器械直接將下鼻甲向外側按壓。可先將鼻中隔剝離子置于下鼻道，在剝離子與鼻黏膜之間置一片腦棉先將下鼻甲向內側骨折，待有骨折感后再向外側輕壓下鼻甲，這種方法不但只需使用較小力量即可將下鼻甲骨折外移，而且也可以最大程度減輕對鼻黏膜的損傷。

總之，在鼻中隔矯正術中對代償性肥大的下鼻甲進行處理時，應該結合CT及鼻內鏡檢查，了解下鼻甲肥大的類型以及下鼻甲可外移空間的大小。唯有如此，才能選擇最佳手術方式，獲得滿意治療效果。

1 Fairbanks DNF,Kaliner M.Nonallergic rhinitis and infection.Otolaryngology Head and Neck Surgery[M]，vol 2.ed 3.Mosby，1998:910～920.

2 葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手術歷史和現狀[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10（4）:203～207.

3 肖霞，羅志強.下鼻甲低溫等離子射頻消融術的應用[J].醫學綜述，2010，16（5）：717～719.

4 吳家森,殷海,劉伯松.等離子射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎的療效觀察[J].安徽醫學，2011，32（5）：612～613.

5 張速勤，李兆基，黃海生，等.下鼻甲鑿折外壓術探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（10）：787～788.

Treatment of different types of compensatory inferior turbinate hypertrophy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YIN Fei

Objective:To investigate the treatment of different types of compensatory inferior turbinate hypertrophy.Methods:83 cases of nasal septum deviation with compensatory inferior turbinate hypertrophy were observed.The patients were divided into different types according to CT and the nasal endoscopy and operated in different way. Therapeutic efficacy were evaluated by endoscopy,acoustic reflection and nasal airway resistance after 1-2 months. Results:The mucous membrane was smooth,the wound healing was fine and common meatus was widen of 81 cases and meanwhile the acoustic reflection and nasal airway resistance indicated the venting of nose was improved well. Synechia nasal occurred in 2 cases,but took a favorable turn after treatment.Conclusion:To different types of inferior turbinate hypertrophy,the patients should be operated in different way according to CT and the nasal endoscopy in order to make them better recoveries.

Turbinate hypertrophy；Endoscopy sinus surgery；Plasma ablation /（編審：王勝軍）

R765.9

A

1671－8054（2015）01-0034-02

安徽省立醫院耳鼻咽喉頭頸外科 合肥 230001

2014-12-01收稿，2015-01-12修回