腦卒中留置胃管患者非計劃性拔管的護理防范進展

黃征宙 綜述，段培蓓 審校

(本文編輯:黃攸生)

腦卒中患者常因假性或者真性延髓受損而導致吞咽肌麻痹，造成吞咽障礙，引起嗆咳、誤吸等危險。為了保證患者的營養攝入及生命安全，治療上常規留置胃管進行鼻飼食物及藥物。但臨床上由于護理工作的疏忽、患者及家屬的不配合等多方面因素，非計劃性拔管(UEX)的情況時有發生。UEX是指拔管時機尚未成熟時，患者自行拔除插管(自行拔管，故意拔管)，以及在對患者實施護理和運送過程中導致意外拔管［1］。胃管意外拔除可造成鼻黏膜損傷，鼻飼液返流而引起并發癥，使病情加重，再次插管增加患者的痛苦［2］。為此，現將近年預防腦卒中留置胃管患者UEX的研究進展綜述如下。

1 原因

1.1 患者的因素

1.1.1 舒適度的改變 腦卒中患者吞咽功能恢復是個長期過程，長時間留置胃管，對口腔、鼻咽部和食道都是一個刺激。患者會有咽喉腫痛、惡心、痰多和口腔黏膜干燥等不適，咳出甚至因為忍受不了自行拔出［3］。

1.1.2 未合理鎮定 有報道稱發生于夜間的UEX率高于白天［4］。夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙［5］。對于持續躁動不安、緊張易怒的患者，建議在進行有效約束的前提下，可遵醫囑適當給予鎮靜處理［6］。目前臨床上最常用的鎮靜評分是Ramsay分級評分法，大多以控制Ramsay評分2～4分為治療目標。鎮靜深度主要由護理人員進行評估，可是此評估方法受觀察者的主觀因素的影響，缺乏客觀性［7］。

1.1.3 肌力的恢復 隨著腦卒中患者病情的好轉，機體活動度越來越大，當上肢肌力恢復到4級及以上時［8］，患者就有了拔管能力，很有可能有意識或無意識地將留置的胃管拔出。

1.2 醫護人員的因素

1.2.1 拔管延遲 醫生未對患者留置胃管給予充分重視，未對拔除胃管的時機給予正確把握。李慧等［9］研究認為，有一部分患者實際上已經不需要依賴胃管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時間［10］。有部分患者在做吞咽訓練過程中，僅有飲水嗆咳，認為自己吞咽功能已經恢復良好，未經允許自行拔管。

1.2.2 缺乏溝通 有報道［10］，因溝通障礙導致情緒異常是UEX的一個重要原因。腦卒中患者多伴隨言語不清，甚至言語不能。臨床醫療護理工作中，只重視生命體征的測量、專科檢查及各項治療護理的落實，忽視患者的心理護理。缺乏與患者語言和非語言的交流，或者欠缺交流的技巧，不能及時發現和處理患者的不舒適，往往會導致患者的情緒激動、不配合治療，大大增加了UEX的發生率。

1.2.3 護理人員未對拔管危險因素給予充分評估 現我院使用的胃管滑脫危險因素評估表，是從導管類型、意識狀態、呃逆/嗆咳三個方面進行評分。清醒患者累計分值≥12分或意識有改變患者累計分值≤4分，才填寫該表。該表中胃管屬于Ⅲ類導管，分值:1分。腦卒中留置胃管患者的導管滑脫危險評分大多數≤4分。但臨床工作中發現該類患者UEX還是時有發生。其中一個原因筆者認為:缺乏對患者智能的評估。腦血管疾病的急性期、恢復期及后遺癥期均可產生多種精神癥狀［11］。其中智能減退不在少數，有些UEX患者日常表現的很平靜，護士與其溝通及健康教育時能做出簡單的回應。當UEX發生時，追述其資料有智能障礙情況。

1.2.4 護理工作疏忽 護理工作是繁瑣忙碌的，但同時它要求護理人員必須細致，往往一些細節的疏忽，就會導致不良的后果。在護理該類患者時，我們工作可能存在以下問題:①更換體位時牽拉導管:潘夏蓁等［12］曾報道有患者床頭抬高或翻動軀體掙扎后受約束的手觸及插管后拔管，拔管后手仍為約束狀態。或者在為患者改變體位時，沒有妥善擺放胃管，而導致牽拉脫出;②過于依賴家屬:腦卒中患者恢復是個長期的過程，照顧患者的家屬或多或少掌握了一些護理技巧，但由于未經過系統學習培訓，護理患者時常存在疏漏。這時護士如果過分依賴家屬，就會存在UEX的風險。我院出現1例UEX，就是護士在予患者雙側上肢約束時，一側上肢請患者家屬幫忙約束，由于約束不到位，導致了患者自行拔管。劉亞紅等［8］也有報道患者因陪護喂養不當，導致食物堵管而UEX的;③護士未嚴格交接班，未按時巡視，未及時發現胃管固定和約束帶松脫等問題。

1.2.5 胃管缺乏有效的固定 首先患者是油性皮膚、出汗較多或者予患者擦拭面部時使膠布潮濕，固定的膠布容易松脫;其次臨床使用傳統的膠布或棉線固定常常失敗。

1.2.6 未有有效的肢體約束 存在兩種原因:①未及時給予約束;②約束的方法不正確。

1.3 家屬因素 家屬缺乏相關的知識，當患者拒絕使用約束帶，比較煩躁時，會順應患者的要求，拒絕護士的約束，這時極易發生患者自行拔管現象。

2 護理干預

2.1 提高重視、注重管理

2.1.1 建立制度 制定不良事件非懲罰性上報制度，當發生UEX時，當事人填寫不良事件報告單，描述過程，分析原因。護士長提出整改措施，及時上報護理部。每月護士長例會上進行討論學習，護士長再向科室全體護士進行傳達。護士長督查整改措施在今后工作中的落實情況，注重持續質量改進。

2.1.2 制定護理標準化程序 ①制定留置胃管及鼻飼的臨床技術操作規程;②制定胃管交接標準流程;③完善與胃管相關的制度，如:一旦置管及時粘帖標識，粘貼時注意邊緣對齊，使用過程中以不損傷患者為原則。貼標識者需簽全名，字跡應防水、防乙醇擦拭，標識脫落需及時補上。胃管內置長度及置管時間應在護理記錄單上正確記錄。

2.1.3 科學排班 班次的安排注重科學性，高年資護士與低年資護士合理搭配，高年資護士可在工作中彌補低年資護士臨床實踐經驗缺乏，預見性不足，對風險的處置應對性差等不足。也有學者提出改變排班模式［13］，在UEX的高危時段加強人力資源的安排。

2.1.4 激勵機制 在工作中護士長注重激勵原則，對于預見患者有拔管風險，并提前給予干預，杜絕不良事件發生的護士給予獎勵，以充分調動全體護士的積極性。

2.1.5 臨床管理 對于胃管滑脫高風險的患者，在床頭放置顯著紅色警示標識，護士長和全體護士要做到心里有數。加強巡視和觀察，嚴格交接班，巡視時注意觀察胃管外露的長度及導管固定情況并及時記錄。

2.2 加強學習 組織護士學習固定導管的方法、如何有效約束肢體及翻身和更換床單時如何預防意外拔管的發生。尤其是對輪轉護士和低年資護士的培訓。建立分層次護士培訓計劃，將管道護理納入初級層次護士的考核內容，做到人人過關。

2.3 及時溝通

2.3.1 與患者的溝通 耐心傾聽患者的主訴，必要時復述一遍，當患者口述不清時，可請家屬幫忙表達。使用閉合式提問，讓患者可以通過點頭或者搖頭來表達意愿。豐富非語言交流的技巧，向患者示范簡單的手勢語，或提供紙筆進行書寫。及時發現患者的需求，并適當滿足，以穩定患者的情緒，配合治療護理。

2.3.2 與家屬的溝通 對于接受能力差或者煩躁不安依從性差的患者，我們要重視和家屬的溝通。強化對家屬的健康教育，使其主動配合護理工作，預防胃管滑脫。

2.4 增加舒適度 在患者留置胃管期間，關注患者的負性體驗，注意檢查口鼻腔有無紅腫、炎癥、潰瘍等。護理中予患者使用細徑硅膠胃管留置，如福爾凱胃管，其管徑細，組織相容性好，對黏膜刺激小。保持患者置管側鼻腔的濕潤，每天多次用石蠟油或生理鹽水進行潤滑鼻腔。保持病室濕度，必要時使用加濕器。常規每天2次使用活性銀離子漱口液予患者行口腔護理，以減少口腔異味，預防感染。患者吞咽功能部分恢復，康復訓練帶胃管試吃時，選用柔軟、無刺激、溫度偏涼的食物。在試吃結束時，會交代患者多做幾次空吞咽，食用少量溫開水，以減少食物殘渣在口腔及食道的粘連。也有報道每天為患者氧氣霧化吸入，霧化液中遵醫囑加入地塞米松、α-糜蛋白酶以減輕患者咽喉部不適感［14］。也有研究顯示優美的旋律對緩解疼痛、減輕焦慮和抑郁均有很好的效果［15］。可根據患者的愛好播放舒緩的音樂，緩解患者焦慮煩躁情緒。

2.5 充分評估

2.5.1 評估患者的吞咽功能 掌握好患者拔除胃管的指征，及時予患者拔除留置胃管。予患者進食訓練時，進食一口量以3～4 mL開始，逐漸增至10 mL左右為宜。患者經口進食量恢復一半以上且無明顯嗆咳時，即可拔除胃管［16］。

2.5.2 評估患者的精神和情緒 使用多種鎮靜評分方法，除使用較常用的Ramsay分級評分法外，還可結合其他一些評分方法，如拉姆斯鎮靜量表、舒適量表、鎮靜－躁動量表、自主活動評估量表、GCS昏迷評分量表、簡易智能量表、臨床癡呆評定表、意識模糊評估法等［17］。

2.5.3 評估患者導管滑脫危險 根據現在臨床上使用的導管滑脫危險因素評估表所存在的不足，許多學者都對其進行了改良和修正，但其中僅僅針對胃管的并不多見。李加平等［18］使用的胃管滑脫風險評估方法，從患者的意識狀態、肢體活動情況、認知、負性體驗等多方面進行每天的動態評估，具有較好的臨床實用性。具體方法如下:意識狀態(昏迷0分、嗜睡/昏睡1分、意識模糊2分、神志清楚3分)、肢體活動能力(雙側完全受限0分、1側完全受限1分、1側部分受限2分、不受限3分)、認知與合作(合作0分、不合作1分)、患者負性體驗(無不適0分、稍不適1分、很不適2分、難以忍受3分)，評分1～3分為低危人群。4～6分為中危人群。7～9分為高危人群。

2.6 妥善有效的固定胃管

2.6.1 日常護理 每天用溫水清潔面部，有效祛除面部油脂、汗液等分泌物，每日更換固定的膠布，發現膠布潮濕或松脫時及時更換。

2.6.2 膠布材質的選擇 可采用黏性和韌性較好的膠布，現臨床常用的是3M加壓膠布，該膠布采用棉布背襯，內含彈力絲，彈性好，透氣性佳，不易過敏。絲綢膠布也是較好的選擇，其材質柔軟、黏性大、易于固定，并且在受潮后變得更黏。

2.6.3 切實有效的固定方式 胃管的固定方式也有所改良:①在常規膠布固定的基礎上，加2根棉線，1根上拉用膠布固定于額頭，1根兩端水平拉至枕后系于耳后［8］;②取3M加壓膠帶3 cm×5 cm兩塊，各剪成“工”字形，將其中一個“工”字形固定于鼻翼部和導管上，另外一個“工”字形固定在導管和一側面頰部［13］，可采用高舉平抬法以減少張力［19］。

2.7 有效的約束 從維護患者權利等倫理因素考慮，身體約束不被提倡，對其使用需有嚴格的限制。潘夏蓁等［20］強調，強制約束患者只能作為在其他方法都無效的情況下采用的最后一種不得已方法。而且護理人員需掌握約束雙手必要性判斷指標［21］:意識模糊、單純煩躁、定向力障礙不能配合且無陪護有拔管傾向的置胃管患者。臨床最多用的約束工具是手腕棉布約束帶和加強型約束手套。隨著護理人員對UEX越來越重視，涌現出一批先進的約束工具。如帶有拉鏈的多功能約束手套［22］、防對指手套式約束帶［23］、手腕一體保護性約束帶等［24］。這些既保留了其功能性，又考慮到了患者的舒適性。在予患者使用約束帶約束的過程中，護士應該將肌力在4級以上的上肢固定在手部附近的床欄上，松緊度以患者移動軀體后手指不能觸及胃管為宜，2～4 h松解約束帶一次，放松時間為15～20 min，約束期間注意觀察約束部位的血液循環、神經功能及皮膚情況，并做好護理紀錄。

總之，留置胃管是腦卒中后吞咽障礙患者營養支持的重要措施，隨著科學技術的發展，更有效的護理措施及護理材料被應用于預防導管的滑脫。但臨床工作發現，UEX仍時有發生。這需要我們在工作中不斷發現問題、分析問題、解決問題，堅持持續質量改進，優化制度和流程。提高患者及家屬的滿意度，提升優質護理服務的質量。這同時也需要醫生、護士、患者及家屬的共同努力。

［1］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2011，20(4):304-312.

［2］董 艷，王 荔，張 斕，等.ICU胃腸鼻飼患者意外拔管的原因分析和護理對策［J］.中國醫學裝備，2009，6(6):38-39.

［3］朱海霞，曾 萍，黎春芳，等.胃腸減壓患者兩種霧化吸入頻次霧化效果比較［J］.護理學雜志:外科版，2011，26(6):41-42.

［4］陳桂君，益雯燕，張 晨.腦血管意外患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］.中國醫藥導報，2011，8(17):124-125，129.

［5］王翠喬，班月敏.ICU患者留置氣囊導尿管非計劃拔管的原因分析及護理干預［J］.臨床合理用藥，2014，7(4A):16-18.

［6］方英英，孔小雪.非計劃性拔管的原因分析及對策［J］.東南國防醫藥，2014，16(6):652-653.

［7］張 燕，趙世娣，程曉紅，等.BIS監測聯合Ramsay鎮靜評分在預防ICU患者非計劃性氣管拔管中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28(36):30-32.

［8］劉亞紅，孔 麗，梁 萍，等.神經內科患者非計劃拔除胃管原因分析與對策［J］.醫學研究生學報，2003，16(3):235-237.

［9］李 慧，劉義蘭，張 遠，等.2783例留置管道非計劃性拔出情況調查與分析［J］.中國護理管理，2010，10(12):61-63.

［10］廖常菊，丁 娟，張會禮，等.HFMEA應用于氣管插管非計劃性拔管的效果觀察［J］.護理研究，2015，29(1):88-90.

［11］江開達.精神病學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2013:261-269.

［12］潘夏蓁，林碎釵，黃海萍，等.持續質量改進在降低ICU非計劃拔管中的應用［J］.護理研究，2007，21(4):1015-1016.

［13］錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47(11):979-980.

［14］姚麗琴，蘇冰蓮，謝月霞.集束化護理策略在預防消化內科患者胃管非計劃拔管中的應用［J］.中國臨床護理，2014，6(2):111-113.

［15］楊艷杰.護理心理學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2012:143-144.

［16］徐月花.康復訓練綜合療法治療腦梗死后吞咽困難［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(8):1252-1253.

［17］徐 俐，孫慧君，王巖梅.意識模糊評估法預防術后胃管非計劃性拔管的作用［J］.上海護理，2012，12(3):55-57.

［18］李加平，劉瑞潔，沈 芳，等.留置胃管非計劃拔管78例原因分析與護理對策［J］.山西醫藥雜志，2014，43(22):2706-2708.

［19］許翠花，張玉俠，顧 鶯，等.兒科胃管非計劃拔管的現況調查與分析［J］.上海護理，2013，13(2):21-24.

［20］潘夏蓁，方希敏，包向燕，等.身體約束在ICU的應用研究［J］.中華護理雜志，2011，46(10):1031-1033.

［21］吳光珍，楊 敏，王靜慧.循征護理聯合簡易分指板在預防胃管非計劃性拔管中的應用價值［J］.溫州醫學院學報，2013，43(7):483-485.

［22］王姍姍.多功能約束手套的制作與應用［J］.護理學雜志，2012，27(11):94.

［23］董 麗，韓紅梅，許 薔，等.防對指手套式約束帶的設計與應用［J］.護理研究，201l，25(3):252.

［24］周 晶，陳麒羽，馬 晶，等.手腕一體保護性約束帶的設計與應用［J］.護理學雜志，2011，26(14):7.