持續質量改進經皮肝穿刺膽道引流術并發癥的護理干預

張 苗

(黑龍江省醫院普外一科 150036)

持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展的，是以系統論為理論基礎，強調持續的，全程的質量管理是在注重終末質量的同時更注重終末質量管理理論［1］。經皮肝穿刺膽道引流及膽道內置入支架已成為惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療方法［2］。通過護理措施的實施減少發生并發癥，使患者生存期延長，提高患者生活質量具有顯著意義。我科自2012年1～12月對125例膽結石患者實施膽道引流術，術后發生并發癥20例(16%)，現將護理干預的方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年1～12月我科收治膽結石患者共125例，男88例，女37例，年齡30～87歲，平均年齡在66歲。在腹腔鏡下膽囊切除術，給予引流管留置。其中發生并發癥的有20例，其中膽道感染10，膽道出血10例。

1.2 方法 加強護士對經皮肝穿刺膽道引流術適應癥的了解，術前做好各項檢查，在術后觀察中了解出現以上并發癥的原因，在護理操作過程中嚴格執行無菌，動作輕柔。密切觀察患者生命體征，腹部情況，意識，術區引流管的放置，引流液的性質，顏色，記錄24h引流量，規范護理記錄。選取典型案例組織護士進行小組學習，根據患者病情提出護理診斷，制訂護理計劃，并有效實施護理干預。

2 構建依據

2.1 以奧馬哈系統為代表的理論依據 該模式以奧馬哈系統為理論框架，奧馬哈系統是經北美護理協會認可的一個標準化護理語言體系，它由問題分類系統，干預系統，和效果評價系統3個部分組成。

2.2 護理分類干預并發癥 內源性外源性引起的并發癥:膽道感染，膽道出血等。

2.3 持續質量改進的具體實施

2.3.1 膽道感染 本組發生膽道感染10例。發生原因(1)手術導致Odiss括約肌被破壞，腸內容物在腹壓增大的時候逆行引起膽道感染;(2)膽道造影操作時，使感染的膽汁經毛細膽管進入肝組織和血液循環，引起感染(3)膽道引流管因出血或堵塞原因進行沖洗，使細菌進入膽系而引起感染。護理干預的實施(1)嚴格執行無菌操作;(2)常規使用無菌引流瓶，對引出的膽汁進行細菌學培養;(3)保持引流管的通暢，活動及更換引流瓶時，用止血鉗加緊引流管防止引流液逆流，保持穿刺敷料清潔，干燥;(4)遵醫囑合理使用抗生素;(5)指導飲食，加強營養，增強體質，鼓勵患者食高蛋白，高維生素的食物;(6)對病程較長的患者，在穿刺成功后，膽道造影劑注入時，速度不及過快;(7)膽汁粘稠的患者，常出現發熱，寒戰，應考慮膽道感染，給予抗厭氧菌藥物進行PTBD沖洗。

2.3.2 膽道出血 本組膽道出血發生10例，分析原因(1)在進行操作時，器械與動作導致膽管的損傷;(2)在進行穿刺放置引流管過程中，器械由膽道內穿透，導致肝損傷。護理干預的實施(1)術后使用監護儀密切觀察患者生命體征，意識，有無腹膜刺激癥及術區穿刺處的滲血和引流管情況，并觀察引出液的顏色，性狀，量;(2)在操作穿刺放置引流管過程中膽道穿透，肝損傷出血，采用止血藥無效者，遵醫囑給予備血，配血，遵醫囑急查出凝血時，血小板。對膽管輕微損傷的患者且出血少，可不給予處理;(3)患者出血面色蒼白，脈搏細速，血壓下降，出現腹膜刺激癥應及時通知醫生。

3 小結

持續質量改進及時完善和調整了經皮肝穿刺膽道引流及支架置入術管理流程及護理干預措施，減少患者的并發癥，提高患者生存質量。已持續質量改進為理論的管理框架，將經皮肝穿刺膽道引流及支架置入術并發癥各階段作為一個系統，在工作中總結反饋，找出不足，繼續持續質量改進，使并發癥降低，提高了護士對經皮肝穿刺膽道引流及支架置入術并發癥的認識，增強了護士在護理工作中主動性，積極性，提升專科護理的內涵。

［1］王輝娥.持續質量改進在臨床護理帶教中的運用［J］.護理研究，2005，19(10C):2248.

［2］雷振武，郭應興，何莉.經皮膚穿刺膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸89例療效觀察［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2007，27(6):992-993.