嬰幼兒難治性癲癇的手術治療效果分析

夏桂枝，任榕娜，楊勇輝，梅 珍，楊朋范

兒童癲癇發病率比成人高，年齡越小發病率越高，隨年齡增長發病率呈下降趨勢［1］。嬰幼兒癲癇不僅發病率最高，而且部分對多種抗癲癇藥物治療無效，為藥物難治性癲癇。在嬰幼兒癲癇病例中，癲癇性腦病占一定比例，如大田原綜合征(Ohtahara syndrome)、嬰兒痙攣癥(West syndrome)、Lennox-Gastaut綜合征(LGS)等，從診斷一開始即為難治性癲癇，因此又被稱為災難性癲癇［2］。近年來，隨著小兒癲癇外科的發展，外科手術為嬰幼兒難治性癲癇的治療帶來了希望。為探索嬰幼兒難治性癲癇手術治療的效果、安全性及致癇灶病理類型，我們回顧性分析2010年1月－2014年6月在我院神經外科癲癇中心進行手術治療的嬰幼兒難治性癲癇11例的病例資料，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組11例，男7例，女4例;年齡9個月～2歲10個月;發病年齡:＜1歲4例，1～2歲4例，＞2歲3例，發病最早為生后第2天;發作類型:全面性強直陣攣發作2例，陣攣發作1例，復雜部分性發作繼發全面性強直陣攣發作4例，復雜部分性發作繼發全面性強直發作2例，簡單部分性發作繼發全面性強直發作1例，嬰兒痙攣癥1例。智力測試:8例智力低下，3例智力正常。所有病例均為藥物難治性或病情進行性加重經評估可能發展為藥物難治性，家長均強烈要求手術。隨訪時間6～29個月，平均15.63個月。

1.2 術前評估 致癇區定位:頭顱MRI+視頻腦電圖定位2例，頭顱MRI+視頻腦電圖+PET-CT定位8例，頭顱MRI+視頻腦電圖+PET-CT+顱內電極埋置術定位1例。枕葉病變1例，額葉病變1例，顳葉病變6例，多個腦葉3例。

1.3 手術治療 左側枕葉致癇灶切除術1例，左側額葉致癇灶切除術1例，右側前顳葉海馬杏仁核切除術2例，左側前顳葉海馬杏仁核切除術3例，左側顳葉海綿狀血管瘤切除術1例，左側枕頂葉致癇灶切除術1例，胼胝體前部切開術2例。

2 結果

2.1 并發癥 8例患兒術后2～3 d出現中度發熱癥狀，經物理降溫或口服退熱藥物后熱退。因患兒年齡小，不能配合視野檢查，有無視野缺損不能明確。未發現其他手術并發癥。

2.2 病理及免疫組化結果 節細胞膠質瘤1例，海綿狀血管瘤1例，胚胎發育不良性神經上皮性腫瘤1例，海馬硬化2例，局灶性皮質發育不良4例，2例行胼胝體前部切開術，未行致癇灶切除。

2.3 術后隨訪結果 隨訪6～29個月，隨訪結果按Engel分級:8例Ⅰ級，1例Ⅱ級，2例Ⅲ級;節細胞膠質瘤1例，海綿狀血管瘤1例，胚胎發育不良性神經上皮性腫瘤1例，海馬硬化2例，手術治療效果均達到EngelⅠ級;局灶性皮質發育不良4例，2例達到EngelⅠ級，1例EngelⅡ級，1例EngelⅢ級;2例行胼胝體切開術，1例達到EngelⅠ級，1例達到EngelⅢ級。

3 討論

頻繁的癲癇發作包括全面性和局灶性發作均會影響患兒的智力發育［3］，抗癲癇藥物的應用也會加重神經系統的損害，同時發育期的腦組織有很大的可塑性，早期手術不僅有利于控制癲癇發作，還可改善患兒認知功能和神經系統的發育［4-5］，因此目前對兒童難治性癲癇主張盡可能早期手術治療。嬰幼兒難治性癲癇發病早、發作頻繁、發生智障的可能性大，但具有更靈活的代償修復機制，因此更應早期手術，無最小年齡限制［6-7］。

與大齡兒童相比，嬰幼兒手術要承擔更大的風險，年齡越小風險越高［8-9］。因此首先要嚴格掌握手術的適應證:①發作頻繁，病情進行性加重，最終可能發展為藥物難治性且可能導致智能發育遲滯的患兒;②神經影像學為局灶性結構異常的患兒在排除兒童良性、自限性癲癇及癲癇綜合征以及代謝、遺傳、變性等致癇因素的情況下均可考慮手術。其次術前要耐心的與家長溝通，取得家長的充分理解，尤其對于非局灶性病變的癲癇患兒，在選擇手術時要相當謹慎。第三，進行全面、綜合的術前評估，通過臨床發作的癥狀學及頭顱MR、視頻腦電圖、PETCT、腦磁圖、顱內電極埋置術等檢查準確定位致癇灶。本組患兒年齡均在3歲以內，臨床特點:①發病年齡小，最早為生后第2天起病;②發作頻繁，抗癲癇藥物治療效果差;③大多伴有精神運動發育遲滯;④經頭顱MRI、視頻腦電圖、PET-CT或顱內電極埋置術能準確定位致癇灶;⑤家長具有強烈的手術意愿。經充分的術前評估后被納入手術病例。

在手術方式的選擇上，手術切除致癇灶是目前兒童癲癇最主要的手術方式，手術療效與致癇灶的精確定位和切除范圍密切相關。對于彌散性異常放電或多灶性癲癇患兒，采取胼胝體切開等姑息性手術可減少發作次數和降低發作程度。在本組病例中，9例致癇灶較局限的病例行致癇灶切除術，7例達到EngelⅠ級，1例 EngelⅡ級，1例 EngelⅢ級;2例病灶彌散的多個腦葉病變行胼胝體切開術，療效1例EngelⅠ級，1例EngelⅢ級，均取得了較滿意的療效。

從病理類型分析，兒童難治性癲癇最常見的病理改變為局灶性皮質發育不良［10］。其發病機制可能與大腦皮質的解剖學結構不完整和異位神經元中各種受體的表達異常有關［11］;其次良性發育性腫瘤是另一常見病因，包括神經節細胞瘤、節細胞膠質瘤、胚胎發育不良性神經上皮性腫瘤、海綿狀血管瘤等。腫瘤引起癲癇的病因并不是腫瘤本身單一因素引起，而是由分子遺傳改變合并腫瘤壓迫刺激等共同作用產生致癇灶，構成腫瘤癲癇病灶復合體［12］。海馬硬化是各年齡段顳葉癲癇最常見的病理類型，而且研究認為熱性驚厥史與海馬硬化密切相關，海馬硬化患者存在熱性驚厥史的遠高于不伴海馬硬化的顳葉癲癇患者［13］。本組病例中，局灶性皮質發育不良4例，良性發育性腫瘤3例，海馬硬化2例，與兒童難治性癲癇最常見的病理分類相同。從病理類型與手術治療效果來看，良性發育性腫瘤和海馬硬化效果良好，均達到EngelⅠ級，局灶性皮質發育不良療效則相對較差，但患兒術后均有改善。

本組患兒除出現手術后發熱及可能存在視野缺損外，未發現其他并發癥，說明在充分的術前評估、良好的手術技術水平及做好圍術期管理的條件下，嬰幼兒癲癇手術具有較好的安全性。因本組嬰幼兒難治性癲癇的手術病例數有限，所得出的結果具有較大的局限性，還需要進一步進行大樣本的研究給予修正。

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