APACHE評分系統的應用及進展

陸雙雙 綜述，李 瑩，吳莉莉 審校

急性生理學及慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation，以下簡稱APACHE評分)是一種評定各類危重病患者，尤其是評估ICU患者病情嚴重程度及預后的較科學、客觀、可信的體系。APACHE評分的應用提高了醫療技術和服務水平，大大降低了醫療風險［1］。目前，這一評分系統被廣泛應用于醫療和護理工作，但對臨床醫護人員應用各種APACHE評分的不同情況未進行總結。且研究表明新的醫學知識、新的治療方法、臨終護理的變化等因素會影響APACHE評分的準確性，故評分需要周期性地復測其準確性，并進行相應的改變和升級［2］。本文試對APACHE評分進展及臨床醫護人員應用APACHE評分的不同情況進行總結，探討該評分如何在臨床護理工作中得到更合理應用。

1 APACHE評分的發展與應用

有研究者［3］指出醫療水平的進步會影響 APACHE評分系統的準確性，如血栓溶解術及血管成形術已經改變了急性心肌梗死的預后，影響了預期死亡率的準確性。此外，一項回顧性研究［4］發現同樣是APACHE大于24分的心外科術后SIRS(全身炎癥反應綜合征)患者，死亡率從1988－1990年的76%下降到1996年的30%。重癥醫學知識和技術的快速發展影響預后，因此優化APACHE評分系統的研究一直備受關注。研究者的研究方向主要有以下四個方面:①評分系統的換代;②與其他評分系統聯合使用;③與相關細胞因子和生化指標結合，綜合判斷病情;④動態連續評分。

1.1 評分系統的換代 APACHE評分共包括四種，分別為 APACHEⅠ、APACHEⅡ、APACHEⅢ和 APACHEⅣ。

1.1.1 APACHEⅠ 1981年提出，包括急性生理評分(APS)和慢性健康狀況評分(CPS)兩部分，APS包含的34項生理學參數，參數多，且未考慮年齡因素對預后的影響，只適合群體患者病情評估，不能預測病死率，故目前已棄之不用［5］。

1.1.2 APACHEⅡ 1985 年提出，包括 APS、CPS、年齡及死亡危險性公式四部分，APS中簡化了APACHEⅠ評分中不常用或檢測不便的參數，如:血漿滲透壓、血糖、血乳酸濃度、中心靜脈壓、尿量等，簡化為12項參數。各項參數均為患者入ICU后第一個24 h內最差值，并將CPS按不同權重量化［5］。

1.1.3 APACHEⅢ 1991年提出，組成部分與APACHEⅡ相同:前三部分總分0至299分，包括APS 0至252分，CPS 4至23分和年齡0至24分。與APACHEⅡ相比變化在于:①每項參數的分值有所提高，各參數的分值大小不等;②APS參數由12項增至17項，且pH和PCO2兩個參數由原來的單獨得分變為由兩者的數值共同決定一個分值，以判斷患者酸堿失衡狀況;③對神經系統的評估，未采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)，而是根據患者對疼痛或語言刺激能否睜眼時的語言及運動變化計分［6］。

1.1.4 APACHEⅣ 2006年提出，與 APACHEⅢ相比有5處改動:①缺失的實驗室數值，采用延后規則［5］;②排除從其他ICU轉入的患者，避免患者的生理值受轉入前在其他ICU大量臨床干預和生命支持的影響;③將先前住院時間作為連續變量;④增加四個參數:患者是否機械通氣、急性心肌梗死患者是否進行溶栓治療、調整后的GCS評分和PaO2/FiO2、能否進行GCS評分;⑤更新主要疾病目錄，由94種疾病擴展到116 種［2］。

臨床醫護人員應用APACHEⅡ、APACHEⅢ較其他兩代更為廣泛，也有研究者將兩者進行對比研究，但未發現APACHEⅢ與APACHEⅡ的可靠性有顯著差異。由于APACHEⅡ經較多研究驗證，可靠且更為簡便，目前使用最為普遍。

1.2 與其他評分系統聯合使用 有研究發現，APACHE評分系統缺乏對器官功能的評價，對單一重癥患者疾病嚴重程度及病死率的評估不如其他評分系統。研究人員嘗試評分系統聯合使用以提高其準確性。田金飛等［7］將APACHEⅡ與MODS(多器官功能障礙綜合征)評分聯合使用，結果顯示 APACHEⅡ評分與MODS評分高低有一致性，可用于ICU患者病情及預后的評估。有研究者將APACHE評分與肥胖指標聯合，對急性重癥胰腺炎患者的評估預測價值略高于APACHE評分［8］。然而，鄭曉英等［9］將APACHEⅡ引入MODS評分，評估ICU 患者病情，發現兩者聯合后不能提高預測效果。

在護理方面，APACHE評分系統常用于合理配置人力資源，但1998年馬繼紅等［10］調查發現 APACHE評分并不能完全反映護理工作量。2000年馬繼紅等［11］參照美國APACHE系統評分法加PRN(project of research in nursing)護理管理方法，建立了重癥患者評估積分法。該積分法雖不能精確反應護理工作量，但改進后更利于護理資源有效配置。雍鄭蓉等［12］通過將APACHEⅡ與SOFA(序貫器官衰竭評估)聯合來評估判斷蜂蜇傷并發MODS患者的治療時機并進行護理資源合理配置。

故能否通過評分聯合提高APACHE評分系統對單一病種評估準確性還需大量研究。關于將APACHE評分與其他評分聯合應用時，如何權重各評分系統分值及如何將治療措施與評分結果相對應，使醫療管理系統化，尚需進一步研究。護理工作者已將評分與措施進行了系統化的結合，但仍未解決評分系統本身對于單一重癥患者評估的局限性。

1.3 與相關細胞因子和生化指標結合，綜合判斷病情 2008年 Keegan等［13］使用 APACHE評分對3148名大血管外科術后患者進行回顧性研究，結果顯示APACHE評分并不能全面評估疾病狀態，但以APACHE評分系統為參照，找到了更多與疾病的相關生化指標。另有文獻報道［14］將相關的細胞因子加入到評分系統中去，可以創建一個更適用于敗血癥患者的評分系統。Giamarellos-Bourboulis等［15］嘗試聯合APACHE評分與血清尿激酶型纖溶酶原激活劑受體(suPAR)開發新的敗血癥患者預后評分。研究分別將17分和12 ng/mL作為APACHE評分和suPAR的臨界點，將患者分為四組進行分析:①APACHEⅡ≥17，suPAR≥12 ng/mL;②APACHEⅡ≥17，suPAR ＜12 ng/mL;③APACHEⅡ ＜17，suPAR＜12 ng/mL;④APACHEⅡ ＜17，suPAR≥12 ng/mL。他認為這種方法是可以被推薦的。

2012年彭蘭芬等［16］研究發現急性腎損傷患者的血清胱抑素C與APACHE評分相關，血清胱抑素C升高結合APACHEⅡ評分≥15分可作為評價急性腎衰竭(AKI)患者預后的指標。2013年金銀等［17］觀察血清PCT(降鈣素原)在膿毒癥患者應用價值時發現血清PCT與APACHE評分有較強相關性。同年，馬晉等［18］研究結果表明血管內皮生長因子與APACHE具顯著相關性，可作為評估老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者病情嚴重度的一個重要指標。谷欣等［19］研究發現IAH(腹腔內高壓)患者的腹內壓變化率與第3天APACHEⅡ評分及CRP(C反應蛋白)顯著相關，故推測腹內壓變化率能成為IAH患者早期干預治療的依據。

近年來通過APACHE評分系統了解疾病的嚴重程度與某些生化指標的關系的研究雖有不少，但確定相關細胞因子和生化指標與疾病的關系仍然需要更多樣本研究的證實。如果最終證實有良好的實用性，那么對相關疾病患者死亡危險性的預測將更加簡便。可能受到專業知識水平的限制，護理人員在該方面的研究鮮少。護理工作者謝莉等［20］在研究APACHE評分在ICU的應用時發現GCS對APACHEⅡ影響性最大，與 Guler等［21］在 GCS 與APACHEⅡ評分對急性肝衰竭后進行肝移植患者的預后影響這項研究中的結果相似，這已是護理人員針對該評分研究方向上的一次重大突破。

1.4 動態連續評分 APACHE評分參數常取轉入ICU后24 h內最差值，但實際上轉入ICU前患者大多經歷過不同程度治療，生理指標受到干預，若能在急診或患者入ICU時進行評定，意義更大。Shaughnessy等［22］認為APACHE評分主要依靠生化指標的測量，而心血管外科手術的患者在手術室內，醫生會通過醫療和藥物干預使患者的各項生化指標維持正常水平，這會影響APACHE評分系統在評估患者疾病嚴重程度及死亡率預測方面的準確性。目前大多數學者趨向于對患者進行動態評分。田金飛等［7］對入住ICU患者連續3天進行APACHE評分，同時取平均分，研究顯示動態連續評估對正確判斷預后有重要意義。

評分時間點的選擇會影響評分結果，迄今為止無法避免，能否通過縮小評分分值的級別區間以縮小部分誤差，也是值得研究的方向之一。

2 醫護人員應用APACHE評分系統的現狀

目前醫療領域的主要應用如下:①用評分評估疾病的嚴重程度和預后［23］;②控制組間可比性;③作為流行病學調查時疾病嚴重程度的統一標準;④選擇手術時機［24］;⑤了解疾病的嚴重程度與生化指標的關系［25］;⑥連續動態評估救治水平［26］;⑦判斷其他評分系統可行性［27］。

護理領域的應用主要體現在以下四方面，其中APACHEⅡ護理應用較多:①作為護理科研對象篩選的指標之一。葉向紅等［28］在ICU腸內腸外營養支持的護理研究中將APACHEⅡ≥10分作為選擇患者的標準。②合理安排人力資源依據之一。熊杰等［29］在特級護理的基礎上依據APACHEⅡ評分所反映的病情將特級護理進一步分為特一級、特二級、特三級護理，采取不同護理對策，解決了目前分級護理制度在ICU不能完全體現分級本質的問題;③患者院內安全轉運評估依據［30］。急診危重患者轉運前采用科學的APACHE評分，再備有合理的護理措施，保證了危重患者院內安全轉運。④選擇腸內營養方式。潘夏蓁等［31］將APACHEⅢ評分應用于危重癥患者腸內營養輸注方式的選擇，APACHEⅢ＞60分宜持續鼻飼，APACHEⅢ≤60宜間歇鼻飼。

一方面APACHE評分系統在護理工作中的應用研究方向相對醫療較少。另一方面與醫療領域相比，護理領域對APACHE評分的應用比較遲，且相關研究相對較少，Chen等［32］調查發現即使是每天使用評分的護士對APACHE評分的了解也不夠。大多數護士知道評分是提供進一步治療的依據，但認為APACHE評分的目的主要是用于統計并不能用于患者的護理。故告知和培訓APACHE評分的目的和正確使用方法是很有必要的。此外有研究［27］認為大多數評分都強調生化指標的測量，既往疾病的比重較少，這可能會限制評分對死亡率預測的準確性，如何增加既往病史的比重也是值得探討的問題之一。

3 展望

APACHE評分是目前臨床使用最廣泛，最具權威性的危重病評分系統。醫療領域對APACHE評分的辨別力和校準度進行了大量研究，確定了該評分系統的臨床可行性。護理工作者根據APACHE評分結果將護理等級進行分級，在常規護理的基礎上采取一系列加強護理干預措施，使得護理救治更具系統性，每一項護理措施有據可循，人力資源配置更合理。盡管該評分已經在護理領域中得到廣泛利用，但使用者對APACHE評分的了解和認識程度參差不齊，對于護理人力資源的配置還未形成統一標準規范，如護理等級分幾級，分級臨界值的選擇等。因此，對于如何應用APACHE評分系統建立ICU規范化的人力資源配置體系方面的研究還具有廣闊的空間和重要意義。此外，較少護理工作者會針對評分系統本身對疾病的適用程度作出分析研究或發現其局限性，也鮮少將該評分與其他評分進行比較。故護理工作者對于APACHE評分系統的研究方向也有很大的拓展空間。

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