人工胸水輔助B超引導下射頻消融治療肝穹窿部腫瘤的護理

張 佳，傅俊棠，郭瑩瑩，宋春美，盧 青

B超引導下經皮肝穿刺射頻消融治療肝癌具有創傷小、恢復快、安全性高、療效確定等優點，在臨床上已被廣泛開展［1］。然而，肝穹窿部腫瘤由于受到肺組織的阻擋，超聲很難探及，且肝臟由于受呼吸運動的影響而隨膈肌上下移動，治療時可能會出現誤傷肺組織和腫瘤周圍組織而引起各種并發癥［2］。在胸膜腔內人工注入胸水可移開肋膈角內的肺組織，使膈面下移，使超聲能夠探及肝穹窿處病灶，以利于超聲引導局部治療，確保治療的安全性［2-4］。我院2013年12月－2014年11月采用人工胸水B超引導治療肝穹窿部腫瘤10例，通過完善術前準備及心理護理、嫻熟的術中配合及嚴密的術后觀察與積極處理，所有患者均順利完成治療并康復出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男9例，女1例，年齡41～65歲，平均45.5歲。所有病例均經超聲、CT和AFP檢測等輔助檢查明確診斷為原發性肝癌，且腫瘤均位于肝穹窿部。所有患者均知曉病情、治療方法并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 人工胸水 患者均于術前3 h在床邊B超引導下，于右側腋中線第5～7肋間行胸腔穿刺術，置入單腔中心靜脈導管，滴入等滲鹽水1500～2000 mL，直至肺組織被完全壓縮推離肋膈角。

1.2.2 射頻消融治療 B超定位引導下采取合適的入路穿刺，每針治療時間為20～30 min，治療結束后，逐步退針并消融針道止血。B超檢查無明顯活動性出血后，無菌紗布覆蓋穿刺點。

1.3 結果 本組10例經治療后第1天行超聲造影檢查［5］，均顯示腫瘤消融徹底且本組患者無肺部相關并發癥發生，術后2～5 d復查胸片顯示胸水完全吸收。術后1個月復查CT，原瘤灶治療完全，局部無復發。

2 圍術期護理

2.1 心理護理 術前告知患者射頻消融治療的優越性和原理，并與醫生共同向患者解釋整個手術的過程及配合要點，并介紹一些成功病例以增強患者的信心。

2.2 術前護理 ①檢查凝血功能，術前2～3 d靜脈輸入等滲鹽水100 mL+維生素K1 0.03 g，以改善凝血功能。②評估肺功能，術前戒煙。教會患者做有節奏、緩慢的深吸氣，每次鍛煉10～20 min，3次/d，閉氣時間要求達到45 s以上，并指導患者做吹氣球練習［6］。③術前備皮，清潔手術野，禁食8 h，治療前排空小便。④左上肢留置靜脈套管針，術前30 min輸入等滲鹽水250 mL+止血三聯1組，以減少術中出血。

2.3 胸腔注水護理 指導患者放松心情，穿刺成功后，妥善固定導管，注入等滲鹽水。注水過程中注意觀察患者呼吸，注水完成后，以肝素帽封閉導管。本組患者注水過程均無不適主訴。

2.4 射頻消融護理 治療開始前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，以減輕術中疼痛。低流量吸氧，密切觀察呼吸、心率、血壓、血氧變化。治療過程中觀察患者的表情，不斷詢問其感受，根據患者的反應，協助醫生及時采取措施以幫助患者順利完成射頻消融治療過程［7］。

2.5 術后護理 ①解除電極板后，觀察皮膚有無灼傷，本組病例均無灼傷。②持續低流量氧氣吸入3 d，流量2～3 L/min，有助于增加肝細胞含氧量，促進肝細胞再生，減少肝細胞損害。③靜脈輸入止血、保肝、營養支持藥物，第2天晨復查血常規、肝功能，行肝臟超聲造影查看腫瘤消融效果。④臥床休息6 h，術后3 d內避免激烈運動，防止出血。⑤禁食4 h，如無腹痛、惡心、嘔吐等不適，可進食清淡流質飲食，第2天起鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，避免生硬、粗糙、甜食和易產氣食物［8］。⑥胸腔引流管接抗反流引流袋，保持管道密閉、無菌，妥善固定，防止受壓、扭曲，保持引流通暢，準確記錄引流液顏色、性質和量。本組患者注入等滲鹽水量與引流液量差距在50～350 mL。6例于術后第1天拔管，2例于術后第2天拔管，2例于術后第3天拔管。

3 并發癥的觀察與護理

3.1 出血 出血是手術時及術后短時間內出現的嚴重并發癥，包括肝臟包膜及實質撕裂出血、針道出血、腫瘤破裂等［9］。術后觀察穿刺點有無滲血，監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，1次/30 min，直至平穩。如出現血壓進行性下降、心率增快、肢端末梢發涼、患者煩躁不適等，立即通知醫生查看、處理。此外，還應注意觀察患者有無突發劇烈腹痛、腹部隆起和急腹癥癥狀［10］，必要時行B超或CT明確診斷。

3.2 疼痛 因治療后腫瘤組織壞死，腫瘤周圍組織充血水腫使肝被膜張力增加所致，與腫瘤部位及治療范圍有關［1，11］，需及時聽取患者主訴，了解疼痛部位、性質，準確判斷疼痛程度。本組10例均有不同程度肝區脹痛且吸氣時加重。6例為輕度疼痛，解釋安慰后未使用藥物;2例為中度疼痛，口服散利痛治療;2例為重度疼痛，同時伴有血壓升高，予以肌注強痛定0.1 g，并舌下含服硝苯地平0.01 g治療，1 h后疼痛明顯減輕，血壓恢復至正常水平。此外，我們也調動家人給予精神上的安慰、感情上的支持，還指導患者采用音樂療法、放松技術等緩解疼痛。

3.3 發熱 術后肝臟組織損傷及腫瘤組織細胞發生凝固變性壞死，因而產生吸收熱，多數在37.5～38.5℃，少數可達39℃以上［12］。若高熱持續不退，應復查血常規，注意有無肝膿腫等并發癥發生［9］。本組3例3 d內最高體溫在38.5℃以下，物理降溫后體溫恢復正常;1例體溫在38.5℃以上，使用消炎痛栓0.1g納肛并輔以物理降溫和靜脈抗感染、補液治療后于4 d內體溫恢復正常。

3.4 血氣胸和胸腔積液 如患者出現進行性呼吸困難，可行胸片檢查，行胸腔閉式引流或抽胸水予以改善。本組中1例因導管引流不暢于術后第1天拔管后重新放置引流管，復查胸片正常后拔管;1例發生氣胸，予以注射器抽氣，并封閉引流管，復查X線胸片正常后拔管。

3.5 肝功能損害 主要表現為氨基轉移酶的一過性增高，部分患者術后黃疸指數升高，甚至出現黃疸［13］。通過護肝、降黃、補充白蛋白和利尿治療后，一般肝功能在1個月左右可以恢復到術前水平。本組4例術后出現轉氨酶升高，經保肝治療后，3～5 d轉氨酶恢復正常。

4 討論

人工胸水輔助B超引導下射頻消融治療肝穹窿部腫瘤的技術性強、護理標準高，護士應全面評估患者病情，做好術前的基本準備，加強宣教，用通俗易懂的語言向患者講述治療的目的、人工胸水的作用以及圍術期可能會出現的不良反應和應對方案，使其對并發癥有充分的認識，減輕其心理恐懼［14］。術中與醫生嫻熟配合，密切監測生命體征變化，聽取患者主訴，給予有針對性的心理護理幫助患者完成治療。術后注意胸腔引流管的護理，保持管道的密閉性，嚴格無菌操作，保證引流通暢，準確記錄引流液的顏色、性質和量，同時注意觀察患者的呼吸情況。加強并發癥的觀察，尤其是術后3 d，及時發現并妥善處理。通過本組10例圍術期的綜合護理，所有治療均順利完成，術后未出現嚴重并發癥，圍術期的綜合護理對治療的實施及術后的康復具有重要作用，是治療成功的保障。

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