經皮腎鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥休克的防治

張愛建，鄭寶壽，趙佳祥，肖芝松

（大理大學附屬醫院，云南大理671000）

經皮腎鏡碎石取石術后尿源性膿毒血癥休克的防治

張愛建，鄭寶壽，趙佳祥，肖芝松*

（大理大學附屬醫院，云南大理671000）

目的：總結探討經皮腎鏡碎石取石術（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）并發尿源性膿毒血癥休克的防治措施。方法：回顧性分析2010年1月至2014年11月治療的714例PCNL患者，其中9例術后并發尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。9例患者術后1～4 h內出現寒戰、呼吸急促（呼吸＞30次∕min）、高熱（體溫＞39.0℃），心率加快（120～160次∕min），血壓下降（＜90∕60 mmHg），血常規提示白細胞＞20×109∕L或＜4×109∕L，血小板＜60×109∕L。臨床診斷為尿源性膿毒血癥休克，給予抗感染、抗休克等治療。結果：早期由于認識及經驗不足，3例患者因多器官功能衰竭死亡。在總結早期經驗的基礎上，加強圍手術期預防并早期及時治療，后期6例患者治愈出院。結論：PCNL術后尿源性膿毒血癥休克起病急、發展迅速，加強圍手術期的預防，早期診斷并及時治療，能有效降低術后尿源性膿毒血癥休克的發生率及病死率。

經皮腎鏡碎石取石術；尿源性膿毒血癥休克；防治措施

經皮腎鏡碎石取石術（Percutaneous Nephroli?thotomy，PCNL）目前已成為治療復雜性腎結石的主要方法之一。尿源性膿毒血癥休克是PCNL術后最嚴重的并發癥之一，其發病急、進展快，且病死率較高，如果認識不足及治療不當會導致非常嚴重的后果。我院2010年1月至2014年11月共行PCNL 714例，其中9例患者術后出現尿源性膿毒血癥休克，3例因多器官功能衰竭死亡，6例治愈出院。現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料本組患者共9例，男3例，女6例；年齡36～63歲，平均年齡46歲。術前均行泌尿系彩超、KUB+IVP及CT等檢查明確結石大小、位置、數目、積水程度及周圍器官情況等，其中右腎結石5例，左腎結石4例，結石直徑大小約2.2～5.1 cm。6例患者術前實驗室尿常規：++～++++，其中3例尿培養出大腸埃希菌，術前均抗生素治療約5～12 d，復查尿常規陰性后行手術治療。所有患者術前30 min預防性應用抗生素。手術采用標準通道（22-24F），應用鈥激光碎石并沖出結石，手術時間70～180 min，平均125 min，術中無明顯大出血情況。術后均常規應用抗生素抗感染治療。9例患者術后1～4 h內出現煩躁伴有寒戰、呼吸急促（呼吸＞30次∕min）、高熱（體溫＞39.0℃），心率加快（120～160次∕min），血壓下降＜90∕60 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），氧飽和度＜90%并進行性下降，術后患者血常規提示白細胞＞20×109∕L或＜4×109∕L，血小板＜60×109∕L等。

1.2治療方法根據患者臨床表現及檢驗結果診斷為尿源性膿毒血癥休克后，給予面罩吸氧、補液、加強抗感染等積極治療，患者出現持續嚴重的低血壓＜90∕60 mmHg，血氧飽合度＜60%。9例患者均轉入ICU治療，呼吸機輔助呼吸。留取患者血尿標本進行血培養及中段尿培養與藥敏實驗，立即給予大量晶體液及膠體液進行液體復蘇治療，經驗性給予廣譜抗生素抗感染治療；應用血管活性藥物維持血流動力學穩定；靜脈給予糖皮質激素改善休克癥狀；應用抑酸藥預防治療應激性潰瘍。必要時給予輸注紅細胞、冷沉淀等。并保持雙J管、腎造瘺管及尿管引流通暢等一系列綜合治療。

2 結果

早期由于對尿源性膿毒血癥休克認識及經驗不足，3例患者治療效果較差，最后出現多臟器功能衰竭（MODS）治療無效死亡。在總結早期經驗的基礎上，開始重視尿源性膿毒血癥休克的防治，加強圍手術期預防，后期6例患者診治及時，術后5～8 d病情穩定轉回我院治療。2～3周復查血常規、肝腎功能及胸片等均正常，治愈出院。患者血尿培養結果報告金黃色葡萄球菌3例，大腸埃希菌6例（多重耐藥2例），治療期間出現白色念珠菌感染1例。

3 討論

尿源性膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥〔1〕。PCNL相關的尿膿毒血癥指在PCNL術中、術后出現因尿路感染誘發的全身炎癥反應征象〔2〕。如果治療不及時，可迅速發展成為尿源性膿毒血癥休克，引起嚴重的后果。尿源性膿毒血癥休克是PCNL術后最嚴重的并發癥之一，在美國其病死率可達28.3%～41.1%〔3〕。本組中有9例發生尿源性膿毒血癥休克，由于早期認識及經驗不足且沒能引起足夠的重視，導致治療效果較差，3例因器官功能衰竭死亡。在提高認識及總結經驗的基礎上，后期充分進行術前準備，及時采取相應的措施后，積極救治成功6例。目前認為未控制的泌尿系感染、感染性結石、細菌耐藥、手術時間、腎盂壓力及灌注液的吸收、機體抗病能力的下降等與PCNL尿源性膿毒血癥休克密切相關〔4〕。

PCNL術后引起尿源性膿毒血癥休克的預防：①提高對尿源性膿毒血癥休克的認識。我院早期由于開展PCNL手術時間短，缺乏足夠的經驗，并且對尿源性膿毒血癥休克缺乏足夠的重視，導致術前準備不充分且治療不及時，死亡3例。在提高認識及總結經驗后，后期積極救治成功6例。②加強圍手術期泌尿系感染的治療。對于術前有尿路感染的患者，術前進行尿培養，在術前經驗性預防使用抗生素。有研究表明術前使用抗生素1周可顯著減少PCNL術后尿源性膿毒血癥的發生率，尤其是伴有腎積水的腎結石患者〔5-6〕。目前我院在PCNL術前有尿路感染或伴腎積水的患者術前應用抗生素至少1周，復查尿常規感染控制后再行手術治療，明顯降低了我院尿源性膿毒血癥休克的發生率及病死率。對于術中發現腎積膿或尿液混濁的患者應盡快結束或中止手術，留置腎造瘺管充分引流并留取尿液標本行細菌培養，待感染控制后再II期行手術治療結石。③減少碎石時間及術中腎盂內灌注液壓力。縮短手術時間及減少腎盂內灌注液的壓力可減少細菌和內毒素的擴散或吸收進入血液或淋巴液中。有研究表明對于灌注壓力＞120 mmHg，手術時間＞60 min的患者術后感染的機會明顯增加〔7〕。PCNL術中低壓沖洗可減少術后尿膿毒血癥的發生概率〔8-9〕。手術操作的時間不宜過長，一般不應超過2 h，不應一味追求清石率而延長手術時間〔10〕。

在PCNL術中、術后應密切觀察，早期發現尿源性膿毒血癥休克的征兆，一旦發現應立即給予相應的治療：①早期液體復蘇擴容。早期液體復蘇可以降低病死率，減少臨床并發癥〔11〕。在最初的6 h的搶救時間稱為治療的“黃金時間”〔12〕。早期液體復蘇主要以改善心、腦、腎等器官組織有效循環為主。復蘇的目標包括：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，尿量0.5 mL∕（kg·h）以上，65 mmHg≤平均血壓≤90 mmHg。②加強抗感染治療。早期足量規范應用抗生素可有效改善預后，臨床研究表明：在診斷確立后4～8 h應用抗生素藥物可明顯降低醫院膿毒血癥患者的病死率。抗生素開始應用的時間每延遲1 h，患者的每小時生存率平均下降7.6%〔13〕。應經驗性選擇廣譜、高級別的抗生素控制感染。③應用血管活性藥物。在充分的液體復蘇后仍無法恢復動脈血壓和組織灌注的，可使用升壓藥物。首選升壓藥為去甲腎上腺素，使平均血壓≥65 mmHg。④糖皮質激素的應用：短期應用低劑量糖皮質激素會改善血流動力學，提高存活率。⑤保持雙J管、腎造瘺管及尿管引流通暢。⑥給予患者面罩高流量吸氧，使中心靜脈血氧飽和度≥70%，若有無法糾正的缺氧、呼吸困難或者肺水腫的患者，必要時需要呼吸機輔助呼吸。⑦糾正酸堿電解質紊亂、保護胃黏膜等對癥治療。

由于目前缺乏預測PCNL術后尿源性膿毒血癥休克的可靠指標。提高思想認識，術前充分準備，控制風險因素，加強圍手術期的預防，早期診斷、治療等，能有效降低該病的發生率和病死率。

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Prevention of Uroseptic Shock after Percutaneous Nephrolithotomy

Zhang Aijian,Zheng Baoshou,Zhao Jiaxiang,Xiao Zhisong*
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To summerize and explore the prevention of uroseptic shock after percutaneous nephrolithotomy.Methods:Clinical data of 714 PCNL patients from January 2010 to November 2014 were retrospectively analyzed,among them,9 were with uroseptic after percutaneous nephrolithotomy.All 9 patients were characterized by chills,a breathing over 30 BPM,a temperature over 39.0℃,a heart rate from 120 to 160 BPM and a blood pressure below 90∕60 mmHg within 1-4 hours after operation.They were diagnosed with uroseptic shock by clinical manifestations and were treated by anti-infection and anti-shock therapies.Results:At early stage,due to the lack of knowledge and experience,3 patients died of multiple organ dysfunction failure.6 patients were cured with early diagnosis and rapid treatment after summarizing the cause of failure.Conclusion:Uroseptic shock can develop rapidly after percutaneous nephrolithotomy.Effective prevention,early diagnosis and treatment can prevent uroseptic shock.

percutaneous nephrolithotomy;uroseptic shock;prevention

R692.4

B

1672-2345（2015）10-0028-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.10.009

（責任編輯 董杰）

2015-01-12

2015-05-03

張愛建，醫師，主要從事泌尿外科臨床研究.

*通信作者：肖芝松，副主任醫師．