肺癌誤診為肺結核37例原因分析

牛海軍

(南陽市結核病防治所 河南南陽 473001)

肺癌與肺結核均屬于呼吸系統疾病，在臨床癥狀以及影像學表現上具有許多相似之處，二者的鑒別診斷一直為呼吸科面臨的難題，在臨床上肺癌患者常常被誤診為肺結核［1］，進行抗結核治療，并導致肺癌的診斷延誤，失去治療機會。本文通過對南陽市結核病防治所以結核病診療但最終確診為肺癌的37例患者的臨床材料進行回顧分析，探討其誤診原因，以期提高肺癌早期診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般材料 2010年3月至2014年9月南陽市結核病防治所共收治各類住院肺結核患者7 626例，其中37例患者最終被證實為肺癌。本組37例肺癌患者中，男性27例，女性10例，年齡36～72歲，其中40歲以下4例，41～59歲15例，60歲以上18例。主要臨床癥狀:咳嗽22例，間斷血痰或咯血20例，發熱14例，胸痛17例，聲音嘶啞4例，胸悶氣喘11例。有吸煙史者31例，平均煙齡18.8 a;吸煙指數＞400者17例，吸煙指數＜400者9例，從不吸煙者11例。37例患者均被南陽市結核病防治所診斷為肺結核病給予抗結核治療，療程2～10個月。

1.2 病理確診方式及分型 通過痰脫落細胞查找到癌細胞2例，胸腔積液查到癌細胞1例，電子纖維支氣管鏡活檢鉗、刷檢、穿刺吸取標本確診18例，經皮肺穿刺活檢7例，淋巴結活檢4例，開胸探查活檢5例;其中鱗癌16例，腺癌11例，大細胞癌4例，小細胞癌1例，未明確病理類型的低分化癌3例，細支氣管肺泡癌2例。

1.3 隨訪 對納入的患者治療過程中每1～2個月均進行胸部X片或胸部CT進行動態觀察。

2 結果

2.1 影像學表現 本組患者均有胸部X片及胸部CT片，從病變分布看，病灶位于右上肺16例，右中肺6例，左上肺9例，左下肺6例。從病變形態看，肺部團塊狀軟組織密度影18例，圓形、類圓形、孤立球形影14例，彌漫性結節影3例，雙肺廣泛分布點狀陰影2例;另外，合并葉、段性肺不張12例，合并阻塞性肺炎6例，胸腔積液9例，其中大量積液6例，縱膈淋巴結腫大9例，肺門增大4例，厚壁偏心空洞4例，薄壁空洞2例，肋骨骨質破壞2例。

2.2 誤診情況 表現為肺內團塊狀陰影及孤立球形陰影的周圍型肺癌誤診為結核球7例，周圍型肺癌浸潤性生長合并阻塞性肺炎誤診為浸潤性肺結核12例，中央型肺癌肺門淋巴結轉移誤診為肺門淋巴結核6例，支氣管肺泡癌誤診為血行播散性肺結核3例，肺癌轉移至胸膜出現胸腔積液誤診為結核性胸膜炎胸腔積液9例。

3 討論

近些年來，肺癌已成為我國惡性腫瘤中致命的頭號殺手［2］。但早期因為臨床癥狀及影像學檢查缺乏特異性以及細菌學依據不易取得，容易造成誤診。本研究分析的37例患者均誤診為肺結核，結合文獻復習，分析其誤診原因有以下幾點。

3.1 肺癌早期臨床癥狀缺乏特異性，臨床醫師認識和警惕性不足 肺癌早期臨床癥狀輕微，咳嗽、咳少量痰、痰中帶血、胸痛、低熱等癥狀不特異，較少出現晚期肺癌典型的刺激性嗆咳、呼吸困難，不易引起注意;伴有阻塞性肺炎時出現膿性痰及高熱等癥狀，但與肺結核干酪性肺炎及中毒癥狀不易區分;對中青年患者警惕性尤為不足，本組病例40歲以下4例誤診患者，最長給予抗結核治療10月，治療后咳痰、發熱癥狀未能減輕，且肺部病變增加，仍只考慮為肺結核加重或抗結核藥物類赫氏反應而未行進一步檢查;另外受一元論診斷思維的影響，對于有肺癌家族史、長期大量抽煙史、結核病史及其他慢性肺部疾病患者，忽略了肺癌的危險因素和并存肺癌的可能性，因而未采取進一步積極檢查。

3.2 對肺癌早期影像學表現認識不足 支氣管肺泡癌多表現為兩肺大小不等的結節狀病灶，有時伴有融合，但與亞急性及慢性粟粒型肺結核不易區分。表現為滲出性反應的肺癌以上葉前段、舌葉、下葉背段多見，與浸潤性肺結核引起的滲出性病變常分布在上葉尖后段及下葉背段無明顯差別。本組19例初次X線胸片或CT多表現為小片狀或直徑＜2.0 cm的結節性病變，部分呈分葉狀、毛刺征和胸膜凹陷征［3］，伴有不規則空洞，肺門結構顯示增大或胸腔積液，但由于對早期肺癌影像學表現認識不足，未能詳細詢問病史，草率地誤以為結核導致，均未引起足夠重視。

3.3 病理學檢查手段不全面 通過各種方法得到病理學依據是肺癌確診的金標準。脫落細胞檢查是診斷肺癌最簡易的無創方法，本組病例進行痰脫落細胞檢查者為29例，9例胸腔積液均多次查找脫落細胞，說明此法已經為臨床醫師所熟知，但檢出率過低;纖維支氣管鏡活檢鉗、刷檢、穿刺吸取標本確診18例，其中一次性檢查確診的僅為6例，有2例在第4次檢查后才得以確診，本法取材、定位準確，檢出率高，為目前肺癌主要的確診手段［4］，對高度懷疑肺癌患者可多次檢查直至確診，以免漏診;對靠近外周的結節影、類圓形等病變，纖維支氣管鏡不易到達病變部位，在超聲或CT引導下經皮肺穿刺活檢是重要的獲取細胞學和組織學診斷的技術［5］，通過此法本組病例有7例得到確診，其中3例為第2次穿刺活檢得以確診，也提示本法檢出率較低，必要時應注意反復進行;對部分仍不能確診的患者，需要借助胸腔鏡、縱膈鏡、淋巴結活檢等手段，仍未能確診可開胸探查活檢以便得到確診。

總之，肺癌與肺結核在臨床癥狀及影像學表現上均有相似之處，早期診斷困難［6］，提高對肺癌的認識和警惕，仔細分析病變特點，高度重視病理學檢查，通過纖維支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗，以及痰脫落細胞檢查、淋巴結或胸膜活檢、經皮肺穿刺活檢等特殊組織學方法檢查，積極尋找可靠的鑒別診斷依據，對高危患者注意隨訪，動態觀察，才能提高診斷的準確性，減少誤診。

［1］ 吳平波.12例肺癌誤診為肺結核病的分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16(11):1806.

［2］ 廉娟雯.誤診為肺結核的42例細支氣管肺泡癌患者臨床分析［J］.中國防癆雜志，2014，36(7):579－583.

［3］ 劉連榮，張雷君.肺結核合并肺癌的CT表現［J］.天津醫科大學學報，2011，17(2):270－274.

［4］ 李華，梁博文，卜建玲，等.肺結核合并肺癌156例臨床分析［J］.中國防癆雜志，2013，35(4):271.

［5］ 中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組，中國肺癌防治聯盟.晚期非小細胞肺癌分子靶向治療專家共識(2013版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2014，37(3):177－183.

［6］ 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病［M］.北京:人民衛生出版社，2006:457.