火車超速的悲劇

□文字整理/本刊記者 陳晶

在現今的交通領域中，鐵路運輸一直被許多民眾認為是最安全的交通出行方式。然而，2008年一起罕見的列車相撞事故卻讓人們至今回想仍心有余悸。

2008年4月28日，百年膠濟鐵路發生一場悲劇：凌晨4時41分，北京至青島的T195次下行到膠濟線周村至王村區間時，客車尾部第9節至第17節車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機車和五節車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災難奪去了72人的生命，另外還有416人受傷。為何公認最安全的鐵路運輸會出現如此特大的事故？相關人員和部門究竟負有哪些責任？人們又該如何看待和應對鐵路交通安全？時隔七年，這一切仍舊值得人們去深思。

△“4·28”事故現場

“4·28”事故回顧

“4·28”事故發生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工，調整列車運行圖后的第一天。

4月23日，原濟南鐵路局印發154號文件《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時開始執行。這份文件要求事故發生地段限速80公里/小時。不過，如此重要的文件，只是在原濟南鐵路局網上發布，對外局及相關單位則以普通信件的方式傳遞，且把北京機務段作為了抄送單位。按慣例，原北京鐵路局應作為受文單位，此類公文應由受文單位逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段。然而，在154號文下發三天之后，即4月26日，原濟南鐵路局又發布4158號調度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發生地）的限速命令。北京機務段的執行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調度命令，于是刪除了已經寫入運行監控器的限速指令80公里/小時。

4月28日午夜1時多，路過王村的2245次列車發現，現場臨時限速標志（80）和運行監控器數據（不限）不符，隨即向原濟南鐵路局反映。原濟南鐵路局在4時2分補發出4444號調度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。按照常規，此調度命令應通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。只能依靠T195司機的肉眼觀察發現80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但正值司機顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故發生的最后時機。

山東淄博王村鎮和尚村與事故現場隔著一片麥子地。膠濟鐵路在村子的東北面有一個接近90度的轉彎，從轉彎處往西，原中鐵二十局正在施工建設的膠濟客運專線大尚特大雙線立交橋正在進行橋墩建設，而事故就發生在這個拐彎處。

4月28日凌晨4時41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過膠濟鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發生脫線、顛覆，而此時由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與T195次列車相撞，5034次客車機后1-5位及機車脫線、顛覆。

超速如何在嚴格管理體系下發生？

據事故調查報告顯示，“4·28”事故發生的直接原因在于T195次列車嚴重超速，在本應限速80公里/小時的路段，實際時速居然達到了131公里/小時。通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速51公里。

但據專業人士介紹，事實上，隨著科技進步和火車自動化程度的提高，司機并沒有權力也沒有能力超速行駛——其行駛速度受監控器約束，一旦行駛速度高于監控器所規定的最高限速，機車會自動減速。

那么承擔重要監督責任的監控器為什么沒有起到應有的監督作用呢？

“文件傳遞及調度命令傳遞混亂，是這起事故最大的誘因。”原濟南鐵路局一位工程師在事故現場這樣說道。

顯然，從前面事故回顧情況來看，原濟南鐵路局在這次事故中暴露出兩點突出問題：一是用文件代替限速調度指令，二是漏發臨時限速指令。

這起事故充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題，也反映出基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞。

鐵路部門早在2006年就建立了以領導負責、分工負責、專業負責、崗位負責為主要內容的安全生產逐級負責制，明確規定各單位黨政正職是安全生產的第一責任人，對安全生產負全面的領導責任，分管領導負具體的領導責任；要求各級組織以及專業部門、綜合部門按照分工，明確安全責任；要求原全國18個鐵路局規范設置運輸、客運、貨運、機務、車輛、工務、電務7個專業處及其下屬管理機構，加強技術管理，規范技術標準、規章制度和作業辦法；以落實作業標準為主要內容，明確每一個崗位、每一名職工肩負的安全責任，使每一件設備、每一公里鐵路都有明確的責任人。

這位工程師表示，在如此嚴格的管理體系下，犯下如此低級調度錯誤導致“4·28”膠濟鐵路重大交通事故，是“無法想象，無法接受的”。

另外，還有一個重要因素不容忽視。為了實現客貨分運，并進一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路。“4·28”事故發生地，恰為臨時線路與原線路東側交會處。這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現出一個巨大的“S”形。由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往往很注意節省成本，從而影響到施工質量。修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣進一步影響臨時線路的工程質量。

兒戲般的調度管理，潛伏著危險的臨時鐵路，層層的疏忽與失職，最終導致了中國鐵路史上最重大慘禍之一的發生。