當代肝主疏泄理論框架構建分析

王維廣 王莉媛 李成衛 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029)

當代肝主疏泄理論框架構建分析

王維廣 王莉媛 李成衛 王慶國

(北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北京，100029)

為厘清當代“肝主疏泄”的理論框架和構建方式，作者通過比較各個版本的全國統編中醫基礎理論教材，分析肝主疏泄理論框架的構建過程。認為，“疏肝解郁”等治法的廣泛應用是當代“肝主疏泄”的臨床基礎，“西醫知識”和“命門學說”是重構當代“肝主疏泄”的主要知識基礎，當代陰陽五行學說及氣機理論是當代“肝主疏泄”的構建方法。從理論框架的角度分析，肝主疏泄是當代學者，采用當代陰陽五行學說，整合古代肝臟理論、當代肝臟疾病診治知識、西醫學相關知識以及當代哲學思想，創造性構建的一個新理論。當代“肝主疏泄”理論框架構架分析從理論構建的角度證明了中醫理論的發展需要采用新方法分析新知識、新臨床經驗，創造性地構建新理論。這無論是對肝臟象理論、中醫臟象理論的研究、現代肝臟象理論、中醫臟象理論和中醫理論的構建都有積極的意義。

肝主疏泄；理論框架；構建分析

當代“肝主疏泄”是肝臟象理論中的重要概念，也是爭議最多的概念之一。從1960年出版的第1版中基教材《內經講義》到2002出版的第7版《中醫基礎理論》，7個版本的教材對“肝主疏泄”的認識有延續，也存在較大差異。我們通過考察各個版本的全國統編中醫基礎理論教材及民國時期的主要著作，分析當代“肝主疏泄”理論框架的構建過程和方式。從理論構建的角度詮釋當代“肝主疏泄”理論。厘清了這一點，無論是對肝主疏泄的研究，還是對肝臟象理論、中醫臟象理論的研究以及中醫理論的構建都有積極的意義。

1 “疏肝解郁”等治法的廣泛應用是當代肝主疏泄理論的臨床基礎

明末清初以來，在西醫的沖擊和中醫自身發展的基礎上，逐漸確立了疏肝解郁等治法是肝病的主要治法。相對于廣泛應用的“疏肝解郁”等治法，全國統編第3版中基教材之前的著述中，肝的核心功能并非是“肝主疏泄”。通過考察各版教材發現，當代“肝主疏泄”理論源于“肝郁”病機由病理到生理的反推。

1.1 全國統編第3版中基教材前“疏肝解郁”等治法的應用廣泛 清末民初之時，各醫家極其重視肝病的證治。“疏肝解郁”等治法經過王旭高的提煉，成為肝病證治的基本方法。王旭高在《西溪書屋夜話錄》中論述到：“肝氣、肝風、肝火，三者同出而異名……肚病最雜而治法最廣”。此說影響甚廣，對后世主流醫書的編寫人員影響極大。如程門雪在私立上海中醫專門學校執教期間所編著并使用的《金匱講義》中，設“肝氣、肝風、肝火治法例”一節，其中論述到“五臟之病，肝臟最多……萬病不離郁”。《浙江中醫專校講義》中的《雜癥學講義》一書，其中也設了“肝氣肝火肝風”一節。其中指出“治肝氣，先疏其郁，宜逍遙散”。秦伯未根據全國二次教材會議精神編寫的《國醫講義六種》的《內科學講義》中也提到曾論述到“肝……其性條達而不可郁”。王一仁《分類方劑學》中設“氣郁門”。

新中國成立后，中醫學院試用教材重訂本《中醫內科學講義》中提到：“在肝病的實證中，肝氣郁結、肝火上炎、肝陽妄動三者同出一源，多由情志郁結，肝氣有余，化火上沖，致肝血不歸藏而妄動。三者的關系極為密切，不能截然分割，臨床應掌握其主次，隨證施治”。

1.2 全國統編第3版中基教材確定了肝的核心功能是“肝主疏泄” 第1版全國統編的中基教材是1960年出版的《內經講義》[1]，這版教材中肝的主要功能有兩個，即“肝為將軍之官”和“肝藏血”。第2版全國統編的中基教材是1964年出版的《內經講義》[2]，這版教材中延續了第1版的說法，肝的主要功能為“肝為將軍之官而出謀慮”和“肝藏血”。

1971年北京中醫藥大學編寫了《中醫基礎理論：試用講義》，在這版教材中肝的主要功能是“主藏血”和“主疏泄”。這也是“疏泄”第一次作為肝的主要功能出現在教材中。其具體表述為“疏泄是保持本臟之功能協調及其他臟腑正常活動的重要條件”。其具體表現為“情志”和“消化功能”2個方面。第3版的全國統編的《中醫基礎理論》[3]沿用了《中醫基礎理論：試用講義》中“主藏血”和“主疏泄”的說法。與《中醫基礎理論：試用講義》不同的是，這版教材用“肝氣”和“氣機”的概念詮釋了當代“肝主疏泄”理論。同時，在“情志”和“消化”兩方面外，增加了“疏利三焦，通調水道的作用”。

第4版的全國統編的《中醫基礎理論》[4]大致延續了第3版的全國統編的《中醫基礎理論》。第5版的全國統編的《中醫基礎理論》[5]中，肝主疏泄主要表現從“情志”和“消化”“疏利三焦，通調水道的作用”3個方面，變成了“調暢氣機”“條暢情志”“排卵、月經、排精”3個方面。其中“調暢氣機”中又可分為“維持氣運行”“促進消化吸收”“維持血的運行和津液的輸布代謝”。第6版的全國統編的《中醫基礎理論》由于錯誤太多，并沒有被廣泛采用。第7版的全國統編的《中醫基礎理論》[6]中當代“肝主疏泄”理論則變為疏泄主要保證氣機的正常運行。進而保證“維持血的運行和津液的輸布代謝”“促進消化吸收”“條暢情志”“排卵、月經、排精”4個方面的正常。

1.3 當代“肝主疏泄”理論源于“肝郁”病機由病理到生理的反推 “肝主疏泄”理論第一次作為肝的功能列入統編中基教材始于1974年的第3版統編教材。通過考察各版本統編教材中肝臟象理論內容和書寫體例發現，“肝主疏泄”源于對“肝郁”病機由病理到生理的反推。

全國統編的第3版中基教材，主要依據的版本是1971年北京中醫藥大學(當時稱北京中醫學院)編寫的《中醫基礎理論：試用講義》。在《中醫基礎理論：試用講義》中，肝的主要功能是“主藏血”和“主疏泄”。這是“疏泄”第一次作為肝的主要功能出現在教材中。其具體表述為“肝喜條達疏泄，惡抑郁。在正常情況下，疏泄是保持本臟之功能協調及其他臟腑正常活動的重要條件”。其具體表現為“情志”和“消化功能”兩個方面。進一步查找資料發現，1970年北京中醫藥大學編寫的《中醫學講義：西醫學習中醫試用》對《中醫基礎理論：試用講義》的編寫有很大影響。《中醫學講義：西醫學習中醫試用》中，將肝的生理論述如下“2.性如風木：肝性如風，風的特點是善動而速變，臨床上見到抽搐……等病癥時，中醫就認為是肝風的表現。肝性如木，喜條達疏泄(就是暢達無拘束的意思)，惡抑郁，忌精神刺激。違反這個特性就會產生病證，如人受精神刺激后情緒抑郁，可影響肝的條達疏泄，引起肝氣郁結。肝氣郁于……肝氣郁結過久時可以動風，也可以化火，稱為肝火”。可見，疏泄源于對“肝郁”病機由病理到生理的反推。

表1 第1到第7版教材肝的功能內容演變表

2 西醫知識、命門學說、氣機理論是重構當代肝主疏泄理論的知識基礎

重構當代“肝主疏泄”的主要知識基礎是“西醫知識”和“命門學說”。西醫知識指的是西醫中肝為消化器官的內容被加入到肝主疏泄之中。命門學說指的是命門學說中，命門產生“動氣”，動氣維持人體正常的生命活動的內容加入到了肝主疏泄理論中。

2.1 當代肝主疏泄理論中的“西醫知識” 《中醫基礎理論：試用講義》中，列入到“疏泄”功能中的消化功能源于西醫。清末民初之時，各醫家對調肝而治消化功能的機理，多是從五行相克的角度論述。如《醫學衷中參西錄》中論述到“究之肝膽之為用，實能與脾胃相助為理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也”。但也有匯通學派的醫家將消化功能直接歸為肝臟。如唐容川曾論述到：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”其后又言：“西醫言肝無所事。只以回血生出膽汁入腸化物。二說言肝。行水化食。不過內經。肝主疏泄之義而已”。可見，匯通學派中，即把西醫的消化功能加入到了肝的功能之中。

受此影響，消化功能被歸為肝逐漸成為中醫的共識。如對中基教材編著起重要影響的秦伯未先生，也將消化功能加入到肝藏象中。他曾論述到“肝能制膽汁，入胃化谷，以故有木能疏土之說。且又能疏水，則以肝覆于胃之上，胃之下口彎曲處有一門，在幽門之上，號曰津門，有津門管，導胃中之水外出，入油膜中，下滲膀胱，至其所以能導水外出者，因肝連隔膜，而膈膜因人呼吸扇動，則肝之總提亦因之上下，抽出胃中之水，此肝之疏泄之義”[7]。

2.2 當代肝主疏泄中的“命門學說” 自明代以來“命門學說”一直是中醫理論的重要內容。近代對命門學說的認識主要認為命門是人體生命的原動力，其產生的“動氣”輸布一身上下，正常維持其與臟腑的功能正常。如秦伯未亦指出“命門為生命之根，包括真陰真陽，產生動氣，通過臟腑、經絡、達腦，通骨髓，走四末，溫皮膚腠理等，在維持人體正常生理活動上，起著主導的作用”[8]。重構肝主疏泄理論過程中，加入了命門產生“動氣”，動氣維持人體正常的生命活動的內容。其主要原因有兩點。

第一，一些醫家認為命門與肝的功能是相似的。如秦伯未論述到“命門陽氣和心陽氣相通，也只有命門陽氣通于心經后才能使全身精神煥發……腎和骨髓的生成、腦的活動、生殖力的旺盛等，有著密切關系。命門通于腎臟，對這些方面也起著重要作用……后天的生化須依賴先天命火的溫養……命門陽氣的溫分肉腠理，即是通過三焦來布達全身，營氣出于中焦，衛氣出于下焦，也是通過三焦而生化的……命門為相火，膽亦司相火，命門與膽的性質既相同”。肝與膽相表里，這里說命門與膽的性質既相同，可以認為是命門與肝相同。

第二，重構命門功能后，其缺少的“動氣”功能與新出現的氣機功能基本一致。《中醫基礎理論：試用講義》中沒有命門這一章節，將命門產生生命原動力的功用歸為了腎臟，缺少了產生動氣輸布全身的功用。第3版的全國統編的《中醫基礎理論》增加了命門一節，但說法仍延續延續了《中醫基礎理論：試用講義》中認為命門產生的是元陰元陽。仍然缺少產生動氣輸布全身的功用。在這版教材中，首次運用氣和氣機概念論述疏泄功能，即“肝主疏泄，主要關系到人體氣機的升降與調暢。氣機，是人體臟腑功能活動基本形式的概括”。可見在這里肝主疏泄通過升降調暢，維持臟腑組織的功能正常。這與動氣的功能基本一致。

2.3 當代肝主疏泄理論的氣機理論 肝主疏泄是肝氣疏暢全身氣機，以確保其他臟器氣機正常、通暢而不郁滯的功能。其實質是氣的生命動力在臟腑功能上的體現。氣機的升降出入是生命物質的基本運動形式。升降出入，無器不有。每一個臟腑都有各自的氣機運動，為各自的功能提供基本的動力；各臟腑相互依賴、相互支撐，構成人體整體的氣機正常運動。所有功能都需要一臟為主、他臟支撐完成。如《素問》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，即保障氣的正常出入人體，首先是肺的宣發肅降功能正常，其次，還需要其他臟腑功能的支撐。肝主疏泄，一方面需要其他臟腑功能支撐，如心火溫煦、腎水滋養、脾土敦敷、肺氣肅降，另一方面也為他臟功能提供支撐。肝主疏泄的功能，從氣機角度分析，即是通過疏泄全身氣機，以疏泄心氣而暢達情志，疏泄脾胃以促進運化，疏泄肺氣以促進宣降，疏泄腎精以完成生殖功能。為此，重新定義的氣、氣機概念是《中醫基礎理論》教材實現構建當代“肝主疏泄”，使肝主疏泄具備了調節一身之氣輸布的功能的核心保障。氣的概念從具體的特定物質和功能，變成了構成世界最基本的物質。氣機概念逐步取代了命門學說中動氣的概念。

在3版教材之前氣的概念是具體的特定物質或功能。如秦伯未在《中醫入門》[9]中氣的概念是具體的物質和功能。曾指出“氣……指整個人體內氣血和其他物質及能力”，“中醫臨證時所稱的氣，多數是臟腑功能的障礙或消化不良等產生的氣體”。2版教材中亦指出“氣的含義有二：一是指流通著的微小難見物質，如水谷之氣，呼吸之氣等；一指人體臟器組織的活動能力，如五臟之氣，六腑之氣，經脈之氣等”。在3版教材之后，氣被重新定義為“物質”。氣機的概念被提出，并且逐步成為輸布一身上下之氣的動力。第3版的全國統編的《中醫基礎理論》中，氣的概念是“是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一……從人體的生理、病理角度而言，氣可以概括人體臟腑組織各種不同的機能活動……根據氣在人體分布的部位以及它所反映出來的作用不同，故又有不同的名稱，如呼吸之氣”。可見，該版教材將氣的概念抽象化，使其更具有概括性。第4版的全國統編的《中醫基礎理論》延續了3版的說法，其論述的“氣是構成世界的最基本物質，宇宙間的一切事物，都是氣的運動變化而產生的……氣是構成人體的基本物質，并以氣的運動變化來說明人的生命活動”。第5版的全國統編的《中醫基礎理論》中沒有精氣學說這一章節，“氣是構成世界的最基本物質，宇宙間的一切事物，都是氣的運動變化而產生的。……氣也是構成人體和維持人體生命活動的基本物質”。第7版的全國統編的《中醫基礎理論》中出現了精氣學說這一章節，“精氣是構成宇宙的本源”。

第3版教材中提出了氣機的概念，其論述到“氣機，是人體臟腑功能活動基本形式的概括”。第4版教材把氣機的所指從臟腑功能重構為氣的運動，氣的運動形成了臟腑功能的活動。其論述到“氣機泛指氣的運動變化，可以說是對人體臟腑功能活動基本形式的概括”。5版和7版教材進一步的強調了氣機是氣的運動，如5版教材論述到“氣機，即氣的升降出入運動。機體的臟腑、經絡、器官等的活動，全賴氣的升降出入運動”。7版教材論述到“氣的運動，稱為氣機”。

3 當代陰陽五行學說及氣機理論是肝主疏泄理論的核心方法

第3版的全國統編的《中醫基礎理論》主要從兩個方面詮釋當代“肝主疏泄”理論，即當代陰陽五行學說和氣機理論。其后的教材不斷地強化陰陽五行推斷的合理性和氣機的重要作用。《中醫學講義：西醫學習中醫試用》中“疏泄”一詞是“暢達無拘束”的意思。而5版教材則變為“疏，即疏通；泄，即發泄、生發”。可見，從文字表述上看“疏泄”逐漸與“木”的特性相靠攏。第5版的全國統編的《中醫基礎理論》中，“肝主疏泄”主要表現變成了“調暢氣機”“條暢情志”“排卵、月經、排精”。第7版的全國統編的《中醫基礎理論》中“肝主疏泄”理論則變為疏泄主要保證氣機的正常運行。進而保證“維持血的運行和津液的輸布代謝”“促進消化吸收”“條暢情志”“排卵、月經、排精”4個方面的正常。為此，當代陰陽五行學說是決定肝主疏泄理論的基本結構，肝主疏泄理論的構建方法。

“肝主疏泄”是由當代五行學說中木行的特性推斷的肝的首要功能。當代的定義的陰陽五行學說，將陰陽、五行均為實物與現象的屬性，而非具體事物；陰陽之間、五行之間關系，只是分析原則或事物變化的本質規律，而非事物具體變化過程。五行是5種事物特性，五臟便是各行特性生命現象的本質，這是各臟的首要功能。木為肝的屬性、特性，肝便是木行特性生命現象的本質，木的特性便成為肝的首要功能。木曰曲直，故疏暢條達的木的特性表現為肝的功能，就是肝主疏泄。為此，肝主疏泄是由木的特性決定的首要功能，肝主疏泄的理論和理性得到了確認。如1970年北京中醫藥大學編寫的《中醫學講義：西醫學習中醫試用》中，將肝的生理論述如下“2.性如風木：肝性如風，風的特點是善動而速變，臨床上見到抽搐……等病癥時，中醫就認為是肝風的表現。肝性如木，喜條達疏泄(就是暢達無拘束的意思)，惡抑郁，忌精神刺激。”4版教材中則論述到“古人以木氣生發的沖和條達之象，來形容肝疏泄功能的正常”。隨后的各版本教材雖語言表述方面略有改動，但都延續了這樣的論斷，即木的特性是肝俱有疏泄功能的原因。為此，重新定義的木的概念是重構肝主疏泄理論的核心保障之一。

陰陽，為一分為二的分析工具。可以具體化為結構與功能，物質與功能，本質與現象，以及中國古代哲學之形與氣、體與用、體與象等多種二分的關系。表現在藏象學說上，每一藏具有特定功能的同時，需要具備相應的物質基礎，肝藏血即是為肝主疏泄配備的附屬功能。是故，肝主疏泄臨床應用廣泛，而肝藏血應用很少。從氣血關系而言，氣是功能、為陽、為用，血是物質基礎、為陰、為體，肝藏血主疏泄屬于氣血關系，可以用體陰用陽概括。

4 結語

綜上所述，“疏肝解郁”等治法的廣泛應用是當代“肝主疏泄”的臨床基礎，“西醫知識”和“命門學說”是重構當代“肝主疏泄”的主要知識基礎，當代陰陽五行學說及氣機理論是肝主疏泄的構建方法。為此，從理論框架的角度分析，肝主疏泄是當代學者，采用當代陰陽五行學說，整合古代肝臟理論、當代肝臟疾病診治知識、西醫學相關知識以及當代哲學思想，創造性構建的一個新理論。在完成采用新方法構建核心理論之后，前代的理論與臨床應一部分會被拋棄，保留下來的部分要協調進入新的理論結構中。新理論同樣也會對應用體系重新構建。前代的核心應用在新體系中會邊緣化。由于核心方法與功能不同，相同詞匯代表的概念不同，病機與治法的闡釋原則不同，體系之間存在庫恩所謂整個體系之間“不可通約”性。通過當代“肝主疏泄”的構建分析，可以清楚地看到當代“肝主疏泄”理論重構與創新中的新方法、新的知識與新的臨床應用思路。證明了中醫理論是一個可以吸納新知識，不斷創新理論。當代“肝主疏泄”理論框架構架分析從理論構建的角度證明了中醫理論的發展需要采用新方法分析新知識、新臨床經驗，創造性地構建新理論。這無論是對肝臟象理論、中醫臟象理論的研究、現代肝臟象理論、中醫臟象理論和中醫理論的構建都有積極的意義。

[1]北京中醫學院內經教研組.內經講義[M].北京：人民衛生出版社，1960:69.

[2]北京中醫學院.內經講義[M].上海：上海科技出版社，1964:24.

[3]北京中醫學院.中醫學基礎[M].上海：上海人民出版社，1974:24.

[4]北京中醫學院.中醫學基礎[M].上海：上海科技出版社，1978:18.

[5]印會河.中醫基礎理論[M].上海：上海科學技術出版社，1984:56.

[6]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2002:119.

[7]秦伯未.秦伯未實用中醫學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014:3.

[8]秦伯未.秦伯未增補謙齋醫學講稿[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014:37.

[9]秦伯未.秦伯未臨證指南[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014:24.

(2015-11-02收稿 責任編輯：洪志強)

The Development of the Theory “Liver governs free flow of Qi” in Modern Society

Wang Weiguang，Wang Liyuan,Li Chengwei，Wang Qingguo

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Through comparing different editions of the nationwide standardized Fundamentals of Chinese Medicine, this paper analyses the the development of “Liver governs free flow of Qi” theoretical framework. It can be concluded that this theory was derived from clinical treatment method “soothing liver and relieving stagnation”, that western medicine knowledge and Ming-Men theory lay the basis for its reconstruction and that yin-yang and five-phase theory provides method for its development. It is a new theory based upon TCM theories and western medicine system. Through the construction progress of this theory, it could be acknowledged that the development of TCM need new method, clinical experience and creative theory. This is beneficial for both the viscera theory and TCM theory.

Liver governs free flow of Qi; Theoretical framework; Construction analysis

國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)資助項目(編號：2011CB505100)

王維廣(1987—)，男，黑龍江齊齊哈爾人，北京中醫藥大學基礎醫學院2015級中醫基礎理論專業在讀博士，中醫師，研究方向：張仲景雜病診治體系研究；基于知識考古學的“肝藏血主疏泄”理論研究，地址：北京市朝陽區北三環東路11號北京中醫藥大學，郵編：100029，E-mail：452786371@qq.com

李成衛(1971—)，男，河北保定人，醫學博士，副教授，碩士生導師，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應用研究；肝藏血主疏泄的理論與歷史研究，E-mail：lichengw@126.com

R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.11.002