丹參聯合醒腦靜治療高血壓性腦出血的療效觀察

石 芳 李芝靜 張春娟 宋桂菊 郭慶飛

河北省冀州市醫院內一科( 冀州053200)

丹參聯合醒腦靜治療高血壓性腦出血的療效觀察

石 芳 李芝靜 張春娟 宋桂菊 郭慶飛

河北省冀州市醫院內一科( 冀州053200)

目的：觀察丹參聯合醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血的臨床療效與作用機制。方法：將本院120例高血壓性腦出血患者隨機分為治療組(63例)與對照組(57例)，對照組在對癥治療基礎上靜脈滴注醒腦靜注射液20mL/d，治療組在此基礎上加用復方丹參注射液20mL/d，14d為1療程，治療1療程后復查腦部CT檢測腦血(水)腫量，評判臨床療效，對比兩組結果。結果:治療組治療7d(16.5±5.9)mL、14d(10.8±2.7)mL血腫體積明顯小于對照組(19.3±6.2)mL、(13.6±4.2)mL(u=2.528P=0.013；u=4.294P<0.001)；治療14d后，治療組繼發性腦水腫治療總體有效率(87.3%)高于對照組(77.2%)； 14d后治療組神經功能缺損評分(10.4±3.2)顯著低于對照組(13.1±3.8)；治療組總體有效率(92.1%)高于對照組(86.0%)；兩組不良反應發生率(11.1%、5.3%)無明顯差異。結論：丹參聯合醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血能進一步增強活血化瘀功效，協同促進血腫與繼發性腦水腫的吸收，減輕腦損傷。

醒腦靜和丹參注射液均具有活血化瘀、醒腦開竅、清除自由基的功效，臨床常用于缺血性腦卒中的輔助治療。研究表明，對高血壓性腦出血患者在常規治療基礎上早期應用醒腦靜等活血化瘀類藥物可有效促進血(水)腫消退、減輕神經功能缺損程度[1]。2012～2013年筆者將二者聯合用藥高血壓性腦出血的臨床治療，并對治療結果進行了隨機對照研究，結果如下。

臨床資料 研究連續入選本院神經內科2012～2013年收治的120例高血壓性腦出血患者為研究對象。納入標準：高血壓病史≥5年，GCS昏迷評分≥7分，顱腦CT顯示血腫量≤50mL，發病到入院時間<8h；排除標準：腦疝及多發性腦血腫患者，外傷性腦出血、腦干出血者，長期大劑量服用抗凝藥物者，有明顯心、肝、腎功能不全者，糖尿病患者，既往有腦出血病史者。診斷依據中華神經科學會1996年制定的腦血管疾病分類及診斷要點中相關標準[2]。入組患者中男性65例，女性55例，年齡45～68歲，平均(58.4±7.2)歲。顱腦CT確認基底節區出血51例、腦葉部出血47例、丘腦出血22例。出血量31～49mL，平均(36.5±9.3)mL；神經功能缺損評分21～41分，平均(30.3±6.5)分。患者入組后，據電腦產生隨機數字分為：①治療組63例，其中，男35例，女28例，年齡40～60歲，平均(50.1±9.8)歲，出血部位：基底節29例，腦葉22例，丘腦12例，平均血(水)體積(34.3±8.9)mL，Glasgow評分(7.7±1.0)分，神經功能缺損評分(29.4±6.7)分。②對照組57例，其中，男30例，女27例，年齡40～60歲，平均(50.2±9.4)歲，出血部位：基底節23例，腦葉25例，丘腦10例，平均血(水)體積(37.3±10.3)mL，Glasgow評分(7.9±1.1)分，神經功能缺損評分(29.8±6.8)分。兩組患者年齡、性別、出血部位、病情嚴重程度等未見明顯差異(P<0.05)。

治療方法 患者入組后給予常規治療，主要措施有硝酸甘油控制血壓，吸氧，冰帽行腦保護，甘露醇降低顱內壓，補充磷酸肌酸營養支持腦神經，并維持水、電解質平衡，預防并發癥。對照組在此基礎上加用醒腦靜注射液(10mL/支, 主要成分：麝香、梔子、郁金、冰片，國藥準字Z41020664)20mL溶于250mL 0.9%NS液靜滴，每d1次，14d為1個療程，治療組在對照組基礎上于入院72h后加用復方丹參注射液(10mL/支，主要成分：丹參、降香，國藥準字Z33020177)10mL溶于250mL 0.9%NS靜脈滴注，每天兩次，療程同對照組。治療7d、14d后對比兩組腦血(水)腫體積，14d后判定神經功能缺損情況及臨床療效。

觀察指標 腦血(水)腫量：治療7d、14d據CT掃描數值按照多田氏方程式計算：π/6×長軸(cm)×短軸(cm)×血(水)腫層面(1層為1cm)(cm)。

腦血(水)腫吸收情況[3]：14d后將CT掃描結果與入院結果進行比較，判定腦血(水)腫吸收情況。顯效：腦血(水)腫范圍較治療前減少75%以上；有效：腦血(水)腫范圍較用藥前減少25～75%；無效：腦血(水)腫范圍較用藥前減少25%以下。總有效例數=顯效數+有效數。

療效標準 14d后判定臨床療效。基本治愈：病殘程度0 級，神經功能缺損評分減少91%～100%；顯著進步：病殘程度1～3級，神經功能缺損評分減少46%～90%；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少17%以下；惡化：神經功能缺損評分增加18%以上或死亡病例。總有效例數=基本治愈數+顯著進步數+進步數[4]

治療結果 兩組患者治療后腦血(水)腫體積比較 治療7d、14d后復查顱腦CT，治療組腦血(水)腫體積分別為(16.5±5.9)mL、(10.8±2.7)mL，治療組腦血(水)腫體積分別為(19.3±6.2)mL、(13.6±4.2)mL，兩組比較差異均有統計學意義(u=2.528、4.294，P<0.05)。

兩組患者14d后繼發性腦水腫吸收效果比較 治療14d后，治療組臨床總體有效率(87.3%)高于對照組(77.2%)，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者14d后繼發性腦水腫吸收效果比較[n(%)]

臨床療效比較 治療中，治療組與對照組分別有2例、4例改行立體定向穿刺血腫抽吸術，兩組中其余病例由于血腫破入腦室，死于腦功能衰竭；其余病例臨床療效不同程度改善，治療組14d后神經功能缺損評分(10.4±3.2)顯著低于對照組(13.1±3.8)(u=4.187P<0.001)。兩組患者總體臨床療效成不同(P<0.05)，治療組總體有效率高于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。治療組、對照組分別有5例、3例出現皮疹，治療組2例伴轉氨酶輕度升高，不影響繼續治療，兩組不良反應發生率(11.1%、5.3%)無明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組患者治療14d后臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

討 論 高血壓性腦出血的病理基礎為腦內小動脈的玻璃樣變性和小動脈瘤破裂，腦出血后形成腦血腫，腦血腫產生的占位效應及對凝血酶的激活又可引起繼發性腦水腫，腦血(水)腫的占位效應使局部血流量明顯下降，形成缺血的水腫半暗帶，此時水腫半暗帶內神經元細胞功能處于可逆狀態，若局部持續缺血、缺氧加速水腫半暗帶神經元和膠質細胞凋亡，最終形成不可逆遲發型腦損害。腦血腫、繼發性腦水腫形成后可激活凝血酶及激活淋巴細胞、單核巨噬細胞等釋放腫瘤壞死因子(TNF-ɑ)、白介素6(IL-6)，凝血酶通過激活酪氨酸激酶途徑誘導神經元和星形膠質細胞凋亡[5]，TNF-α、IL-6介導的免疫反應進一步破壞血腦屏障，加重腦水腫，促使神經元變性[6]。祖國傳統醫學認為腦出血是離經之血，屬“中風”、“血瘀”、“蓄血”等范疇，“瘀血不去，則出血不止”。腦出血后6～7h血腫周圍的腦組織產生凝血酶而逐步發生血液凝固，而實驗室檢查亦提示腦出血急性期血液流變性處于黏、濃、凝、聚濃狀態，說明腦出血急性期存在瘀血這一病理改變，這為腦出血后早期應用活血化瘀藥物提供了理論支持[7]。

醒腦靜注射液是中藥安宮牛黃丸經現代技術提取制成的水溶性注射液，主要有效成分有麝香、冰片、牛黃、桅子、郁金等，其中，麝香通絡、開竅、活血、散瘀，冰片通諸竅、散郁火，牛黃清熱解毒、開竅醒神，梔子清熱利濕、瀉火解毒，郁金行氣解郁、活血破淤。既往研究證明，醒腦靜注射液可抑制毛細血管前括約肌痙攣，降低腦組織毛細血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝[8]；同時有阻斷β-內啡肽的作用，減輕缺血后細胞因子介導的炎性反應，減輕神經細胞損害，保護腦組織。鐘善全等[9]在西醫常規療法基礎上加用醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血,治療14d后觀察組血清細胞因子IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組水平。筆者在西醫療法基礎上加用醒腦靜注射液，治療14d后，血腫吸收有效率與臨床總體有效率分別為77.2%、86.0%。

丹參注射液是也臨床上常用的活血化瘀藥物，主要成分是丹參酮、丹參酚和丹參素[10]。丹參注射液可減少由內毒素誘導的IL-6、IL-8、TNF-ɑ生成, 抑制脂質過氧化反應, 保護血管內皮細胞的完整性[11]；本研究中，筆者在常規療法并使用醒腦靜注射液基礎上，對治療組患者聯合使用丹參注射液，不同觀察時點顯示治療組腦血腫、腦水腫體積減少更為明顯，提示腦出血后早期應用兩種活血化瘀藥物血(水)腫的吸收速度更快，觀察組總體有效率更高，神經功能缺損評分更低，提示繼發性腦損傷程度要低于對照組，不難推斷聯合應用活血化瘀藥物治療效率、效果更為明顯。在聯合用藥不良反應方面，兩組不良反應發生率均處于較低水平，且無明顯差異，說明不同活血化瘀藥物的聯合使用也具備較高的安全性。

綜上所述，丹參注射液聯合醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血，在促進腦血(水)腫吸收方面二者作用協同，聯合用藥較之單一用藥能進一步提高活血化瘀效果，減輕腦損傷。

[1] 王創國,代鮮鴿,寧 靜,等.早期應用丹參注射液治療高血壓腦出血80例[J].陜西醫學雜志,2010,39(9):1222-1224.

[2] 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦血管疾病分類及診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(5):379-381.

[3] 賀新萍,何利兵,李文革.醒腦靜聯合丹參注射液治療高血壓性腦出血47例療效評價[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(15):112-114.

[4] 陳清棠.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996(6):381-383．

[5] 李麗茹,李志強,黃 杰,等.醒腦靜對高血壓腦出血血腫容積及神經功能變化的影響[J].中國基層醫藥,2012,19(5):641-642.

[6] Ahn MJ, Sherwood ER, Prough DS, et al. The effects of traumatic brain injuryon cerebral blood flow and brain tissue nitric oxide levels and cytokine expression. J. Neurotrauma, 2004, 21(10): 1431-1442.

[7] 張景秋,黨 磊,趙喜慶.丹參針劑治療腦出血后半身不遂75例[J].陜西中醫,34(2):163-164.

[8] 曾建中.醒腦靜輔助治療高血壓腦出血手術后繼發性腦損害療效分析[J].中國現代神經疾病雜志,2008,8(6):584-586.

[9] 鐘善全,劉 錚,黃 櫻,等.醒腦靜對高血壓腦出血患者血清IL-6，TNF-α水平的影響及其臨床意義[J].廣東醫學,2008,29(8):1411-1413.

[10] 張占紅.丹參川芎嗪針劑聯合高壓氧對中風后遺癥神經功能的影響[J].陜西中醫,2013,34(6):666-667.

[11] 代鮮鴿,寧 靜,張顯梅,等.早期應用丹參注射液治療高血壓腦出血80例[J].陜西醫學雜志,2010,39(9):1222-1223.

(收稿2014-08-19；修回2014-09-21)

腦出血/中西醫結合療法 丹參注射液/治療應用 醒腦靜注射液/治療應用

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.009