吻合器痔上黏膜環形切除術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床對比研究*

成都成飛醫院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△ 伍曉汀▲

吻合器痔上黏膜環形切除術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床對比研究*

成都成飛醫院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△伍曉汀▲

目的：對比吻合器痔上黏膜環形切除術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床療效。方法：選取環狀混合痔患者180例，隨機分為觀察組和對照組各90例，觀察組行吻合器痔上黏膜環形切除術，對照組行外剝內扎術。對比兩組的臨床療效及術后并發癥的發生率。結果：觀察組總有效率為97.78%，對照組的總有效率為87.78%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組手術時間、住院時間、術后疼痛時間及術后恢復工作時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后并發癥發生率為17.8%，明顯低于對照組的46.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：吻合器痔上黏膜環形切除術治療環狀混合痔具有治療時間短、恢復時間快、痛苦小及術后并發癥少等優點，明顯優于外剝內扎術。

痔瘡是一種常見、多發的肛腸外科疾病，臨床上多有腫脹、便血、疼痛、瘙癢、墜脹感等不適，嚴重影響到患者的生活、工作質量[1]。環狀混合痔是痔瘡發展的最后階段，最終需要手術治療[2]。傳統治療方法為外剝內扎術，此法雖手術簡單、安全，但破壞了肛門形態和功能的完整性，術后疼痛劇烈，易致肛管狹窄、大便失禁等嚴重并發癥。吻合器痔上黏膜環形切除術具有術后疼痛輕、并發癥少、恢復快等優點，已被廣泛應用。本文旨在對比吻合器痔上黏膜環形切除術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床療效，現報道如下。

對象和方法

1 對 象 選取2009年1月至2013年12月因環狀混合痔手術治療的180例患者，均符合《痔臨床診治指南》中的診斷標準[3]，術前血常規、肝腎功、糞便常規、尿液分析、凝血功能、輸血免疫全套等檢查均在正常范圍內，所有患者簽署手術知情同意書。將180例患者隨機分成觀察組和對照組，每組各90例。觀察組男42例,女48例,年齡23～65歲,平均年齡43±6.8歲，病史4～25年,平均病史6.4±3.1年；對照組男44例，女46例，年齡20～62歲,平均年齡42±5.4歲，病史3～23年，平均病史6.6±2.6年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 觀察組行吻合器痔上黏膜環形切除術：麻醉滿意后患者取截石體位，常規消毒鋪巾，用石蠟油潤滑肛管擴肛，置入肛管擴張器，并固定在皮膚上，暴露齒狀線，置入帶刻度開口擴張器內導套(即肛鏡縫扎器)。借助刻度準確測量，在齒狀線上3～4cm行直腸黏膜下荷包縫合，收緊荷包線，用鉤線針從吻合器側孔拉出。在持續向下牽拉的同時收緊擊發吻合器，完成內痔上方黏膜下層組織的切除和縫合，壓迫30s后，松開吻合器取出(早期2例病人采用單一荷包縫合，2例行雙荷包縫合，后期12例行改良單一荷包縫合，即截石位3點進出針，于9點處預留一段不拉緊并剪斷，6、11點各懸掛1條7號絲線于荷包線上，收緊荷包線于3、9點分別打結，引出荷包線及絲線分別固定，持續均勻向下牽拉)。檢查吻合口，若有活動性出血，用2/0可吸收線縫扎止血。對照組行外剝內扎術：麻醉達效后，用組織鉗提起外痔皮瓣向肛內作一菱形切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，用彎鉗鉗夾內痔基底部，用帶7號絲線圓針于鉗下貫穿“8”字縫扎，剪除殘端。

3 觀察指標 治療后評定治療效果[3]：療效評分=(術前積分-術后積分)/術后積分×100%，評分≥95%為痊愈；70%≤評分<95%為顯效；30%≤評分<70%為有效；評分<30%為無效。觀察記錄兩組患者手術時間、住院時間、術后疼痛時間、恢復工作的時間以及術后并發癥(傷口水腫、尿潴留、肛門狹窄等)的發生情況；總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%

結 果

1 兩組療效對比 見表1。觀察組總有效率為97.78%,對照組的總有效率為87.78%,兩組的總有效率有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組的治療效果對比[n(%)]

注：與對照組比較 *P<0.05

2 兩組手術時間、住院時間、術后疼痛時間及術后恢復工作時間對比 見表2。觀察組手術時間、住院時間、術后疼痛時間、術后恢復工作時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術時間、住院時間、術后疼痛時間、術后恢復工作時間比較

注：與對照組比較 *P<0.05

3 兩組術后并發癥發生率比較 見表3。觀察組術后并發癥發生率17.8%，明顯低于對照組的46.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術后并發癥的發生情況比較[n(%)]

注：與對照組比較 *P<0.05

討 論

吻合器痔上黏膜環切術治療痔具有手術時間短，痛苦小恢復快等優勢，是一種理想的手術方式。術后可出現出血，吻合口狹窄，再發痔脫垂，肛門墜脹，排便困難，肛緣水腫等并發癥[4]。該項技術是建立在肛墊學說基礎上的，運用吻合器治療環狀脫垂痔的新技術。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環形切除，有效治療重度脫垂內痔。它并不直接處理痔本身，而是使用吻合器，環形切除痔上方的直腸黏膜脫垂帶，將肛墊及肛管部位的組織整體向上懸吊，使脫垂的肛墊回縮復位并能持久的保持生理功能，同時也阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，減少黏膜下的血流量，使移位肥大和充血的肛墊萎縮變小。該術沒有切除肛墊、肛管皮膚及齒狀線等，保留了肛管黏膜，術后排便感覺和控制功能基本未改變，減少了術后肛管狹窄、肛門失禁、精細控便障礙等并發癥。本研究顯示，從觀察組的手術時間、住院時間、術后疼痛時間及恢復工作時間看來，明顯優于對照組(P<0.05)。觀察組術后傷口水腫、尿潴留及肛門狹窄的發生率明顯少于對照組(P<0.05)。故應用吻合器痔上黏膜環切術治療環狀混合痔的臨床療效明顯優于傳統的外剝內扎術。

雖然吻合器痔上黏膜環切術治療痔有諸多優勢，但目前根據國外文獻分析表明，該遠期療效較傳統的外剝內扎術復發率和再手術率高[5]，因而該項技術仍然還需不斷探索提高。需注意以下幾個方面：①認真檢查吻合口部位，有活動出血應予可吸收線“8”縫扎，吻合器擊發后要保持關閉30s，有利于止血。②手術擴肛時要充分，操作動作要輕柔，防止肛管皮膚撕裂。③在以痔為主導手術患者的治療中其荷包縫合的高度多主張在齒狀線上方2～3cm[6]，故荷包縫合要在齒狀線上3cm左右，避免漏針。④女性患者手術時，要防止進針過深，吻合器擊發前，要檢查引導后壁是否被拉進吻合器內。⑤吻合口完成后檢查吻合口及吻合器切除組織是否完整。⑥雙荷包適合脫垂較嚴重患者，可切除更寬的腸黏膜。

總之，吻合器痔上黏膜環切術治療環狀混合痔更符合人體解剖和生理特點，既能縮短手術和住院時間，又能減少術后并發癥，明顯優于傳統外剝內扎術,值得臨床推廣使用。

[1] 呂孟華,才桂蘭,陳 宏,等.音樂干預改善門診痔瘡手術患者心理狀態臨床研究[J].現代生物醫學進展,2012,12(24)：4731-4734.

[2] 孫 燕.六味能消膠囊治療環狀混合痔吻合器手術后患者排便障礙療效觀察[J].陜西中醫,2014,35(4)：416-418.

[3] 中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組,中華中醫藥學會肛腸病專業委員會,中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)：461-463.

[4] 沈 鋒,何劍平,謝文珠,等.改良PPH術與常規PPH術治療排便障礙綜合征的療效觀察[J].海南醫學,2013,24(18)：2671-2673.

[5] 賈文焯,孫建華,肖 剛,等.改良PPH術治療重度混合痔54例臨床療效觀察[J].結直腸肛門外科,2012,18(4)：228-230.

[6] 宋 安,朱立勛,俞士勇,等.PPH在直腸肛門疾病治療中的應用及操作要點[J].結直腸肛門外科,2012,18(3)：168-170.

(收稿：2014-07-30)

*國家自然科學基金項目(81172374,30672065)

△第三軍醫大學新橋醫院普外科

▲通訊作者：四川大學華西醫院胃腸外科

痔/外科學 痔切除術/方法 @吻合器痔上黏膜環形切除術

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.022