兒童大葉性肺炎286例病原譜分析

西安市兒童醫院呼吸二科(西安710003)

王 靜 王 貞 辛麗紅 程 瑋 張 雯

兒童大葉性肺炎286例病原譜分析

西安市兒童醫院呼吸二科(西安710003)

王 靜 王 貞 辛麗紅 程 瑋 張 雯

目的：探討兒童大葉性肺炎的病原學變遷。方法：分析286例兒童大葉性肺炎患兒的臨床資料，對其病原學特點進行回顧性分析。結果：286例患者病原學檢查痰培養陽性率為23.77﹪，肺泡灌洗液培養陽性率43.38﹪，支原體陽性53.85﹪。混合感染者居多，其中支原體合并EB病毒感染34例，支原體合并其他病毒55例，各種病毒混合感染79例。結論：①肺炎鏈球菌不再是兒童大葉性肺炎的主要病原，非典型病原體尤其是肺炎支原體在兒童大葉性肺炎中占重要地位。②混合感染不容忽視，支原體感染可合并EB病毒感染。③不同年齡段和不同季節病原不同。

大葉性肺炎是肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。起病急，病程長，若不及時治療，可出現膿胸，肺膿腫等嚴重并發癥。近年來，其發病率有上升趨勢。但近年來，隨著抗生素的大量使用，大葉性肺炎的病原譜較前發生變化。現將我院2012年6月至2014年6月收住的286例大葉性肺炎患兒的資料進行回顧性分析，以了解兒童大葉性肺炎的病原譜的變化。

臨床資料

1 一般資料 本組患兒286例均符合大葉性肺炎診斷標準[1]，其中男152例，女134例；男女性別比1.13∶1；年齡2月至16歲,其中2月至1歲18例,1～3歲52例，3～6歲98例，6～16歲118例。春季發病64例，夏季86例，秋季73例，冬季63例。發熱275例(96.1%)，熱程1～20d，平均8d，熱型多不規則。咳嗽282例(98.6%)，早期多為刺激性干咳，后期有咳白色黏痰，偶有膿痰，未見鐵銹色痰。胸痛40例(13.9%)，呼吸急促68例(23.7%)，各型皮疹26例(9%)。

2 常規檢查項目 ①血常規：外周血白細胞>10×109/L,145例(50.6%)；白細胞<4×109/L,13例(4.5%)；白細胞在(4～10)×109/L,128例(44.7%)。②超敏C反應蛋白：<3mg/L,3例(1%)；3～10mg/L,157例(54.8%)；>10mg/L,126例(44%)。③肝功異常有52例(18%)，心肌酶增高82例(28.6%)。

3 病原學檢查 ①痰培養：286例均做痰培養。方法：2歲以下患兒入院第2天晨起應用一次性無菌吸痰管利用負壓抽取咽喉部未被污染的痰液，進行細菌培養，可連續做3次；2歲以上的可于清晨生理鹽水漱口后咳痰，進行細菌培養，可連續做3次。痰培養陽性68例，陽性率23.77%，細菌種類見表1。②肺泡灌洗液培養：136例患兒入院第2天做電子支氣管鏡肺泡灌洗，取其灌洗液進行細菌培養。陽性59例，陽性率43.38%，細菌種類見表2。③血清學檢查286例，陽性220例，陽性率76.92%。其中支原體合并EB病毒感染34例，支原體合并其他病毒55例，各種病毒混合感染79例。具體病原種類見表3。

表1 68例痰培養細菌種類

表2 59例肺泡灌洗液培養細菌種類

表3 血清學病原種類

4 不同病原感染年齡及季節分布 各病原體的年齡分布見表4，以3歲為年齡界限，0～3歲嬰幼兒組70例，其中支原體陽性22例(31.4%)，細菌培養陽性20例(28.5%)，EB病毒陽性8例(11.4%)，除EB病毒以外的病毒26例(37.1%)；>3歲年長兒組216例，其中支原體陽性132例(61.1%)，細菌培養陽性48例(22.2%)，EB病毒陽性44例(20.4%)，除EB病毒以外的病毒44例(20.4%)。各病原季節分布，支原體陽性春季36例，夏季41例，秋季37例，冬季40例；細菌培養陽性春季15例，夏季19例，秋季18例，冬季16例；EB病毒陽性春季8例，夏季21例，秋季13例，冬季10例；除EB病毒以外的病毒春季28例，夏季10例，秋季8例，冬季24例。

表4 不同病原感染年齡分布

5 治療及轉歸 286例均使用頭孢類或青霉素類抗生素，支原體抗體陽性者或上述二類抗生素治療效果不佳者加用大環內酯類抗生素治療。EBV-IgM陽性者加用更昔洛韋抗病毒治療。心肌損害者加用果糖二磷酸鈉，肝酶升高者給予保肝治療。感染中毒癥狀重者丙種球蛋白支持，均未使用激素類藥物。其中136例行肺泡灌洗1～2次，所有患兒治療2～4周復查胸部CT，除6例行外科手術外余均治愈。

討 論

1 發病年齡 大葉性肺炎是小兒時期比較嚴重的下呼吸道感染性疾病。其發病率正在逐年上升，而發病年齡有下降趨勢。以往認為大葉性肺炎多見于3歲以上年長兒，偶見于嬰幼兒。本組病例中年齡小于3歲70例(24.47%),3～6歲98例(34.27%)，大于6歲118例(41.26%)，與王美娟等[2]報道1月至3歲組和大于6歲組分別占大葉性肺炎26.0%(26/100)和53%(53/100)相似，發病年齡有下降趨勢。

2 癥狀及治療 大葉性肺炎主要癥狀是發熱及咳嗽，部分年長兒可伴有胸痛，呼吸急促等癥狀，合并胸腔積液及肺不張。但無特異性，而且病程早期肺部聽診未聞及干濕鳴。目前大葉性肺炎診斷根據臨床表現外，主要依據胸部X線或CT檢查。故提示在臨床工作中對高熱不退伴咳嗽或持續高熱原因不明，咳嗽時間長且肺部體征不明顯的患兒應注意早期做胸部影像學檢查，及早明確診斷，以免延誤病情。在治療過程中可選用免疫調節劑，有助于促進機體糾正由感染引起的免疫紊亂，防止過度免疫反應，避免加重組織損害，并可能有助于避免病程遷延，并能盡快恢復患兒正常的免疫功能。另外對于局部炎癥吸收差，病情遷延不愈，應考慮行電子支氣管鏡及肺泡灌洗術，明確診斷，協助治療。

3 病原分析 隨著抗生素的廣泛使用，病原學檢測方法的不斷提高，使大葉性肺炎的病原譜不斷發生變遷。①本組病例病原學檢查痰培養陽性率23.77%，肺泡灌洗液培養陽性率43.38%，痰培養陽性率明顯低于肺泡灌洗液培養陽性率，考慮與大葉性肺炎病程早期多為干咳，咳痰者少，難以獲得帶菌痰有關。以往認為大葉性肺炎病原以肺炎鏈球菌多見，本組病例體液培養細菌種類多，但無肺炎球菌出現，原因可能有：多數患兒在做培養前已接受過正規或不正規的抗生素治療，使培養的陽性率降低；肺部感染的病原菌隨時間的推移而出現了變遷，不再以肺炎球菌為主；由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內感染的因素，使副流感嗜血桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌、肺炎克雷伯菌有上升趨勢。②支原體感染在大葉性肺炎中的比率明顯增多，且肺外表現多見[3]。本組病例286例均查肺炎支原體抗體，陽性154例，送檢陽性率53.85%，說明肺炎支原體在兒童大葉性肺炎中占重要地位。支原體感染154例中有59例出現肺外表現，多表現為心肌損害及肝臟功能損害。這是由于支原體抗原與人心、肺、肝、腦、腎及平滑肌組織存在相同抗原，當肺炎支原體感染機體后，可發生相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物，引起肺外的其他靶器官病變[4]。③本組資料病毒檢查以呼吸道合胞病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒及EB病毒為主，與劉春艷等[5]報道相似，但EB病毒感染比率較高。EB病毒是一種常見的人類皰疹病毒，其感染在小兒時期非常普遍，可累及全身各個系統誘發多種疾病，非典型EBV感染以呼吸道感染為主[6]。考慮是否存在因EBV在咽部上皮細胞繁殖復制后，呈現隱性感染，并消弱了呼吸道黏膜上皮細胞的屏障功能，容易引起多種常見呼吸道致病菌侵襲感染，尤其多見于機體免疫力相對較低時。EBV-IgM在EBV感染早期產生，感染后1～2周達高峰，感染后4～8周消失，是EBV感染早期診斷指標[7]。因此，臨床上對于發熱時間長，抗生素治療效不佳，伴有皮疹的患兒應考慮EBV感染，應早發現，早診斷，早治療。④混合感染者居多。其中支原體合并EB病毒感染34例，支原體合并其他病毒55例，各種病毒混合感染79例。尤其肺炎支原體與EBV重疊感染現象較為明顯，本組病例檢測286例，肺炎支原體與EBV重疊感染陽性34例，陽性率11.89%。考慮同一患兒可兼有兩種或兩種以上病原體感染，各種病原體之間可能存在相互激活作用，致使一種病原體感染后易招致另一種或多種病原體同時感染。其確切機制尚待研究。

4 不同年齡段和不同季節感染病原不同 細菌及EB病毒感染無明顯年齡差異，除EB病毒以外呼吸道病毒感染以3歲以下幼兒多見，而支原體感染以3歲以上兒童多見，可能原因有：①3歲以下兒童機體免疫力差，且接觸外界較少，感染支原體的機會相對較少。②3歲以上兒童已入托后入學，相互交叉感染的機會增多[8]。③支原體及病毒感染后可繼發細菌感染。大葉性肺炎呈全年散發，以往認為大葉性肺炎冬春季多見，現在夏秋季明顯增多。本組病例中夏秋季發病159例(55.6%)，其中高熱、皮疹者多見于夏秋季。季節不同病原檢出率不同。本組病例中病毒以EB病毒，合胞病毒，流感病毒，副流感病毒及腺病毒為主，EB病毒以外的呼吸道病毒感染以冬春季為多，但EB病毒以夏秋季為多，細菌及支原體則無明顯季節性差異。這與相關報道[9-10]有差異。各種病原感染性別無明顯差異。

總之，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，病原體的變遷，大葉性肺炎是由細菌，支原體，病毒等多種病原感染所致疾病，使大葉性肺炎癥狀不典型，給臨床診療工作帶來了困難，在臨床中應加強實驗室檢查，找出病原，明確診斷，對癥治療。

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(收稿：2014-08-29)

支氣管肺炎/微生物學 支氣管肺炎/診斷 支氣管肺炎/治療 兒童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.037