有創顱內壓監測在DAI患者臨床治療中的意義分析*

四川省雅安市人民醫院神經外科(雅安 625000)

刁正文 周長清 張德明 李智慧

有創顱內壓監測在DAI患者臨床治療中的意義分析*

四川省雅安市人民醫院神經外科(雅安 625000)

刁正文 周長清 張德明 李智慧

目的：對有創顱內壓監測在彌漫性軸索損傷(DAI)患者中的應用價值進行分析。方法：將60例DAI患者隨機分為兩組，未接受有創顱內壓監測者為對照組，接受有創顱內壓監測者為觀察組，每組30例。對兩組治療期間接受開顱手術人數，甘露醇的應用時間及應用劑量進行對比，并對患者接受治療2周內的并發癥發生率及接受治療2周后格拉斯哥昏迷(GCS)評分改善情況進行分析，此外在患者接受治療4個月后對患者生活能力barthel指數(BI)改善情況進行評價。結果：觀察組治療期間甘露醇應用時間及用量均明顯低于對照組(P<0.05)，同時觀察組治療2周后GCS評分改善明顯優于對照組(P<0.05)。同時觀察組2周的治療時間內并發癥發生率也明顯低于對照組(P<0.05)。此外兩組治療前BI評分比較無統計學意義(P>0.05)，但4個月后隨訪發現，觀察組BI評分明顯優于對照組(P<0.05)。結論：有創顱內壓監測可有效的提高DAI患者的臨床治療效果。

彌漫性軸索損傷(Diffuse axonal injury，DAI)是一種以腦組織深部軸索腫脹、斷裂為主要病理特征的特殊顱腦損傷類型，占需要住院治療的腦外傷患者的的40%～50%[1]。其臨床表現危重，是導致顱腦損傷患者死亡、植物生存或嚴重神經功能障礙的最主要原因[2]。有創顱內壓監測技術是目前最能夠直接評價顱內壓情況的技術之一，能及時有效地監測顱內壓的動態變化，間接反映病情變化及指導臨床治療方案的制定、調整[3,4]。本研究旨在通過隨機對照研究，探討有創顱內壓監測在DAI患者臨床治療中的意義，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年4月至2014年8月間我院收治的60例DAI患者，隨機分為兩組，以未接受有創顱內壓監測者為對照組，以接受有創顱內壓監測者為觀察組，每組30例。對照組:男18例，女12例；年齡18～58歲，平均33.66±13.55歲；致傷原因：交通肇事18例、打擊傷8例、墜落傷4例。觀察組:男17例，女13例；年齡19～57歲，平均34.12±13.12歲；致傷原因：交通肇事19例、打擊傷9例、墜落傷2例。兩組性別、年齡及致傷原因比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 顱內壓監測方法 采用美國Codman公司生產的多參數顱內壓(826635型)監護儀。將探頭經導管安置在側腦室前角內，若腦室嚴重受壓變窄，則將探頭置于靠近側腦室前角的腦實質中。設定合適的閾值，連續觀察顱內壓72h至7d。正常顱內壓監測值為5～15mmHg。

3 觀察指標 于患者入組后對患者的治療情況進行統計，分別統計兩組接受開顱手術治療患者數、接受開顱手術時間、甘露醇的應用時間及用量，對比兩組在治療期間開顱手術患者數、接受開顱手術類型、接受開顱手術時間、甘露醇應用時間及用量。同時在患者入組時及接受治療2周后根據患者的臨床癥狀，對患者的GCS評分進行統計，對比兩組治療2周前后GCS評分的改善情況，并兩組患者在為期2周的治療時間內所發生的并發癥進行統計，計算兩組治療期間并發癥的發生率，并進行對比。此外，入組后每2周對患者進行一次電話隨訪，并要求患者于入組4個月后入院復診，分別于患者入組時及入組4個月后復診時對患者進行BI評分，對比兩組患者治療4個月后BI評分改善情況。

4 統計學方法 應用SPSS19.0分析，接受開顱手術時間、甘露醇應用時間、用量、GCS評分及BI評分均為計量數據，以均數±標準差表示，應用t檢驗分析；接受開顱手術患者數、接受開顱手術類型、并發癥發生率為計數數據，以百分率表示，應用卡方檢驗進行分析。以P<0.05為有統計學意義。

結 果

1 治療情況比較 對照組接受開顱手術者11例，占36.6%，觀察組接受開顱手術者12例，占40.0%。兩組比較未見統計學意義，但是觀察組接受單純開顱血腫清除術患者數(9例)明顯高于對照組(3例)(P<0.05)，觀察組接受血腫清除加去骨瓣減壓術患者數(3例)明顯低于對照組(8例)(P<0.05)。此外，觀察組治療期間接受開顱手術時間、甘露醇應用時間及用量均明顯低于對照組(P<0.05)，見附表。

附表 甘露醇應用時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后 GCS評分比較 對照組治療前GCS評分為5.59±1.16，觀察組治療前GCS評分為5.37±1.32，兩組治療前GCS評分比較無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療2周后GCS評分(10.21±2.63)改善明顯優于對照組(8.23±2.35)(P<0.05)。

3 治療并發癥發生率比較 觀察組2周的治療時間內并發癥發生率也明顯低于對照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后BI評分比較 對照組治療前BI評分為61.27±11.36，觀察組治療前BI評分為60.36±10.15，兩組比較無統計學意義(P>0.05)，4個月后隨訪發現，觀察組BI評分(79.62±13.61)明顯優于對照組(72.63±12.25，P<0.05)。

討 論

DAI作為一種閉合性、彌漫性顱腦損傷，傷后立即昏迷，其損傷范圍大、損傷程度重、預后差，越來越受到臨床醫師的重視。目前，尚沒有特異而有效的藥物，臨床上主要采取以減輕腦水腫、降低顱內壓、防治繼發性并發癥為主的綜合治療措施[5]。但對于如何準確的了解顱內壓的變化和腦灌注情況、脫水藥物的使用及開顱手術時機的把握一直是困擾臨床醫生的難題，也缺乏統一的標準，臨床醫生往往只能通過經驗來判斷，治療的隨意性較大，療效不確定。

近年來，顱內壓監測以“初期預警系統”的形式應用于臨床，方法簡便，準確性高。有創顱內壓的監測能夠動態觀察顱內壓的變化，有利于及早發現病情變化。有報道已經證明，顱內壓的升高往往發生在瞳孔散大、Cushing反應等腦疝表現之前[6]。傳統的診治方式，需結合臨床表現及顱腦影像學檢查來判定顱內壓增高的程度及腦疝的發生，再采取降顱壓的手段。這樣的治療模式勢必會延誤患者的最佳治療時機，增加不良預后的可能性。脫水藥物的使用是DAI治療的一個主要措施，以往臨床醫師往往是通過按照常規或者經驗進行給藥，藥物使用劑量及使用時間難以把握準確，藥物使用過少、時間過短可能導致降顱壓效果不滿意，腦疝及其他并發癥的發生率增高；藥物使用過多、時間過長則會引起內環境的紊亂、腎功能的損傷。有研究報道，在無顱內壓監測的情況下，盲目使用脫水劑有害無益。顱內壓監測可以給患者提供合理用藥、合理手術的科學依據。對于顱內壓小于20mmHg，可通過改變體位、促進靜脈回流、腦脊液引流等一般降壓方式；對于顱內壓大于20mmHg，適當應用甘露醇，或者白蛋白、利尿等脫水劑；對于顱內壓大于40mmHg，有開顱去骨瓣減壓手術指征。本研究中雖兩組接受開顱手術患者人數未見統計學差異，但是觀察者接受單純開顱血腫清除術患者數明顯高于對照組，同時觀察組的患者在有創顱內壓監測下，接受開顱手術時間、甘露醇的使用時間及用量均明顯低于對照組，而且電解質紊亂發生率也低于對照組。此外，持續有創顱內壓監測的同時可以行腦室外引流。腦室外引流可以降低腦室內壓力，同時還能排除腦脊液中的乳酸、自由基、紅細胞、炎性因子等有害物質，起到減輕腦水腫及傷后繼發性腦組織損害的作用。通過以上的作用，有創顱內壓監測可以有效地指導和輔助DAI患者的治療。本研究中觀察組治療過程中的并發癥、治療后2周GSC評分、治療4個月后的BI指數均明顯優于對照組。這說明有創顱內壓的監測有助于DAI患者的治療，可以降低治療過程中的并發癥，提高治療效果，與文獻報道一致。

綜上所述，有創顱內壓監測可以降低DAI患者治療過程中并發癥發生率，有效地提高臨床治療效果。在臨床診治中，應盡早行顱內壓監測，密切關注顱內壓的動態變化，調整綜合治療方案，改善預后。

[1] 朱永山，熊坤林，張玉龍，等. 急性彌漫性軸索損傷模型的建立與早期彌散張量成像表現[J]. 中華創傷雜志, 2014, 30(5): 460-463.

[2] 李毅毅，荊國杰，姚曉騰，等.亞低溫治療彌漫性軸索損傷的效果及影響因素分析[J]. 中國實用神經疾病雜志,2014, 17(4): 4-6.

[3] Tsung JW,Blaivas M,Cooper A,etal.A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound: application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department[J].Pediatric Emergency Care,2005,21(02):94-98.

[4] 權 哲，李志強，戴新連，等. 神經外科危重癥患者實施持續有創顱內壓監測的意義[J].山東醫藥, 2013, 53(47): 15-17.

[5] 李明敏，魏後吉，王任直，等. 彌漫性軸索損傷的發病機制及治療進展[J]. 中華醫學雜志,2013, 93(5): 397-399.

[6] 溫劍峰，夏 喻，楊綺帆，等. 顱內壓監測在彌漫性軸索損傷治療中的應用[J]. 山東醫藥, 2012, 52(37): 69-70.

(收稿：2015-04-23)

Analysis of the invasive intracranial pressure monitoring in patients with DAI significance in clinical treatment Ya’an People Hospital Neurosurgery Department

(Ya’an 625000)

Diao Zhengwen Zhou Changing Zhang Deming et al

Objective: For detecting invasive intracranial pressure in patients with diffuse axonal injury (DAI), the application of value analysis.Methods: 60 patients with DAI were randomly divided into two groups, as did not receive invasive intracranial pressure monitoring for a control,group to undergo invasive intracranial pressure monitoring for the observation group, 30 cases in each group. On two groups of treatment during the application time and application of mannitol and comparison between the measured and in patients receiving treatment 2 weeks, the incidence of complications and treatment after 2 weeks of Glasgow coma score (GCS) to improve the situation is analyzed, and in patients receiving treatment for patients after 4 months living ability to evaluate the barthel index (BI) to improve the situation. Results: Observation group during the time and volume of the usage of mannitol were significantly lower than those in control group (P< 0.05), and at the same time observer GCS after 2 weeks treatment improved significantly better than those in control group (P< 0.05). An observer at the same time within 2 weeks of treatment time complication rates were significantly lower than those in control group (P< 0.05). In addition, the two groups before treatment BI score was no statistical significance (P>0.05), but after 4 months follow-up found that BI score observation group was obviously better than that in control group (P< 0.05).Conclusion: Invasive intracranial pressure detection can effectively improve the clinical treatment effect of patients with DAI.

Diffuse axonal injury @Invasive intracranial pressure monitoring

*四川省雅安市重點科技計劃項目(S1330305)

彌漫性軸索損傷 @有創顱內壓監測

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.012