膽道鏡治療肝切除術后肝內膽管結石并膽管狹窄的臨床研究

江蘇省泰州市人民醫院肝膽外科(泰州225300)

楊興業 周紅兵 陳 曦

膽道鏡治療肝切除術后肝內膽管結石并膽管狹窄的臨床研究

江蘇省泰州市人民醫院肝膽外科(泰州225300)

楊興業 周紅兵 陳 曦

目的：探討膽道鏡治療肝切除術后肝內膽管結石并膽管狹窄的臨床療效。方法:300例肝切除術后肝內膽管結石合并膽管狹窄患者隨機分為觀察組(n=164)與對照組(n=136)，觀察組予膽道鏡治療，對照組予傳統開腹手術治療，對比兩組臨床效果。結果：觀察組肝內膽管結石清除率95.7%，顯著高于對照組的74.3%(P<0.01)；膽管狹窄解除率97.6%，顯著高于對照組的76.5%(P<0.01)；觀察組總優良率為93.9%，顯著高于對照組的81.6%(P<0.01)；觀察組術后并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的18.4%(P<0.01)。結論：膽道鏡用于肝切除術后肝內膽管結石并膽管狹窄患者的治療，能夠在徹底清除膽管結石的基礎上有效解除膽管狹窄，療效確切，并發癥少，值得應用。

肝內膽管結石發生率、復發率與二次手術率均較高，肝內膽管結石并膽管狹窄是導致高殘石率、高復發率的主要原因[1]。解除膽汁流出道狹窄，恢復膽汁流出暢通，是治療膽道結石的根本[2，3]。筆者采用膽道鏡治療肝內膽管結石并膽道狹窄取得較好療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2008年2月至2014年10月收治的肝切除術后肝內膽管結石并膽管狹窄患者300例，男140例，女160例，平均年齡47±26.2歲，均經B超、CT、膽道造影確診。臨床癥狀：右上腹劇痛發熱伴不同程度急性化膿性膽管炎。以數字表法將上述患者隨機分為觀察組(164例)與對照組(136例)。兩組患者在年齡、性別、病情、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 觀察組予膽道鏡治療，采用Olympus P20膽道鏡、Cook取石網籃、Storz公司生產的液電碎石機，Boston公司生產Microvasive 5 Fr擴張球囊。開腹術后至少6周、腹腔鏡術后至少10周予膽道鏡治療。治療前詳查CT、B超、膽道造影等檢查結果與手術記錄。用直徑4.9mm纖維膽道鏡，經T管竇道，檢查膽總管、Oddi括約肌、膽囊管殘端、肝總管、肝門部膽管、肝內膽管，盡量檢查到每支Ⅲ級肝管開口。發現膽管開口狹窄時予球囊擴張，用6-8個標準大氣壓擴張15min。如膽管狹窄口小、狹窄段長，可逐級擴張。發現結石后，用網籃套取結石，對較大的結石、或肝內膽管嵌頓的結石，給予液電碎石。液電碎石時碎石電極需對準結石，輕輕抵穩后擊發，擊發時保證鏡身、電極無移動，避免電極滑動擊穿膽管壁損傷Gillison鞘內動脈引發大出血。在進行膽道鏡治療時控制每次用水量低于2000ml，發現T管竇道腫脹時應結束治療，重置T管，間隔1周后再行膽道鏡治療。治療后經B超、CT、MRI、膽道鏡或T管造影未發現結石與膽管狹窄后拔除T管。對照組給予包括肝葉(段)切除或高位膽腸吻合等手術方式，術后均根據患者癥狀酌情給予抗生素治療。

3 療效判斷

3.1 結石清除判斷標準：予B超、CT、MRI、膽道鏡或T管造影等未發現結石與膽管狹窄。結石清除率=結石取盡標準患者例數/患者總例數×100%。

3.2 膽管狹窄解除判斷標準：膽道鏡發現膽管狹窄予球囊擴張可自如進出膽道，對照組根據肝切除術前檢查結合術中切除解決膽管狹窄。術后隨訪三個月發現膽管無回縮即為狹窄解除成功。狹窄解除率=解除狹窄膽管支數/發現狹窄膽管支數×100%。

3.3 臨床療效判斷： ①優：結石徹底清除，無惡心、嘔吐；②良：術后仍有不良癥狀但不影響正常生活；③差：術后仍有明顯結石反應，臨床癥狀無改善甚至加重。優良率=(優+良)/總例數×100%。

3.4 術后并發癥：對比兩組患者術后切口感染、肺部感染、膈下感染、肝功能不全、膽漏、膽道出血等并發癥發生率。

4 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件，率的比較采用χ2分析，以P<0.05具有統計學意義。

結 果

1 結石清除率及狹窄解除率比較 觀察組結石清除率為95.7%(157/164)，狹窄解除率為97.6%(160/164)，均顯著高于對照組的74.3%(101/136)和76.5%(104/136)(P<0.01)。

2 療效比較 觀察組優良率93.9%(150/160)，顯著高于對照組的81.6%(111/136)(P<0.01)。

3 術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的18.4%(P<0.01)，見附表。

附表 兩組患者術后并發癥發生率比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.01.

討 論

膽管內結石因肝門部膽管狹窄，切開整形后組織缺損，患處瘢痕形成，膽管壁增厚，膽管切口對合不滿意，或縫合后管腔縮窄，后期發生狹窄[4]。手術是治療肝內膽管結石的主要手段，有癥狀的肝內膽管結石尤其伴膽管擴張及肝葉萎縮者，需要及時手術治療[5]。傳統手術雖可解除膽道狹窄，但膽道內液體流動需要一定壓力，若十二指腸乳頭使膽汁單向流動的生理功能喪失，將造成結石再次形成。

要達到預期療效，必須在傳統清除結石基礎上完全解除膽道狹窄。近年來膽道鏡得到廣泛應用，可直視肝內膽管，直接發現結石與膽管狹窄，結合其他取石、碎石措施，是處理術后肝內膽管結石、膽道狹窄的有效手段，能避免二次手術，提高患者滿意度。膽道鏡下可對結石做出更準確的判斷，利于結石完全清除、狹窄完全解除，利于手術整體療效的提高，減少術后不良反應。研究中觀察組肝內膽管結石清除率95.7%，顯著高于對照組的74.3%(P<0.01)；觀察組膽管狹窄解除率97.6%，顯著高于對照組的76.5%(P<0.01)；觀察組總優良率為93.9%，顯著高于對照組的81.6%(P<0.01)。觀察組術后并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的18.4%(P<0.01)。該結果提示膽道鏡治療有利于結石的徹底清除及膽道狹窄的完全解除，可提高治療效果，減少不良反應及術后并發癥。膽道鏡的創傷更小，切口也較小，腹腔內部組織損傷較少，故切口感染、膈下感染、膽漏、膽道出血發生機會明顯減少，同時由于膽道鏡治療后下床活動時間較早，同時患者體力恢復較快，故肺部感染較少。

綜上所述，膽道鏡用于肝切除術后肝內膽管結石并膽管狹窄患者的治療，能夠在徹底清除膽管結石的基礎上有效解除膽管狹窄，有利于手術整體質量的提高，提高了患者的生命質量，值得臨床應用。

[1] 楊玉龍,馮秋石,張寶善.膽道內鏡微創治療肝內外膽管結石的幾點思考[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(1):80-83.

[2] 許兆龍,田興夢,陳慶杰,等.膽管結石術后T管造影陰性的膽道鏡檢查意義[J].中華全科醫學,2013,11(4):522-523.

[3] 張學文,楊永生,張 丹.肝內膽管結石分型級治療方法選擇[J].2009,29(9)：790-792.

[4] 王世杰,黃 強,謝 放.肝切除術治療肝內膽管結石療效分析[J].中國普通外科雜志,2010,19(2):132-134.

[5] 袁 博,劉保榮,慕為民,等.精準肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石54例[J].陜西醫學雜志,2014,43(2):184-185.

(收稿：2015-08-20)

肝切除術 膽結石/并發癥 膽管疾病 @膽道鏡

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.044