升麻葛根湯治療免疫清除期慢性乙型肝炎臨床研究*

李德珍 安德明 王抗戰 蒲成哲

天水市中醫醫院肝病科(甘肅 天水，741000)

自2009年9 月至2013年12 月，我們以中醫“伏邪理論”為指導，以透邪解毒法為治則，以升麻葛根湯為主治療免疫清除期CHB，取得滿意療效，現在總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100 例病例均為天水市中醫醫院肝病門診及住院的符合診斷標準的免疫清除期CHB 患者，治療組60 例，男37 例，女23 例，平均年齡42.8 歲，平均病程18.2年;對照組40例，男25 例，女15 例，平均年齡43.1 歲，平均病程16.9年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情、治療前血清HBV DNA 等方面比較，差異均無顯著性意義(P ＞0.05)。

1.2 診斷標準及排除標準

1.2.1 診斷標準 所有患者診斷符合2000年西安會議制定的《病毒性肝炎診斷標準》［1］:乙型肝炎病史＞6 個月，血清HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性，HBV DNA 陽性。

1.2.2 納入與排除標準 免疫清除期患者必須為ALT ＞(2～5)×ULN(正常值上限)或TBil ＞ULN 者。所有病例均排除合并其他病毒感染者，以及藥物性、酒精性、自身免疫性肝病、肝癌、嚴重心腦血管病、妊娠及哺乳期婦女、過敏體質或正在使用其他藥物者;排除年齡≤18 歲或≥60 歲者;排除治療觀察期間刪除和脫落的病例。免疫清除期患者治療前各項檢測指標參照《慢性乙型肝炎防治指南》［2］所提出的抗病毒治療一般適應癥。

1.3 治療方法 治療組患者予升麻葛根湯［基本藥物組成:升麻、葛根、茵陳各30g，赤芍藥、瓜蔞、車前子(包煎)各20g，青皮、虎杖各15g，甘草、黃芩、大黃各10g］。每劑水煎取汁300 ml，早晚分兩次溫服。對照組患者用雙虎清肝顆粒(北京華神制藥有限公司，批準文號:國藥準字Z10980118，規格:6g/袋)2 袋/次，2次/d。1 個療程均為24 周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后癥狀體征變化;血清生化學指標(ALT、AST、Alb、TBil)，血清HBV-M 及HBV DNA。

1.5 療效評價標準

1.5.1 病毒學療效評估 參照文獻［2］分為完全應答、部分應答和無應答，其中完全應答為HBV DNA、HBeAg 均陰轉，ALT復常;部分應答為HBV DNA、HBeAg 任1 項陰轉，或肝功能ALT 復常;無應答為未達到上述標準者。

1.5.2 綜合療效評價 參照文獻［2］確定療效評價標準。顯效:癥狀消失，肝功能復常，HBV DNA、HBeAg 陰轉，以上各項指標穩定6 個月以上。有效:癥狀明顯減輕或消失，肝功能檢查恢復正常或較治療前異常值下降50% 以上，HBV DNA 下降≥2log10，HBeAg、HBsAg 有1 項陰轉，以上各項指標穩定3 個月以上。無效:未達到上述標準。以顯效、有效統計總有效率。

1.6 安全性評價 記錄患者自發報告或醫師直接觀察，或通過非誘導的方式詢問患者有關不良事件情況，治療前后進行血常規、尿常規、大便常規和腎功能指標測定以及心電圖檢查，評價其臨床安全性。

1.7 統計學方法 采用SPSS 10.0 統計學軟件完成統計，計量資料用(±s)表示，采用方差分析檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 綜合療效分析 治療組:顯效22 例(36.7%)、有效31 例(51.6%)、無效7 例(11.7%);對照組:顯效7 例(17.5%)、有效20 例(50%)、無效13 例(32.5%)。治療組總有效率(88.3%)，優于對照組(67.5%)，P ＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后癥狀體征改善情況 兩組患者治療前后癥狀體征均有顯著改善，脅肋疼痛和食欲不振的改善治療組優于對照組，差異有顯著性意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀體征改善情況比較(改善例數/治療前異常例數)

2.3 兩組患者治療前后肝功能變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能變化情況(±s)

表2 兩組患者治療前后肝功能變化情況(±s)

與本組治療前比較，△P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05

2.4 兩組患者病毒學應答率情況 見表3。

表3 兩組患者治療后病毒學應答率比較［n(%)］

2.5 毒副作用觀察 本課題實施過程中，未發現毒副作用及患者不適。

3 討論

CHB 的發病是HBV 病毒載量、宿主及病毒基因型、機體免疫狀態等因素共同作用的結果，而天然免疫功能低下，特異性免疫應答的不足對乙型肝炎慢性化過程影響最大［3］。HBV 感染的自然病程一般經歷3 個時期:免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低復制期。國內外有關CHB 自然史的研究結果已充分證明，CHB 患者體內病毒載量是決定疾病進展和預后的主要原因，清除HBV 是CHB 治療的關鍵。現代醫學對CHB 的治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗肝纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵。CHB 治療的理想目標是長期抑制或清除HBV 并達到完全的免疫學應答［4］，核苷(酸)類藥物具有抑制病毒作用強，不良反應少等優點，但又存在療程相對不固定、HBeAg 血清轉換率低、療效不夠持久、長期應用可產生耐藥變異、停藥后可出現病情惡化等問題［4］。

針對CHB 的病因、發病機制及自然史，我們從中醫伏邪理論的內涵及特點入手，以正邪理論為指導，對CHB 與中醫伏邪學說進行比較系統、全面的理論對比研究，認為CHB 的免疫耐受期多為正虛邪實、正不勝邪，邪毒內伏，隱藏積聚［5］。通過免疫耐受期的發展，機體免疫功能正常并逐漸識別乙肝病毒，發生免疫應答，即進入免疫清除期，ALT 持續或間歇性升高，肝組織學有壞死炎癥表現。可表現為CHB 活動狀態，患者可不同程度地出現乏力、右肋隱痛、脘腹痞滿、納差、嘔惡、甚至出現黃疸，此階段正盛邪實，正能勝邪。因此免疫清除期是邪毒較易清除的重要階段。

我們遵循中醫伏邪學說，以正邪理論為指導，提出免疫清除期的基本病機是邪毒動態積聚，濕熱瘀阻，正盛邪實，正能勝邪，確定透邪解毒的治療大法，以升麻葛根湯為主組方，方中升麻、葛根為君藥，旨在透邪解毒，使隱伏集聚、動態變化之濕熱邪毒(疫毒)透達、開泄、清解;茵陳、虎杖、黃芩、車前子利濕清熱，大黃、瓜蔞通便解毒，使邪毒從二便分消;赤芍、瓜蔞、青皮、甘草舒肝柔肝，通達表里，斡旋上下，調理氣血，通過肝主疏泄之用，既可托毒透達，截斷扭轉，又可防生他變，杜其后患，未病先防;同時一味甘草，養肝扶正，調和諸藥。臨床尚需根據患者陰陽、氣血、濕熱的偏盛偏虛及兼夾情況靈活應對，隨癥加減，并適時參考血清病毒學、生化學指標作為治療決策的依據，以“和”為度，期在正復勝邪，中病即止。初步研究表明，以升麻葛根湯為主治療免疫清除期CHB，具有改善患者臨床癥狀及肝功能，調節免疫、抑制病毒復制等作用，療效滿意，且無明顯毒副作用，值得臨床推廣應用。

［1］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準［J］.中西醫結合肝病雜志，2001，11 (1):56 -60.

［2］中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2011，16 (9):9463.

［3］紀翠霞.乙型肝炎慢性化機制的研究現狀［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28(2):149 -160.

［4］陳斌，孫克偉，常占杰，等.紫珠膠囊治療慢性乙型肝炎隨機、雙盲、雙模擬對照研究［J］.中西醫結合肝病雜志，2011，21(4):203-206.

［5］李德珍.從伏邪論治慢性乙型肝炎［J］.中醫研究，2012，25(12):5-7.