認知行為療法在癌癥病人身心癥狀護理中的應用進展

·科研綜述·

認知行為療法在癌癥病人身心癥狀護理中的應用進展

高健慧,商麗艷,徐燕

摘要：概述國內外認知行為療法在癌癥病人常見軀體癥狀(疼痛、疲乏、惡心嘔吐等)以及心理癥狀(焦慮、抑郁)中的應用情況、效果，指出當前研究中存在的問題和面臨的挑戰，并提出相應建議，以推廣認知行為療法在臨床癌癥病人中的應用。

關鍵詞：認知行為療法；癌癥；癥狀護理；進展

中圖分類號：R473.73

基金項目：2014年度上海市教育委員會科研創新項目，編號：14ZS166。

作者簡介：高健慧，護士，碩士研究生在讀，單位：200433，中國人民解放軍第二軍醫大學護理學院；商麗艷單位：200433，同濟大學附屬肺科醫院(第二軍醫大學護理學院)；徐燕(通訊作者)單位：201209，上海杉達學院國際醫學技術學院(第二軍醫大學護理學院)。

收稿日期：(2014-06-27；修回日期：2014-12-13)

Progress on application of cognitive behavior therapy in psychosomatic symptoms care of cancer patients

Gao Jianhui，Shang Liyan，Xu Yan(Nursing College of Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433 China)

AbstractIt summarized the application and effect of domestic and foreign cognitive behavior therapy in common somatic symptoms (pain，fatigue，nausea and vomiting) and psychological symptoms (anxiety，depression) of cancer patients.It pointed out the existing problems and faced challenges in current researches and put forward the corresponding suggestions，in order to further popularize the application of cognitive behavior therapy in clinical cancer patients.

Key wordscognitive behavior therapy；cancer；symptoms care；progress

據世界衛生組織(WHO)統計：2012年全球約有8.2百萬人死于癌癥。2009年全國癌癥發病率為285.91/10萬，城市發病率高于農村[1]。至今，癌癥仍然是無法完全治愈的疾病之一。然而，大部分癌癥病人都要帶瘤治療生存一段較長的時間[2,3]。因此，如何提高癌癥病人的生存質量是目前醫護人員所關注的重點。癌癥病人繁重的身心癥狀負擔是導致其生活質量下降的主要因素之一[4]。近年來，心理干預逐步成為改善癌癥病人生活質量的一種特殊有效方法[5]，其中運用最多、效果較好的方法便是認知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)。研究發現，認知行為療法可延長病人的生存時間[6]，減緩癌癥病人焦慮[7]、抑郁[8]等負性情緒，還可改善失眠[9,10]，緩解化療帶來的惡心、嘔吐等不良反應[11]。本文對國內外認知行為療法在癌癥病人中的應用發展與現狀進行綜述，以期為國內臨床癌癥護理推廣認知行為療法提供借鑒。

1認知行為療法

1.1起源與概念

1.1.1起源——認知療法與行為療法的整合認知行為療法由早期的認知療法及行為療法發展而來。行為療法理論認為，行為和行為改變是一種基于經典條件反射學習的結果。認知療法則主要關注于人的心理活動，理論認為歪曲或失調的思維是心理障礙的基礎，簡言之“不是事件本身影響了我們的行為，而是我們對事件的看法影響了我們的行為”[12]。隨著研究的不斷深入，兩種理論在艾伯特-班杜拉(Albert Bandura)的社會認知理論(自我調適作用)的促動下，行為和認知趨向于整合并發展成為認知行為療法[13]。

1.1.2概念認知行為療法是一種通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[14]。國外學者認為認知行為療法可用于緩解病人癥狀，培養病人自我控制管理思想、信念、態度、技能的理念，從而能幫助病人更好地在癌癥治療中從容應對，走完一生[15]。

認知行為療法之父AT.Beck教授認為其基本原理有兩點：①認知對情緒和行為有控制性的影響力；②行為反過來又強烈地影響著認知和情緒。因此，認知行為療法中認知與行為相互聯系和影響。

1.2認知行為療法的具體技術方法認知療法主要包括指導想象、自律訓練、注意力分散、思維檢測、應對方式、問題解決等技術方法。行為療法主要有漸進式肌肉放松、放松訓練、催眠等。這些技術方法可單獨使用，也可聯合在治療中使用。

2認知行為療法在癌癥病人中的應用

2.1軀體癥狀

2.1.1癌痛癌痛的發生，客觀上由疾病刺激所致，而病人主觀對疼痛不合理的想法會導致夸大疼痛程度，使疼痛感升高[16]。針對癌痛采用認知行為療法的早期研究中，Syrjala等[17]將認知行為療法與催眠療法一起使用，病人疼痛得分下降，但單獨使用認知行為療法對緩解癌痛的效果不清。

心理干預法對病人的癌痛癥狀是否有效存在爭議。因此，學者對多項研究結果進行數據整合，更客觀地得出心理干預法對癌痛是一種行之有效的方法。一篇納入20項針對乳腺癌病人開展認知行為療法的Meta分析得出：認知行為組比常規護理組疼痛得分更低[18]。Syrjala等[19]從病人經歷癌癥的3個時期(治療期、生存期、終末期)對癌痛相關的心理因素、干預療法進行了文獻歸納、證據等級推薦，得出抑郁、痛苦、焦慮、不確定感、絕望均與疼痛有交互作用，多種心理干預法均可降低疼痛程度和疼痛對生活功能的干擾，并已在高質量的隨機對照試驗(RCT)及Meta分析中證實，因此作者將其歸為等級較強的證據，其中有效的方法包括認知行為療法。

2.1.2惡心嘔吐Doorenbos等[20]對美國4個社區及2個綜合癌癥中心237例年齡31歲～87歲初次診斷為實體瘤病人開展一項隨機的認知行為干預研究，其中干預組118例、對照組119例，干預組給予認知行為療法，針對癌癥化療相關癥狀(如嘔吐、惡心等)進行為期18周、共10次的干預。結果顯示，干預組癥狀限制得分低于對照組，同時年輕病人干預前癥狀限制多于老年病人，干預后顯著少于老年病人，可見認知行為療法對年輕癌癥病人更奏效，這也與 Sherwood等[21]研究結果相一致。此外， Sherwood等[21]建議年齡≤60歲晚期癌癥病人的認知行為干預中加入健康教育或許更為有效。國內也有研究顯示，認知行為療法可降低胃腸道癌癥病人惡心嘔吐癥狀的發生率[22]。早期國外的研究表明，認知行為治療法雖較早便廣泛被運用于癌癥病人惡心嘔吐的癥狀緩解之中，但隨著新止吐藥物的出現，癌癥病人的惡心嘔吐癥狀得到了較好的控制，此類心理干預法也較少在臨床使用[16]。

2.1.3疲勞對于癌癥病人的疲勞癥狀，有學者[23,24]單獨使用認知行為療法，也有學者將其與其他心理干預方法一起使用[25,26]。Goedendorp等[24]發現對癌癥治療后的病人單獨采用認知行為療法可改善其疲勞癥狀，干預內容圍繞疲勞失調的信念、擔心疾病的復發等6個方面，分別開展認知行為療法，采用一對一面授形式，每次1 h，共5節～26節課(因人而異)，持續6個月，由3名有慢性疲勞認知行為療法工作經驗的治療師完成。Montgomery等[25]將認知行為療法與催眠療法一起使用到100例乳腺癌放療病人中，發現可控制病人疲勞癥狀，研究在一個遠離臨床人員的私人隱秘的房間，由5名健康志愿者對病人一對一進行。

以往癌癥病人的認知行為療法通常有醫生或護士[27]來完成，較少有病人處于主導地位參與研究。有學者[9]將認知行為療法的主導權留給病人，將一個提前錄制有12種認知行為療法具體操作方法的MP3發放給癌癥病人，讓病人自己收聽MP3來進行認知行為治療的知識教育與培訓。結果發現，病人主導的認知行為療法可改善放化療期間的疲勞、疼痛癥狀，且干預后疲勞得分顯著下降。

2.2心理精神癥狀

2.2.1抑郁調查發現：癌癥病人漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、Beck自殺量表得分均高于普通人群，28.9%的末期癌癥病人有自殺意念，且自殺意念與抑郁情緒呈正相關[28]。認知行為療法可改善癌癥病人的抑郁癥狀。一項來自美國的Meta分析對20篇以乳腺癌病人開展的認知行為干預的研究整合結果發現：認知行為療法可緩解乳腺癌病人的抑郁情緒，且個體干預模式優于群體干預模式[18]。認知行為療法在前列腺癌病人中也適用。Chien等[29]對4個英文、2個中文數據庫中以Jadad 1994年的文獻評價標準進行評估，納入14篇文獻，針對前列腺癌病人抑郁癥狀進行心理干預的隨機對照試驗或類實驗性研究(CCT)進行了薈萃分析，同樣也得出認知行為療法可改善病人抑郁癥狀的結論。

癌癥病人家屬的抑郁情緒對癌癥病人也有影響。Cohen[30]將認知行為療法的干預對象延伸至病人家屬，提出一個采用群體干預的方式，結合生物反饋法，著重學習過程及獲得技巧，通過6次會議，旨在教會病人及家屬識別抑郁想法并嘗試改變這種負性的想法。

2.2.2焦慮適度的焦慮有利于身心健康，過度的焦慮卻有害。癌癥病人的焦慮得分常高于正常人群[28]。每個病人的個性特點、家庭背景、焦慮原因各不相同，因此，Greer等[31]對3例肺癌末期焦慮病人制定個體化的認知行為干預策略，通過對3個案例的詳細剖析，提出針對有焦慮癥狀的癌癥病人，認知行為療法需考慮個體化。2年后，在前期研究的基礎上，Greer等[7]將干預人數增加為20例，對癌癥終末期、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分≥14分的病人，開展認知行為療法，干預組給予每周1次、共6次或7次、約8周的個體化認知行為干預，對照組給予常規護理。干預后個體化認知行為干預組HAMA得分顯著低于干預前。

2.2.3失眠失眠是困擾癌癥病人生活質量的另一因素。國內系統評價發現：認知行為治療有助于改善乳腺癌病人主觀評價的睡眠效率、睡眠潛伏期，但目前證據不能證明認知行為治療對乳腺癌病人客觀記錄的睡眠參數的治療效果[32]。國外Vargas等[33]在美國南弗洛里達州240例乳腺癌Ⅲ期病人中運用認知行為療法(放松訓練、漸進式的肌肉放松、想象等)后發現，認知行為療法可提高乳腺癌病人的睡眠質量。Ritterband等[10]采用基于網絡的認知行為療法，讓癌癥病人在網絡上填寫評估問卷、記錄睡眠日志，結果顯示，網絡授課形式與面授法效果一致，都能提高癌癥病人的睡眠質量，并且實行簡便、耗資少。

隨著認知行為療法第三浪潮——正念療法的興起，Garland等[34]將正念療法與認知行為療法均用于出現失眠癥狀的癌癥病人中進行比較，認知行為組6人～10人為一組，每周1次，每次90 min，共8次，給予先前研究中已驗證有效的睡眠限制、認知療法等干預。正念干預組15人～20人為一組，每周1次，每次90 min，共8次課，教授一些氣功和瑜伽的訓練。干預后測量顯示，正念療法效果差于認知行為療法。可見，非藥物治療中，認知行為療法仍是快速且持久改善失眠癥狀的較優選擇。

3評價

癌癥作為一種慢性消耗性疾病，病人癥狀負擔重、負性情緒多、生活質量差[35]。國外應用認知行為療法針對癌癥病人的身心癥狀開展干預的研究較多，較多關注癌癥病人癌痛、抑郁、失眠、疲勞癥狀。大量隨機對照試驗研究、系統綜述及Meta分析結果都證明認知行為療法可有效改善病人的身心癥狀負擔，提高其生活質量，且對病人無害，建議在臨床推廣使用。

3.1鎖定特定癌癥人群，提高認知行為療法干預效果大部分認知行為療法的干預研究中，納入癌癥病人的種類多，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌、胃腸癌等。雖然認知行為療法對這些癌癥病人均證明有效，但每種癌癥病人的癥狀存在差異，針對特定癌癥人群的癥狀特點開展認知行為療法或許更有幫助。國內外對特定癌癥人群的認知行為療法研究較少，國外以乳腺癌和前列腺癌人群研究居多，或許與這兩種癌癥的人群發病率較高有關。腫瘤分期主要為非終末期的癌癥病人，認知行為療法對癌癥臨終期病人的效果還有待進一步研究。

3.2規范認知行為療法的干預形式及團隊認知行為療法的干預形式多元化，使授課更為經濟方便。除傳統的一對一面授以外，還有團體授課、電訪授課、網絡視頻授課等。這些干預形式都可改善病人的身心癥狀，2項Meta分析[6,18]中提出個體形式更優于團體形式，干預人員主要為有腫瘤科臨床經驗的護士[36]、臨床醫師、精神科醫師、心理治療師[37]、社工[38]等。國內開展干預者主要為臨床護士及醫生，文獻中較少提及對其有過專業心理干預的培訓。

3.3期待更高等級的證據支持認知行為療法的價值從認知行為療法最早應用于癌癥病人，能有效改善其身心癥狀之后，便涌現出了大量的CCT、隨機對照試驗研究。近年來，國外對較多的原始研究進行Meta分析，在嚴格納入文獻的過程中，學者們發現認知行為療法的干預文獻質量普遍不高，缺乏具體實施步驟及詳細做法。Sabariego等[39]對癌癥病人分別進行團體認知行為療法與團體支持性療法的成本效益分析，發現認知行為療法更為經濟。關于個體形式認知行為療法的成本效益分析文獻中較少提及，未來可對此進行進一步的探討。

參考文獻：

[1]Hongmei Z,Wanqing C.中國癌癥流行病學與防治研究現狀[J].化學進展,2013,25(9):1415-1420.

[2]Selcukbiricik F,Buyukunal E,Tural D,etal.Clinic opathological features and outcomes of patients with gastric cancer:A single-center experience[J].World J Gastroenterol,2013,19(14):2154-2161.

[3]Liu LS,Shen LP,Jiang Y,etal.Effect of integrated Chinese medical treatment(as maintenance therapy) on the survival time of patients with advanced non-small-cell lung cancer:A clinical study[J].Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi,2014,34(5):526-530.

[4]Yang P,Cheville AL,Wampfler JA,etal.Quality of life and symptom burden among long term lung cancer survivors:Changing and adapting[J].Journal of Thoracic Oncology,2012,7(1):64.

[5]Steel JL,Bress K,Popichak L,etal.A systematic review of randomized controlled trials testing the efficacy of psychosocial interventions for gastrointestinal cancers[J].Journal of Gastrointestinal Cancer,2014,45(2):181-189.

[6]Smedslund G,Ringdal GI.Meta-analysis of the effects of psychosocial interventions on survival time in cancer patients[J].Journal of Psychosomatic Research,2004,57(2):123-131.

[7]Greer JA,Traeger L,Bemis H,etal.A pilot randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral therapy for anxiety in patients with terminal cancer[J].The Oncologist,2012,17(10):1337-1345.

[8]Korstjens I,Mesters I,May AM,etal.Effects of cancer rehabilitation on problem-solving, anxiety and depression:A RCT comparing physical and cognitive-behavioural training versus physical training[J]. Psychology & Health,2011,26(sup1):63-82.

[9]Kwekkeboom KL,Abbott-Anderson K,Wanta B.Feasibility of a patient-controlled cognitive-behavioral intervention for pain,fatigue,and sleep disturbance in cancer[C]//Oncology nursing forum.Oncology Nursing Society,2010,37(3):E151-E159.

[10]Ritterband LM,Bailey ET,Thorndike FP,etal.Initial evaluation of an internet intervention to improve the sleep of cancer survivors with insomnia[J].Psycho-oncology,2012,21(7):695-705.

[11]梁小麗,陳坤嫦,朱文鈿,等.認知療法預防胃腸道惡性腫瘤患者術后惡心嘔吐的效果[J].中國基層醫藥,2009,15(8):1259-1260.

[12]Ledley DREA.Making cognitive-behavior therapy work:Clinical process for new practitioners[M].Second edition. 北京:中國輕工業出版社,2012:11-12.

[13]王建平,王曉菁,唐蘇勤.從認知行為治療的發展看心理治療的療效評估[J].中國心理衛生雜志,2012,25(12):933-936.

[14]Cuijpers P,van Straten A,Andersson G.Internet-administered cognitive behavior therapy for health problems:A systematic review[J].Journal of Behavioral Medicine,2008,31(2):169-177.

[15]Lee YH,Chiou PY,Chang PH,etal.A systematic review of the effectiveness of problem-solving approaches towards symptom management in cancer care[J].Journal of Clinical Nursing,2011,20(1-2):73-85.

[16]Thomas EM,Weiss SM.Nonpharmacological interventions with chronic cancer pain in adults[J].Cancer Control,2000,7(2):157.

[17]Syrjala KL,Donaldson GW,Davis MW,etal.Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment:A controlled clinical trial[J].Pain,1995,63(2):189-198.

[18]Tatrow K,Montgomery GH.Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients:A meta analysis[J].Journal of Behavioral Medicine,2006,29(1):17-27.

[19]Syrjala KL,Jensen MP,Mendoza ME,etal.Psychological and behavioral approaches to cancer pain management[J].Journal of Clinical Oncology,2014,32(16):1703-1711.

[20]Doorenbos A,Given B,Given C,etal.Reducing symptom limitations:A cognitive behavioral intervention randomized trial[J].Psycho-oncology,2005,14(7):574-584.

[21]Sherwood P,Given BA,Given CW,etal.A cognitive behavioral intervention for symptom management in patients with advanced cancer[C]//Oncology nursing forum.Oncology Nursing Society,2005,32(6):1190-1198.

[22]梅逸靜,王歡,李福蓮,等.認知干預對胃腸道惡性腫瘤患者術后惡心嘔吐的影響[J].中華腫瘤防治雜志,2006,13(17):1359-1360.

[23]Kwekkeboom KL,Abbott-Anderson K,Cherwin C,etal.Pilot randomized controlled trial of a patient-controlled cognitive-behavioral intervention for the pain,fatigue,sleep disturbance symptom cluster in cancer[J].Journal of Pain and Symptom Management,2012,44(6):810-822.

[24]Goedendorp MM,Knoop H,Gielissen MFM,etal. The effects of cognitive behavioral therapy for postcancer fatigue on perceived cognitive disabilities and neuropsychological test performance[J].Journal of Pain and Symptom Management,2014,47(1):35-44.

[25]Montgomery GH,David D,Kangas M,etal.Randomized controlled trial of a cognitive-behavioral therapy plus hypnosis intervention to control fatigue in patients undergoing radiotherapy for breast cancer[J]. Journal of Clinical Oncology,2014,32(6):557-563.

[26]Moonsammy SH,Guglietti CL,Mina DS,etal.A pilot study of an exercise & cognitive behavioral therapy intervention for epithelial ovarian cancer patients[J].Journal of Ovarian Research,2013,6(1):21.

我們習以為常的物質/精神二元論認為，精神在上，物質在下；精神是高貴的，物質是低賤的。這一觀念延伸至文化傳播領域，往往使我們重視文化內涵本身而忽視文化的存在及傳遞有賴于物質載體這一事實。德布雷說：“‘精神’以什么條件起作用？條件就是為精神配備一個傳遞裝置。”從媒介學出發，作為擔保中華文化在異國他邦存在的物質載體，海外中餐館是中華文化走出去尤可倚重的媒介。我們要重視海外中餐館及其從業者構成的社團，他們在中華文化傳播上具備組織化與實體化，有融合人際傳播與其他媒介化渠道的先天優勢。

[27]Duijts SFA,van Beurden M,Oldenburg HSA,etal.Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer:Results of a randomized,controlled,multicenter trial[J].Journal of Clinical Oncology,2012,41:8525.

[28]李世林,唐玉芳,宋英麗.末期癌癥患者自殺意念調查分析[J].海南醫學,2013,24(23):3572-3574.

[29]Chien CH,Liu KL,Chien HT,etal.The effects of psychosocial strategies on anxiety and depression of patients diagnosed with prostate cancer:A systematic review[J].International Journal of Nursing Studies,2014,51(1):28-38.

[30]Cohen M.A model of group cognitive behavioral intervention combined with bio-feedback in oncology settings[J].Social Work in Health Care,2010,49(2):149-164.

[31]Greer JA,Park ER,Prigerson HG,etal.Tailoring cognitive-behavioral therapy to treat anxiety comorbid with advanced cancer[J].Journal of Cognitive Psychotherapy,2010,24(4):294-313.

[32]田浪,曹曉翼.認知行為療法對乳腺癌患者失眠治療效果的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2013,13(1):70-77.

[34]Garland SN,Carlson LE,Stephens AJ,etal.Mindfulness-based stress reduction compared with cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia comorbid with cancer:A randomized,partially blinded,noninferiority trial[J].Journal of Clinical Oncology,2014,2012,47:7265.

[35]段曉磊.胃腸癌化療患者應對方式在癥狀負擔與生活質量間的中介效應研究[D].上海:第二軍醫大學,2013:81.

[36]Lee H,Lim Y,Yoo MS,etal.Effects of a nurse-led cognitive-behavior therapy on fatigue and quality of life of patients with breast cancer undergoing radiotherapy:An exploratory study[J].Cancer Nurs,2011,34(6):E22-30.

[37]May AM,Korstjens I,van WE,etal.Long-term effects on cancer survivors’ quality of life of physical training versus physical training combined with cognitive-behavioral therapy:Results from a randomized trial[J].Support Care Cancer,2009,17(6):653-663.

[38]Nezu AM,Nezu CM,Felgoise SH,etal.Project genesis:Assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed adult cancer patients[J].J Consult Clin Psychol,2003,71(6):1036-1048.

[39]Sabariego C,Brach M,Herschbach P,etal.Cost-effectiveness of cognitive-behavioral group therapy for dysfunctional fear of progression in cancer patients[J].The European Journal of Health Economics,2011,12(5):489-497.

(本文編輯李亞琴)