胃癌術后不同營養支持方式治療的療效對比

薛振峰 徐 鈞

1.山西醫科大學研究生院，山西太原030001；2.山西省人民醫院普外科一病區，山西太原030012

隨著社會的進步和發展，工業的污染，飲食的不健康，生活習慣的不規律致使胃腸道腫瘤的發病率上升。近年來流行病學調查發現，我國胃癌男性的死亡率是歐美國家的4.1～7.8倍，女性的死亡率是歐美國家的3.8～8.0倍，城市的發病率逐步升高。消化道腫瘤患者大多數伴有消瘦、乏力、貧血等營養不良表現，根據報道約30%～80%的患者體重下降，約15%患者嚴重下降。除此之外，消化道腫瘤患者本身就處于高分解低合成的代謝狀態，身體抵抗力下降、機體免疫功能受到抑制，再加上患者采用的治療手段包括手術的創傷應激、放化療后的骨髓抑制等，進一步加劇了患者免疫功能的破壞和肝腎功能的恢復，嚴重影響患者的遠期生存[1]。研究[2]表明，術后感染、胃腸吻合口瘺、切口愈合差、肺部感染等臨床表現是營養不良患者最常見的并發癥。更嚴重的是術后患者免疫功能低下，殘存的腫瘤細胞極有可能迅速增值、復發[3]。故選擇合理的營養支持方式是預防腫瘤復發和保證術后恢復良好的重要環節。

表2 三組患者治療前后營養情況比較（±s）

表2 三組患者治療前后營養情況比較（±s）

注：各項指標，三組治療前組間比較，P＞0.05；三組治療后組間比較，P＜0.05。三組各項指標治療前后組內比較具體如下。HB：EN組t=11.8，EN+PN組t=10.2，PN組t=22.6，P＜0.05。TRF：EN組t=10.7，EN+PN組t=7.8，PN組t=3.6，P＜0.05。TP：EN組t=10.1，EN+PN組t=9.0，PN組t=4.2，P＜0.05。ALB：EN組t=3.9，EN+PN組t=3.9，PN組t=10.2，P＜0.05

檢測指標 EN組 EN＋PN組 PN組 F治療前 P F治療后 P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后Hb（g/L） 118.4±8.1 102.9±7.0 119.3±6.9 103.5±8.1 120.6±5.6 90.8±5.6 0.20 ＞0.05 63.5 ＜0.05 TRF（mg/L） 2.1±0.4 2.9±0.5 2.0±0.3 3.0±0.2 2.1±0.4 2.4±0.6 0.05 ＞0.05 15.0 ＜0.05 TP（g/L） 62.6±3.0 68.2±3.7 62.5±3.6 68.5±3.9 62.5±3.9 65.1±3.1 0.15 ＞0.05 16.0 ＜0.05 ALB（g/L） 42.7±3.5 41.0±2.9 42.7±2.5 42.1±2.8 42.8±2.9 37.1±3.9 0.01 ＞0.05 36.8 ＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西省太原市中心醫院普外科2012年10月～2014年1月住院的患者60例，其中男24例，女36例；年齡42～67歲；病程6個月～ 4年；腺癌58例，鱗癌2例；所有患者術前均進行了纖維胃鏡及病理活檢已明確診斷，術后病理再次確認術前診斷結果；均無胃癌遠處轉移、心腦血管病、凝血功能障礙等手術禁忌證；均已完善各項檢查并且獲得患者及其家屬的知情同意；手術方式均行畢Ⅱ式胃癌根治術。

1.2 研究方法

將患者隨機分成三組，EN組、PN組、EN+PN組各20例。三組患者年齡、性別、體重及手術方式等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。然后比較分析不同的營養支持方法之間的臨床療效。

1.3 營養支持方法

1.3.1 EN組 EN組胃癌患者通過術中放置鼻腸管，插至食管空腸吻合口以下 30～40cm處。手術后12h內開始輸注腸內營養乳劑TP，其包含葡萄糖、蛋白質、脂肪、 飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸、中鏈甘油三酯、碳水化合物等。以40～80mL/h的速度連續輸注7d。

1.3.2 EN+PN組 通過術中放置鼻腸管，插至食管空腸吻合口以下 30～40cm處。術后12h內經過上述管道以20mL/h的速度滴注，第2天開始聯合使用PN。

1.3.3 PN組 PN組患者術后次日經中心靜脈靜脈（或外周靜脈）給予營養支持，營養液要求在24h內均勻輸入患者體內，總液量50mL/（kg·d），熱量為3kCal/（kg·d）。腸外營養液常見制劑包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、微量元素等，脂肪乳和葡萄糖比例介于1︰1～0.4︰0.6為宜，蛋白質供給量在1～1.2g/（kg·d）為宜，可增加力肽 100～200mL，適當維生素、微量元素及電解質。通過醫用輸液泵勻速的連續輸注7d。

1.4 檢測方法

三組患者均于術前1天及術后第8天測量體重、抽血化驗，觀察并記錄三組患者住院時間、術后肛門排氣時間以及肝腎功能損傷、肺部感染、切口愈合等并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理

采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后體重比較（表1）

表1 三組患者治療前后體重比較（±s，kg）

表1 三組患者治療前后體重比較（±s，kg）

注：三組治療前比較，P＞0.05；前兩組治療前后組內比較，P＞0.05；PN組治療前后組內比較，P＜0.05；三組治療后組間比較，P＜0.05

組別 治療前體重 治療后體重 t P EN組 61.9±9.4 61.7±8.6 1.3 ＞0.05 EN＋PN組 62.3±8.5 61.4±6.3 1.3 ＞0.05 PN組 62.5±7.9 59.6±9.4 4.5 ＜0.05 F 0.05 13.2 P ＞0.05 ＜0.05

2.2 三組患者血紅蛋白、轉鐵蛋白、總蛋白及白蛋白檢測結果比較（表2）

2.3 三組患者住院時間、術后肛門排氣時間比較（表3）

2.4 三組患者并發癥發生情況比較（表4）

3 討論

目前胃癌術后達成一致共識的營養支持方式是腸內營養和腸外營養[4]，不同的營養支持方式會對患者的預后產生不同的影響。

表3 三組患者住院時間、術后肛門排氣時間比較（±s）

表3 三組患者住院時間、術后肛門排氣時間比較（±s）

注：三組組間比較，P＜0.05

檢測指標 EN組 EN＋PN組 PN組 F P住院時間（d） 11.0±2.9 10.4±3.0 17.0±4.3 30.5 ＜0.05術后排氣時間（h） 56.3±7.0 57.2±8.9 78.3±10.7 14.2 ＜0.05

表4 三組患者胃癌術后肝功能、肺部感染等并發癥的比較

PN是臨床上常用的營養支持方式[5]，但是胃癌術后長期PN消化系統缺少食物的刺激，致使腸黏膜進行性萎縮，進而腸黏膜保護屏障受到抑制，腸道內生態平衡紊亂，腸道功能異常等，此外長期PN價格比較昂貴，加重患者的經濟負擔[6-7]。研究表明[8]，術后早期EN可以有效的刺激消化系統，保持胃腸黏膜屏障的完整性和通透性，促進營養物質的吸收，進而有利于腸道黏膜的增生、修復，使患者術后的排氣時間縮短。

本研究顯示，EN組和EN＋PN組較PN組在患者體重、營養學指標及平均住院時間、術后排氣時間，并發癥的發生情況等差異有統計學意義（P＜0.05），與國內外多項研究結果一致[9-10]。而EN組和EN＋PN組之間基本無明顯差異（P＞0.05），這可能與此研究樣本量小有關，再者與患者本身的耐受性有很大的關系。

傳統觀念認為胃癌術后1周左右的時間，胃腸道的消化吸收功能恢復正常，才能夠進行腸內營養支持治療[11]。最新研究表明，胃癌術后6～12h的時間，胃腸道可以進行正常的消化吸收營養物質[12]。唐釗等[13]研究表明，在胃癌術后24h 內，即早期應用EN是安全可行的，在EN組中患者均能完成實驗，而且肺部感染、吻合口瘺等發生率明顯降低。本研究在胃癌術后16h開始EN，充分做到了早期營養支持，有利于腸道黏膜的恢復，保護了腸道的屏障功能。在輸注的過程中遵循了朱旭崢等[14]研究術后早期EN注意事項：（1）需注意腸道細菌增殖，可以使用抗生素；（2）為防止管道不暢通，應注重每次沖洗；（3）營養液的輸注應按照 “先慢后快、先稀后濃、控制溫度、逐日增加”的原則，直到機體完全適應[15]。

綜上所述，早期EN可以有效的改善患者營養狀態，促進腸道功能恢復，減少術后并發癥，縮短住院時間，而且操作簡單，不良反應少，是術后理想的營養支持方式。

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