精神藥物所致口吃的識別與處理

付云婕

山東省臨沂市精神衛生中心精神科，山東臨沂 276005

口吃是精神藥物罕見的不良反應，為了提高臨床醫師對精神藥物所致口吃的認識，利用“PubMed”系統，以“Antipsycotic”“Antidepressant”“ Stuttering”“Side effect”等主題詞進行檢索，同時，利用中國期刊全文數據庫（CNKI）以及萬方數據庫，以“精神藥物”“口吃”“不良反應”等主題詞進行檢索，對1981 年1 月～2013 年6 月間公開發行的醫藥期刊上有關精神藥物所致口吃的病例報道及相關文獻進行了復習，對口吃的定義與分類、精神藥物所致口吃的診斷、引起口吃的精神藥物、發病機制及處理等進行綜述。

1 口吃的定義及分類

根據DSM-IV 分類與診斷標準，口吃是一種語言流暢性和節奏方面的障礙，以語音或音節重復，語音拖長，感嘆聲， 詞句破裂，有聲或無聲的阻斷期，表達困難，講話時身體過分緊張，以及單音節詞的重復等頻繁出現為特征。

口吃可分為習得性口吃和獲得性（神經源性）口吃兩類。習得性口吃多起病于兒童期或青少年期，病程呈漸進性，是一種不良的語言習慣，受心理因素的影響較大，包括因模仿他人說話結巴而致的口吃，其臨床特點為在發開始的音節和詞匯時尤為困難（表現為重復或阻滯等）[1]。這種口吃癥既不是發音器官的疾病，也不存在大腦“言語區”的病理損害。獲得性（神經源性）口吃可起病于任何年齡階段，其起病突然，伴有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤等腦器質性損害的癥狀與體征[2]。與習得性口吃不同，其很少在發開始的音節和詞匯時存在障礙[2]。

2 精神藥物所致口吃的診斷

精神藥物所致口吃，大多具有獲得性口吃的特點，但既往有口吃的患者，也可表現出習得性口吃的特點[3]。在應用精神藥物后出現口吃，且能夠排除神經系統疾病、抽動障礙和精神病性言語零亂所致的口吃，通過減藥或停藥后口吃消失，再次給予原藥物口吃又重新出現，可以診斷為精神藥物所致口吃。

3 精神藥物所致口吃

3.1 抗精神病藥物

3.1.1 吩噻嗪類抗精神病藥物 Nernberg HG 等[4]報道1 例患者在應用三氟拉嗪、氯丙嗪時出現口吃，應用抗膽堿能藥物苯托品治療無效。Alder L等[5]報道2 例吩噻嗪類藥物奮乃靜和氯丙嗪引起的口吃，由于這2 例患者均伴發靜坐不能， 故加用普萘洛爾治療，結果發現2 例患者的口吃及靜坐不能均消失，停用普萘洛爾治療后，口吃與靜坐不能又同時復現。Margetic B 等[6]報道左美丙嗪致口吃1 例。苗德忠[7]報道氯丙嗪引起嚴重口吃3 例，其中男2 例，女1 例，年齡28 ～32 歲，分別在應用氯丙嗪200mg/d、400mg/d、650mg/d 時出現口吃，肌注東莨菪堿或口服苯海索后口吃漸消失。

3.1.2 氯氮平氯氮平 所致口吃國外已有20 余例報道[8-16]，有3 例報道氯氮平所致口吃與癲癇發作或運動障礙有關，Supprian T 等[8]報道1 例49 歲女性患者應用氯氮平700mg/d 時出現口吃，在750mg/d 時出現全面性癲癇發作，腦電圖出現棘波，應用丙戊酸鈉治療，口吃恢復后，應用氯氮平600mg/d 治療，未見口吃復發。Duggal HS 等[9]報道1 例28 歲的男性患者應用氯氮平300mg/d 時出現口吃，在450mg/d 時出現全面性癲癇發作，氯氮平劑量減至200mg/d 時口吃消失，后加用丙戊酸鈉治療。Begum M[10]報道1 例氯氮平引起口吃伴有面部抽搐和肌陣攣發作。氯氮平所致口吃多數報道為劑量依賴性的，劑量大時出現，減量后消失[11，12，15，16]。哈力等[17]報道1 例女性精神分裂癥患者在服用小劑量氯氮平時出現口吃，增加劑量后口吃消失。當氯氮平用量達到150mg/d 時出現口吃，表現為患者在發開始的音節和詞匯時尤為困難，并有重復現象。2周后，氯氮平增至275mg/d，口吃癥狀減輕，僅留有個別詞語重復，又2 周后口吃癥狀基本消失。

3.1.3 利培酮 Yadav DS[18]和Lee HJ[19]等分別報道1 例利培酮所致口吃。

3.1.4 阿立哌唑 Rocha FF[20]報道1 例阿立哌唑所致口吃，應用利培酮治療有效。

3.1.5 奧氮平 Br KJ 等[21]調查了3 年門診患者（每年800 例）和住院患者（每年1300 例）應用抗精神病藥物治療所致口吃的發生情況，結果發現有7例精神藥物所致口吃，其中6 例與奧氮平有關，1 例與氯氮平有關。在開始應用藥物治療2 ～21d 后出現，停藥2 ～5d 后恢復。

3.2 心境穩定劑

3.2.1 碳酸鋰 Sabillo S 等[22]報道1 例86 歲癡呆、癲癇發作及雙相障礙的女性患者，服用碳酸鋰治療，一天患者抱怨出現口吃，不能說一句完整的話及唱歌。直至3 個月后進行血鋰濃度檢測，發現血鋰濃度為2.0mmol/L（0.6 ～1.2mmol/L)，停用碳酸鋰，2 周后，口吃恢復。Gulack BC 等[23]報道1 例10歲的男孩因習得性口吃、雙相障礙、注意缺陷多動障礙、品行障礙而入院治療，應用碳酸鋰150mg/d 治療，當增至900mg，每日2 次時，雙相障礙控制良好，但口吃惡化，當碳酸鋰劑量減至600mg 早晨，900mg 晚服時，口吃嚴重程度又恢復到基礎狀態。在此期間，其他藥物無變化，在基線時血鋰濃度為0.62mEq/L，在口吃嚴重惡化時1.24 mEq/L，減量后血鋰濃度恢復至0.64mEq/L。Netski AL 等[24]也報道1 例碳酸鋰引起口吃惡化。汪春運[25]報道1 例28 歲的男性抑郁癥患者，既往曾應用丙咪嗪、米氮平合并碳酸鋰0.5mg，2 次/d 治療，除出現手抖、反應較遲鈍以外，還伴有口吃，目前服艾司斯酞普蘭（百適可）5mg早，10mg 晚，碳酸鋰0.25mg，2 次/d。手抖消失，反應遲鈍減輕，但仍有口吃。鋰劑量較低時口吃比高劑量時輕?；颊呒韧鶡o口吃病史，家族也沒有這種遺傳。

3.2.2 雙丙戊酸鈉 Aukst-Margeti B 等[26]報道雙丙戊酸鈉引起口吃1 例。

3.2.3 加巴噴丁 Nissani M 等[27]報道加巴噴丁引起口吃1 例。

3.2.4 苯妥英鈉 Ekici MA 等[28]報道苯妥英致口吃1 例。

3.3 抗抑郁劑

3.3.1 去甲丙咪嗪 Masand P[29]報道去甲丙咪嗪引起口吃及下頜陣攣。

3.3.2 氟西汀 已有氟西汀引起口吃的報道[30-31]。

3.3.3 舍曲林舍 曲林引起口吃已有報道[32-33]。McCall WV[33]所報道的1 例口吃和靜坐不能同時存在，并推測這兩種癥狀相關聯。

3.3.4 安非他酮 Fetterolf F 等[34]報道1 例女性抑郁癥患者應用安非他酮后出現口吃。

3.4 抗焦慮藥

Elliott RL 等[35]報道在雙盲安慰劑對照研究中發現，阿普唑侖致口吃1 例。

4 精神藥物所致口吃的病理機制

精神藥物所致口吃的病理機制尚未完全闡明，可能與多種機制有關。

4.1 膽堿能機制

有學者報道，應用擬膽堿能藥物甲氨酰甲基膽堿治療精神藥物所致口吃2 例取得顯著療效[3]。提示三環類抗抑郁劑引起的口吃可能與其抗毒蕈堿能作用有關[5]。

4.2 多巴胺能機制

研究發現引起口吃的抗精神病藥物多為低效價藥物，具有抗毒蕈堿能活性，而很多應用抗精神病藥物治療的患者也在同時應用抗膽堿能藥物，提示DA/乙酰膽堿平衡問題是精神藥物既可治療也可導致口吃的機制[36]。

4.3 去甲腎上腺素能機制

研究表明，精神藥物在引起口吃的同時，也可伴發靜坐不能，應用普萘洛爾治療可使口吃和靜坐不能同時緩解[5]。提示去甲腎上腺素能機制在精神藥物所致口吃中具有一定的作用。

4.4 5-羥色胺（5-HT）能機制

Hamilton MS 等[37]認為選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）使體內5-HT 濃度升高，而5-HT 濃度升高可通過影響黑質-紋狀體DA 能通路的功能導致靜坐不能，這也是引起口吃的機制，提示藥物引起口吃可能涉及5-HT 能機制。

4.5 抑制腺苷酸環化酶

碳酸鋰抑制腺苷酸環化酶，使三磷酸腺苷不能轉化為環磷酸腺苷，從而抑制相關代謝。在輔助運動區，環磷酸腺苷不足可引起口吃；在小腦，環磷酸腺苷不足可引起構音障礙（卷大舌頭）[25]。

5 精神藥物所致口吃的處理

精神藥物所致口吃多與劑量有關，一般在停藥或減少藥量后可以減輕或消失。如果伴有癲癇發作或腦電圖明顯異常，可以加用抗癲癇藥物如丙戊酸鈉治療[16]；伴有靜坐不能者可以給予普萘洛爾治療[5]；伴有其他錐體外系癥狀者可給予四苯嗪（tetrabenazine）、苯海索等藥物治療[7，16]。由于口吃可引起患者可恥感，使患者逃避與外界的言語交流，心理社會支持非常重要，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，必要時可進行言語流暢性訓練。

6 小結

口吃與精神藥物的關系較為復雜，口吃是精神藥物的罕見不良反應，但許多精神藥物本身又可治療口吃。精神藥物所致口吃的病理機制尚未闡明，可能涉及膽堿能機制、DA 能機制、NE 能機制、5-HT能機制及抑制腺苷酸環化酶等。一般在停藥或減少藥量后口吃可以減輕或消失，伴有其他癥狀者可加用相應藥物治療，心理社會支持非常重要，必要時可進行言語流暢性訓練。臨床上在應用精神藥物時，應想到其引起口吃的可能性，及時發現，及時處理。

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