聯合檢測多種生化指標對2型糖尿病早期腎損傷的臨床診斷價值分析

丁云東

山東省聊城市中醫醫院 谷越濤工作室，山東聊城 252000

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是糖尿病患者最嚴重的并發癥癥之一，目前其在我國的發病率亦呈上升趨勢，已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大[1]。但是由于早期糖尿病腎損害并無明顯特異的癥狀體征，病情隱匿，臨床尿蛋白也可顯示陰性，易發生漏診，延誤治療時機[2]，甚至會發展為尿毒癥，危及患者的生命安全，因此DN的早期診斷、早期治療具有重要臨床意義[3]?，F就192例2型糖尿病患者血清胱抑素C（CysC）、血超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿微量白蛋白（mALB）等進行聯合檢測，以期為臨床DN早期診斷治療提供必要依據，現報道如下。

表1 四組間一般臨床資料的比較（±s）

表1 四組間一般臨床資料的比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（年） BMI（kg/m2） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）陰性組 60 57.1±10.2 8.5±4.1 26.4±4.5 138.6±18.1 85.1±9.5 A組 71 55.4±9.8 9.0±4.4 25.7±4.8 141.0±20.5 83.9±9.9 B組 61 56.6±9.6 8.8±4.3 25.9±7.3 142.2±22.1 84.6±11.0對照組 40 58.6±10.2 - 26.2±6.1 139.2±17.7 83.8±10.6 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 四組血CysC、hs-CRP、Hcy 及聯合監測陽性檢出率[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取我院2014年1月～2015年6月192例2型糖尿病患者，其中尿微量白蛋白陰性的患者60例設為陰性組，尿微量白蛋白陽性患者71例設為A組，臨床尿蛋白陽性患者61例設為B組，同期健康體檢者40例作為對照組。四組患者中男130例，女102例，年齡36～72歲，平均（58.4±14.9）歲，病程3～25年，平均（10.5±5.1）年，2型糖尿病診斷標準為1999年WHO提出的糖尿病診斷標準，并排除其他能影響監測指標的心肝腎疾病患者。

1.2 方法

所有入組患者均予清晨空腹靜脈采血3mL，監測其患者一般資料、CysC、hs-CRP、Hcy、mALB及肝腎功能等。

1.3 統計學方法

所得數據統計采用SPSS15.0統計軟件進行，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，相關性分析采用直線相關性分析。

2 結果

2.1 四組患者一般臨床資料的比較

四組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 四組血清CysC、hs-CRP、Hcy三項檢測結果比較

陰性組、A組、B組三組的CysC、hs-CRP、Hcy水平較對照組均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），且A、B組患者較陰性組血清Cys-c、hs-CRP、Hcy水平顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組血清CysC、hs-CRP、Hcy三項檢測結果比較（±s）

表2 四組血清CysC、hs-CRP、Hcy三項檢測結果比較（±s）

注：與陰性組比較，*P＜0.05

組別 n CysC（mg/L） hs-CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）陰性組 60 1.21±0.33 2.76±0.78 17.90±5.13 A組 71 3.34±0.83* 5.93±1.45* 29.38±9.40* B組 61 6.93±1.84* 9.30±2.33* 45.34±10.31*對照組 40 0.71±0.21 2.10±0.37 9.59±2.20 F 58.360 45.163 42.301 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 四組血CysC、hs-CRP、Hcy單獨及聯合檢測陽性率比較

三項聯合檢查的陽性率較各項單獨檢測的陽性率高，差異有統計學意義（P＜0.05），故聯合監測有助于早期診斷DN。見表3。

2.4 A、B組中CysC、hs-CRP、Hcy濃度與mALB相關性分析

Pearson相關分析顯示，A、B組中CysC、hs-CRP、Hcy濃度與mALB正相關。見表4。

3 討論

DN是DM嚴重的慢性并發癥之一，也是導致患者終末期腎病致殘、致死的重要原因之一，其發生率逐年增加，有研究2型糖尿病患者DN發生率為20%左右。其發病機制十分復雜，目前認為發病與多種因素相關，最終呈現出腎小球基底膜均勻肥厚、硬化伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎間質纖維化、腎小球系膜細胞和腎小球囊呈結節狀肥厚及滲透性增加的基本病理特征，臨床則導致尿蛋白的產生，而mAlb的出現可以比較準確的診斷和監測DM患者的腎臟早期損害程度[4]。陳勵勛等[5]分析收治的109例糖尿病腎病患者資料，并與同期健康體檢的48例健康者對照，認為早期DN患者治療過程中加強糖化血紅蛋白和尿微量白蛋白聯合檢測能夠對早期DN患者早期診斷、早期治療。邸平等[6]為探討多項尿蛋白聯合檢測對DN早期診斷的臨床價值，分析76例DN患者尿蛋白定性結果。經統計分析其認為多項尿蛋白聯合檢測對診斷早期DN有較高的臨床價值，尤其是mAlb、IgG及TRF三項。王淑云等[7]通過研究分析認為糖化血紅蛋白以及尿微量白蛋白是測定早期DN損害較為敏感的指標，且安全可靠，對DN的早期診斷治療有重要意義。

表4 A、B組中CysC、hs-CRP、Hcy濃度與mALB相關性分析

以往臨床上也是多采用尿素氮、肌酐、尿蛋白來作為DM腎損害的診斷指標，但是其易于受許多腎外因素，如機體疾病狀況、年齡、代謝、炎癥、藥物、膳食結構等的影響，以及腎腎外器官的影響，且mAlb檢測的特異性較低，不能完全滿足理想標志物的要求。

而CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體所有有核細胞均可持續產生、分泌、表達，其由122個氨基酸殘基組成，當患者腎小球有輕微損傷時，CysC濃度即可迅速升高，與血生化指標比較更敏感，可準確反映GFR變化，是目前評估腎功能的一種特異性較高、敏感性也較好的指標，目前有多項研究指出血清CysC可作為評價早期DN的良好內源性指標，能夠作為早期DN患者的診斷依據，相較于常規尿液檢查具有更好的敏感性和特異性[8]。而且CysC只需一份標本即可迅速得出結果，簡便可靠。

CysC的產生速率恒定，通過腎小球自由濾過，腎臟是唯一代謝器官，并幾乎在近端小管全部重吸收后分解代謝，不會重新回到血液循環中，因此其血液濃度也相對恒定，成為評價腎小球濾過率的重要指標[9]，其異常變化能夠一定程度上反映出腎功能的改變，且不會受到一些腎外等因素的影響及干擾，體內濃度受性別、年齡、飲食、肌肉活動、肌肉量及炎癥反應等因素的影響很小，是反應腎小球濾過量的理想指標之一。日本學者Suzuki等[10]回顧性研究325例患者資料，發現CysC對于CKD2期的DM患者具有特別高的靈敏度及特異性。Sahakyan[11]通過研究尿蛋白排泄率與CysC相關性認為CysC是有效的內源性標志物。左磊[12]將853例腎病患者分為DN組（753例）和非DN組（100例），并比較兩組患者CysC水平，結果發現DN組患者血清CysC陽性率為62.0%（467/753），且344例DN患者中血清CysC與尿mALB之間具有相關性（r=0.368，P＜0.05），當分界點為0.535mg/L時，血清CysC診斷糖尿病腎病的靈敏度和特異性分別為99.7%和99.0%。汪丹丹等[13]比較CysC、UAER、GFR、SCr的相關性。以GFR 90mL／（min·1.73m2）為切點繪制ROC曲線，CysC的曲線下面積明顯大于UAER的曲線下面積，診斷早期DN的價值較高。

Hs-CRP是一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，其升高反映了介導炎癥的多種細胞因子的存在，其迅速升高與參與炎性反應和組織損傷修復有關，目前臨床hs-CRP的檢測已廣泛應用。目前認為導致2型DM患者出現hs-CRP升高的機制可能是胰島素的抵抗或患者胰島素敏感性降低，使得其合成提高以適用身體的需要。有研究認為hs-CRP水平與2型糖尿病的尿白蛋白定量有關，DN時患者血清hs-CRP水平升高，且隨著尿白蛋白排泄率的增加hs-CRP水平逐漸增高[14-16]。

Hcy是甲硫氨酸的中間代謝產物，腎臟不僅是其排泄和代謝器官。有研究發現，伴發DN時腎功能損害影響了與Hcy代謝有關的酶的合成而引起高Hcy血癥，而升高的Hcy可以通過直接或間接氧化應激途徑損害微血管內皮細胞，或者減少微血管血流導致DN的發生，且高Hcy血癥與糖尿病腎病相互影響，隨DN加重，Hcy代謝增多和排泄障礙導致血Hcy增高，反過來對血管病變造成不利影響，從而形成惡性循環[17]。且有研究表明，血清Hcy水平與CysC呈正相關（r=0.682，P＜0.05），CysC是Hcy的抑制劑當Hcy升高時，CysC也相應升高，兩者DN進程中起協同作用[18]。

本研究通過觀察不同時期DN患者血CysC、hs-CRP、Hcy變化以及其與mAlb的關系，來探討CysC、hs-CRP、Hcy指標與DN的關系，以期可以為DN的早期診斷、治療、監測提供分析基礎。本研究結果表明，三組糖尿病患者組血清CysC、hs-CRP、 Hcy水平均較對照組明顯升高（P＜0.05）、且A、B組患者較陰性組血清CysC、hs-CRP、Hcy水平顯著升高（P＜0.05），且A、B組中三者水平與mALB正相關，隨糖尿病腎病的嚴重程度升高。三項聯合檢查的陽性率與各項單獨檢測的陽性率比較明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與文獻報道相一致[19-20]，提示CysC、hs-CRP、Hcy在DN的發生、發展中起一定作用。李文平等[21]研究190例DM患者與50例健康對照者的血清CysC、RBP、Hcy、hs-CRP濃度變化，結果發現患者血清CysC、RBP、Hcy、hs-CRP濃度隨DN的發生及發展嚴重程度逐漸增高，并認為其聯合檢測可作為診斷早期糖尿病腎病較為敏感的指標，對監測早期DN的發生和病情發展程度有重要的意義。李孟蘭等[22]通過分析認為血清Hcy、CysC、尿β2-MG和全血HbA1c是反映DM患者早期腎損傷的良好指標。

綜上所述，CysC、hs-CRP、Hcy三者聯合檢測能更準確診斷出糖尿病的早期腎損害，明顯早于血清尿素氮、血清肌酐出現異常的時間，可以極大的提高DM早期腎損害的檢出率，為DN的早期診斷早期治療及監測提供基礎。

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