泛耐藥菌的臨床分布及對策

馬小波，梁朝霞，趙曉紅，張國明，張高明，徐慶雷

（沭陽縣人民醫院臨床檢驗中心，江蘇宿遷223600）

泛耐藥菌的臨床分布及對策

馬小波，梁朝霞，趙曉紅，張國明，張高明，徐慶雷

（沭陽縣人民醫院臨床檢驗中心，江蘇宿遷223600）

目的分析該院泛耐藥菌的耐藥狀況及臨床分布，并探討臨床對策。方法對該院2011年8月至2013年8月微生物室分離的泛耐藥菌患者臨床資料進行統計分析，采用MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀對病原菌進行鑒定，并測定其對相應抗菌藥物的耐藥性，與臨床醫生廣泛溝通并回訪臨床治療處置資料；檢測分離出泛耐藥菌的28例正常體溫患者血液中炎癥指標降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、前清蛋白（PALB）、白細胞（WBC）及內毒素水平，并與明確感染患者血液中各指標比較分析。結果在3年時間里，分離出泛耐藥菌主要為鮑曼/溶血不動桿菌（71例）和木糖氧化產堿菌（64例），美羅培南耐藥率分別為57%、56%，氨曲南耐藥率分別為8%、38%，頭孢吡肟耐藥率分別為80%、98%，左氧沙星耐藥率分別為67%、97%；通過與臨床醫生溝通，發現并非對所有分離出耐藥菌的患者都針對性進行了抗菌治療，且治療方案多樣；28例正常體溫患者血液中炎癥指標中除PALB[（10.9±1.2）mg/L]高于明確感染患者，PCT[（5.1± 0.9）μg/L]、WBC[（8.5±0.8）×109L-1]、CRP[（55.3±5.8）mg/L]及內毒素[（5.5±0.8）ng/mL]水平低于明確感染患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論對臨床分離的泛耐藥菌是否抗菌治療，需與臨床醫生緊密溝通，結合標本類型、患者的臨床感染表現及其他炎癥指標具體分析，應加強臨床醫生的微生物醫院內感染知識培訓。

感染； 抗藥性，細菌； 微生物敏感性試驗； 革蘭氏陰性桿菌； 木糖氧化產堿菌； 降鈣素原； 白細胞； C反應蛋白； 內毒素

隨著醫學的發展和醫療技術的進步，各種侵入性設備及抗菌藥物的廣泛應用，除常規監測的耐甲氧西林葡萄球菌、超廣譜β內酰胺酶的腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等，臨床常分離出幾乎對所有抗菌藥物都耐藥的泛耐藥菌，給臨床抗感染治療帶來很多困擾，微生物感染已經成為影響患者生活質量的醫療問題和衛生經濟問題[1]。

本文對本院臨床微生物室分離細菌的流行情況和常見病原菌進行回顧性調查，發現幾乎所有報道的革蘭陰性泛耐藥菌為鮑曼/溶血不動桿菌和木糖氧化產堿菌，顯然泛耐藥菌已成為臨床抗感染治療中的重要問題。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年8月本院住院患者分離出泛耐藥鮑曼/溶血不動桿菌和木糖氧化產堿菌的患者135例，明確感染患者28例；其中男87例，女76例，年齡15～76歲，平均（48.5±14.6）歲。

1.1.2 儀器與試劑 日立AU640全自動生化分析儀，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供；使用儀器為SYSMEX XE-2100全自動血細胞分析儀；Bactec 9120全自動血液培養儀和MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀及配套試劑；哥倫比亞血瓊脂、巧克力、SS瓊脂、伊紅亞甲藍平板均購自鄭州博賽生物技術股份有限公司，普通培養箱和CO2培養箱。質控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603購自衛生部臨床檢驗中心。

1.2 方法

1.2.1 血漿內毒素檢測 采集患者空腹靜脈血3 mL，4 000 r/min離心 5 min分離出血清后檢測降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、前清蛋白（PALB），采集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血2mL行全血細胞計數，采集肝素抗凝靜脈血3 mL行血漿內毒素檢測，使用北京金山川科技發展有限公司MB-80微生物快速動態檢測系統，采用動態濁度法測量血漿中內毒素的含量。

1.2.2 明確感染患者的選取 患者具有明確的致病性細菌感染，如銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等；體溫小于36℃或大于38℃；白細胞計數大于12×109L-1。

1.2.3 細菌的分離培養 按照《全國臨床檢驗操作規程》進行[2]；藥敏試驗采用最低抑菌濃度（MIC）法，細菌鑒定與藥敏試驗按美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）標準判斷結果[3]；分離菌株經MicroScan autoSCAN-4微生物分析儀鑒定種屬。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 泛耐藥菌標本的來源分布情況 臨床分離的鮑曼/溶血不動桿菌、木糖氧化產堿菌共135例，其主要來源于痰液（103/135，76%）、分泌物（32/135，24%）標本；科室分布主要來自重癥監護病房（ICU）（65例）、腦外科（28例）、燒傷科（14例）、骨科（13例）、神經內科（6例）、呼吸內科（5例）、普外科（3例）、新生兒重癥監護病房（NICU）（1例），見圖1。

圖1 泛耐藥菌標本的來源分布情況

2.2 泛耐藥菌耐藥率分布情況 木糖氧化產堿菌的耐藥性比鮑曼不動桿菌要嚴重，木糖氧化產堿菌除氨曲南、美羅培南和頭孢他啶耐藥率在38%～78%外，對其他多種抗菌藥物耐藥率均達90%以上，見表1。

表1 泛耐藥菌耐藥率分布情況

表2 135例泛耐藥菌的臨床處理對策調查表

2.3 臨床溝通及回訪結果 通過與24位臨床醫生的溝通交流，針對泛耐藥菌檢驗報告的處理措施，認為應該立即應用抗菌藥物的有8位醫生，認為應結合患者的臨床癥狀，如發熱、PCT、白細胞（WBC）、PALB及CRP、內毒素等其他感染指標的有16位；臨床醫生對微生物菌群分布特點及抗菌藥物合理使用知識較缺乏或缺乏統一認識，對此類泛耐藥菌如何抗菌治療，也是方案不一，見表2。

2.4 聯合PCT、WBC、PALB、CRP及內毒素判斷細菌感染比較 明確感染患者血液中炎癥指標與泛耐藥菌患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 泛耐藥菌患者與明確臨床感染患者炎癥指標聯合檢測水平比較（±s）

表3 泛耐藥菌患者與明確臨床感染患者炎癥指標聯合檢測水平比較（±s）

注：與泛耐藥患者比較，aP＜0.05。

組別n PCT（μg/L）WBC（×109/L）PALB（mg/L）CRP（mg/L）內毒素（ng/mL）泛耐藥患者明確感染患者28 28 5.1±0.9 16.0±3.3a8.5±0.8 14.9±3.5a10.9±1.2 4.0±1.2a55.3±5.8 84.6±10.5a5.5±0.8 12.5±1.1a

3 討 論

木糖氧化產堿桿菌屬非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，常存在于有水的環境中，在健康人的胃腸道和耳中也偶爾可分離到，是人類少見的致病菌。資料顯示，醫院內感染以革蘭陰性菌為主，排在前幾位的是銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌、不動桿菌屬，木糖氧化產堿菌感染相對少見，但該菌在臨床上可引起多部位感染，尤其機體抵抗力差者更易感染[3-4]，據王斌等[5]對木糖氧化產堿桿菌的臨床分布與耐藥性研究分析，發現感染主要分布于ICU、腦外科、神經內科、骨科等，本研究資料也表明，感染此菌的主要是ICU的重癥患者。

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，廣泛分布于水、土壤、醫院、人體的皮膚、呼吸道、泌尿道、生殖道和胃腸道中，屬于條件致病菌，在醫院的環境中分布很廣且可長期存活。導致鮑曼不動桿菌感染的危險因素主要有：機械通氣、氣管插管、高齡和嚴重基礎疾病、廣譜抗菌藥物使用、介入性導管留置時間長、住院時間長等，因此鮑曼不動桿菌對危重患者和ICU病房患者威脅很大，已成為醫院內感染控制及臨床治療的一大挑戰[6-7]，從本院近幾年來的病原菌分離情況看，鮑曼不動桿菌的分離率居高不下，2010年達到20.6%，已超越銅綠假單胞和肺炎克雷伯菌，成為繼大腸埃希菌后第2高分離率革蘭陰性菌[8]。從藥敏試驗結果分析，這2種菌耐藥率很高，甚至對監測藥物全耐藥，常常引起醫院內感染管理人員及臨床醫生的困惑，不確定是否為感染或定植菌的污染，以及是否應用抗菌藥物或該用何種藥物。從事微生物檢驗的人員也常常對報道此類結果心存懷疑，結果是否準確、能否報告與臨床。因此，這是一個涉及臨床患者利益的重要問題。

鑒于木糖氧化產堿桿菌和鮑曼不動桿菌廣泛存在于環境及人體皮膚表面，對于培養出此類泛耐藥菌更加需要加強與臨床醫生的溝通，為臨床提供更多的診斷參考，如ICU使用呼吸機機械通氣、長期使用抗菌藥物的患者痰培養出現這類細菌，但不一定就是感染，結合其他感染指標判斷為定植的情況比較多見，但如果該菌出現在無菌標本中還是要引起重視，臨床有過木糖氧化產堿桿菌引起敗血癥的報道[9]。在腦外科、燒傷科等科室傷口分泌物標本分離的泛耐藥菌，也需要結合臨床感染表現，綜合判斷是否需要根據藥敏試驗結果抗感染治療，若按照感染治療則得不償失。根據本文的初步溝通調查，臨床醫生并非對所有分離出耐藥菌的患者都針對性進行抗菌治療，本文調查約20%的患者無感染癥狀，若分離出泛耐藥菌無需抗菌藥物治療，其余80%的患者需要根據病情逐漸停用抗菌藥物，隨著患者診斷疾病好轉，細菌學檢查恢復正常，約6%的ICU患者，因長期昏迷使用呼吸機等，出現反復感染性膿毒血癥，最終死亡。另外，約1/3的醫生微生物知識缺乏，不了解菌群分布特點，不能判斷該菌是否為環境、人體的定植菌或為致病菌，因此在一定程度上過度使用了抗菌藥物或應用不當，損害了患者利益。

回顧性分析28例分離出泛耐藥菌的患者（體溫正常）血液中PCT、WBC、PALB、CRP及內毒素水平，明確感染患者血中炎癥指標與此泛耐藥菌患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），回訪臨床治療資料也顯示患者停用抗菌藥物，通過隔離患者，加強感染預防即可達到康復，提示分離出的泛耐藥菌多為定植菌或污染菌，因此，聯合檢測各項炎癥指標可為臨床提供更全面的感染分析依據，減少對患者感染診治的誤判。

綜上所述，臨床分離出泛耐藥菌需要引起微生物檢驗與臨床醫生重視，但根據科室、標本類型特點加強與臨床溝通，需結合PCT、CRP、WBC及內毒素等檢測結果共同分析是否需要必要的抗菌治療尤為重要，同時做好醫護人員洗手、無菌操作管理、感染或定植患者、及時發現和隔離等對控制此類泛耐藥菌的流行十分必要，加強微生物及抗菌藥物合理應用知識培訓也是有效控制醫院內感染的重要途徑[10-11]。

[1]俞云松.臨床與實驗室共同努力提高抗感染水平[J].中華檢驗醫學雜志，2012，35（8）：679-681.

[2]陳芳，沈定玉，李新芳.抗菌藥物的管理與病理菌耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（18）：4457-4459.

[3]Shie SS，Huang CT，Leu HS.Characteristics of Aehromobacter xylosoxidans bacteremia Taiwan[J].J Microbiol Immunol Infect，2005，38（4）：277-282.

[4]何岱昆，申捷，李剛，等.木糖氧化產堿菌醫院感染調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（9）：1273-1275.

[5]王斌，樸信愛，蔣捍東.木糖氧化產堿桿菌的臨床分布與耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（5）：1053-1055.

[6]陳超男.重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發流行調查與控制[J].中國消毒學雜志，2010，27（2）：202-203.

[7]周秀珍，劉建華，王艷玲，等.鮑曼不動桿菌連續12年的感染分布及耐藥性動態變遷[J].中國臨床藥理學雜志，2011，27（10）：755-758.

[8]趙曉紅，馬小波，梁朝霞，等.2010年至2012年某院臨床分離的病原菌分布與耐藥分析[J].中國醫藥指南，2013，11（20）：215-216.

[9]張曉飛，金彥青，倪小青，等.木糖氧化產堿桿菌敗血癥1例[J].第三軍醫大學學報，2011，33（19）：2050-2054.

[10]王海英，向平超，王悅，等.抗菌藥物合理應用干預模式探討[J].中國醫院用藥評價與分析，2013，13（12）：1130-1132.

[11]康書紅，吳素現，馮海霞，等.醫院感染知識培訓與醫院感染管理關系的研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（8）：2056-2057.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.036

：B

：1009-5519（2015）10-1532-03

2014-10-16

2014-12-10）

馬小波（1981-），男，山西運城人，碩士研究生，主管檢驗師，主要從事臨床微生物檢驗工作；E-mail：mxb.m@126.com。