新生兒窒息的產科原因分析和搶救體會

魯靜

新生兒窒息是產科臨床中最常見的新生兒危象，是指新生兒娩出1分鐘之內僅有心跳而無呼吸或未建立正規的呼吸運動，是胎兒宮內窘迫的延續[1]。嚴重者出現呼吸功能、循環功能障礙，血氧濃度降低，以及低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。新生兒窒息是圍生期小兒死亡或傷殘的重要原因之一。國外報道新生兒窒息發生率為5%～6%，國內報道新生兒窒息在我國醫院的發生率一般為4.7%～8.9%[2]。本文選擇295例新生兒窒息的產科因素進行回顧性分析，總結產、兒科合作搶救經驗及復蘇要點，完善預防措施，防止和降低產科新生兒窒息的發生率及圍產兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2013年12月洛陽市婦女兒童醫療保健中心產科共分娩無畸形新生兒5568例，其中自然分娩1943例，剖宮產3620例，胎頭吸引器助娩5例。其中發生新生兒窒息295例，男178例，女117例，輕度窒息261例（88.47%），重度窒息34例（11.53%）。

1.2 診斷標準 新生兒窒息診斷標準按Apgar評分法來臨床評價新生兒窒息程度，新生兒出生后1 min Apgar評≤7分，其中0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。Apgar評分應在生后1 min進行，如5 min評分仍低于6分者，神經系統受損可能性較大。Apgar評分不作為是否需要復蘇的指征，可以用來評價復蘇的效果。

1.3 方法 引起新生兒窒息的病因可能是單一因素，但多數病例是多種因素的綜合結果。本研究選取2013年1月～2013年12月本院發生的295例新生兒窒息病例進行主要因素分析，總結復蘇搶救要點及產、兒合作經驗方法。

1.3.1 搶救前準備 孕期或產時存在新生兒窒息的高危因素時，分娩前先將搶救器械準備好，確保氧氣管道連接良好；為防止熱量的喪失和呼吸道粘膜干燥，應給新生兒輸送加溫加濕的氧氣，氧流量5 L/min；復蘇氣囊通氣良好，無漏氣，選擇合適的面罩；吸引器壓力調節合適；選擇合適的喉鏡、葉片和氣管導管；藥物的準備。通知熟練掌握復蘇技術的新生兒科醫師在分娩前或手術前到場指導和參與搶救工作。參與搶救復蘇的醫護人員，明確分工，采取標準預防，必須戴手套，必要時應戴口罩、保護性眼罩或面罩，使用隔離衣或圍裙，避免使用口對口復蘇[3]。

1.3.2 初步復蘇 產時，當胎頭娩出后，立即擠凈口咽、鼻腔內粘液，生后立即再次擠出或用吸球、吸管先口咽后鼻腔清理分泌物。吸引時不可用力過度，掌握吸引深度，時間不超過10 s。

1.3.3 輕度窒息的處理[4-5]（1）常規預熱輻射臺，預熱干毛巾保暖；（2）徹底清理呼吸道，擦干全身；（3）輕輕刺激新生兒足底部或摩擦背部，誘發自主呼吸；（4）吸氧，氧飽和度監測。經上述處理30 s無改善者，立即面罩加壓給氧，輔助人工呼吸。

1.3.4 重度窒息的處理[4-5]（1）經以上處理如呼吸仍不規則或無自主呼吸、心率＜100次/min者面罩加壓給氧；（2）氣管插管：遲發性呼吸暫停、胎糞吸入、經面罩正壓通氣不能改善臨床癥狀、需胸外按壓時，需要氣管插管。插管后如復蘇欠佳或出生時無心率可以氣管內給藥；（3）再次評價呼吸、心率、膚色，心率＜60次/min者，繼續正壓通氣，給予胸外心臟按壓；（4）藥物應用：如仍心率＜60次/min者，迅速給予1∶10000腎上腺素針0.5～1 mL/kg氣管內給藥或0.1～0.3 mL/kg臍靜脈給藥，并給予循環支持、糾酸及擴容。如新生兒嚴重呼吸抑制或其母使用全麻時，應首選鹽酸納洛酮0.1 mL/kg臍靜脈給藥。

1.3.5 復蘇后監護 復蘇成功指征：恢復自主呼吸，呼吸規則；心音有力；膚色紅潤。復蘇后的新生兒為高危兒，須轉入新生兒監護室，重點監測體溫、生命體征、早期并發癥，繼續監測呼吸、心率、血壓、氧飽和度、紅細胞壓積、尿量、膚色等體征指標。復蘇后及時對腦、心、肺、腎、腸胃等器官功能和血糖進行監測，注意酸堿失衡、電解質紊亂、大小便異常、感染及喂養等問題，早期發現和干預窒息引起的神經性并發癥，減少窒息的死亡和傷殘[6-7]。

2 結果

無畸形新生兒5568例中發生新生兒窒息295例（發生率5.29%）；＜37周37例（12.5%），≥37周258例（87.5%）；輕度窒息261例（88.47%），重度窒息34例（11.53%）。對本資料中295例窒息新生兒采取及時有效的復蘇，搶救成功290例（98.3%）。有5例因重度窒息轉入NICU后，家屬放棄繼續治療死亡。

回顧分析本組295例新生兒窒息的原因，發現與以下因素有關：臍帶因素導致窒息共82例，占28.0%；產程異常66例，占22.3%；胎盤功能不全59例，占20.0%；妊娠合并癥49例，占16.6%；羊水污染32例，占10.8%。其他7例，占2.3%。

3 討論

新生兒窒息的產科直接因素是胎兒宮內窘迫，導致產程中缺氧，并在出生后表現和繼續缺氧狀態。在分娩過程中胎兒宮內窘迫是導致新生兒窒息最主要原因[8]。臍帶因素、產程異常、胎盤功能不全、妊娠合并、羊水污染等因素均可單一或合并引發胎兒窘迫。下面重點討論臍帶因素、胎位異常、胎盤功能不全的表現及應對措施。

3.1 臍帶因素與新生兒窒息 本組295例新生兒窒息的產科因素中，臍帶因素例居首位。臍帶因素主要有臍帶繞頸、臍帶扭轉、臍帶打結、臍帶脫垂、臍血管前置、臍帶過短、宮縮引起臍帶受壓等臍帶異常形式，導致胎兒在宮內因供血不足或中斷，而呈不同程度的急性缺氧狀態，進而發展為新生兒窒息。因此產前應嚴密觀察胎心和羊水狀態是否異常，定期進行B超檢查，指導孕婦高度警惕和自測胎動情況，對出現臍血流、臍帶異常者或胎兒宮內窘迫的，及時采取手術等措施，可預防和減少新生兒窒息發生。

3.2 胎位異常與新生兒窒息 胎位異常是造成難產的主要原因之一，臨床表現中常見的如持續性枕橫（后）位常導致胎兒出現臂叢神經損傷及顱內出血和新生兒窒息，圍生兒死亡率增高。持續性枕橫（后）位常導致活躍晚期及第二產程延長，甚至胎頭下降停滯，而此時的胎頭基本處于骨盆最小平面處顱頂受壓狀態，產婦會出現子宮收縮乏力，子宮收縮時間延長，胎盤血液循環不暢的狀況，使胎兒處于缺血缺氧的宮內窘迫狀態，導致新生兒窒息。第二產程的延長勢必增加催產、陰道手術助產和剖宮產等措施，尤其是胎頭吸引產和鉗產對胎兒的損傷大，極易引發重度窒息。因此，臨床上要重視第二產程的處理，在產程中要嚴密觀察胎頭下降及胎心率的變化等情況，產、兒科合作進行綜合判斷，選擇最佳分娩方式，正確掌握陰道手術產指征，適當放寬剖宮產指征，以減少新生兒窒息的發生率。

3.3 胎盤功能不全與新生兒窒息 胎盤功能不全是指胎盤絨毛間因發生血栓、老化或梗死等癥狀，致使血、氧、營養等循環發生障礙，造成胎兒缺氧、營養不良、發育遲緩以及胎兒窘迫。慢性胎盤功能不全多發生在懷孕中后期，可歷時數周，發病原因與孕婦的孕前疾病史或妊娠期疾病有關，如糖尿病、心臟病、貧血、妊娠合并高血壓等，尤其是妊高癥會造成孕婦全身小動脈痙攣，胎盤絨毛發生退行性改變，使胎兒在宮內處于慢性缺氧狀態；急性胎盤功能不全多發生于臨產前十幾分鐘到幾天之內，如前置胎盤、胎盤早剝、血管前置等，妊娠晚期出現陰道出血癥狀要特別注意是否存在胎盤早剝和胎盤前置的情況。胎盤功能不全分娩時，胎兒經產道擠壓，會加重缺氧窒息。因此，根據胎盤功能不全的實際情況，要在產前孕檢的關鍵時段，嚴密監測胎盤發育及功能，及早采取干預措施。對妊高癥、過期妊娠、前置胎盤、血管前置、胎盤早剝等存在產婦大出血和新生兒窒息雙重危險性的情況，要提前制定分娩或手術應對方案，由搶救經驗豐富的產、兒科醫生組成搶救小組分工合作，積極應對現場情況，確保母子平安。切忌拖拖拉拉，延誤急救時機。

綜上所述，胎兒在產程中出現宮內窘迫發生可能性較大，因此加強實時監護，密切觀察產前胎動、胎心、羊水情況，提前預測分析各種風險的可能性。產程中嚴密監護，及早發現胎兒宮內窘迫， 發現異常適時終止妊娠，避免或減少新生兒窒息的程度。新生兒圍產期窒息是宮內窘迫的延續，首要癥狀是呼吸暫停，因此需要通過刺激或有效的復蘇手段使新生兒迅速建立有效通氣和循環。建議在各級醫療單位建立規范、健全的圍產期保健系統，加強產前孕期保健和宣傳，定期做好做細產前檢查事項，指導孕婦配合營養師，控制好血糖、血壓及體重。強化產科質量意識，以“復蘇技能大比武”的形式督促和培訓產科醫師、助產士熟練掌握新生兒窒息復蘇技術，面對有高危因素孕婦臨產時能夠迅速有效處理，提高醫院整體復蘇成功率，降低新生兒窒息率及圍產兒死亡率。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:78.

[2] 華方方，楊君，王慧玲，等.新生兒窒息原因的綜合分析[J].中國當代醫藥，2012,19(10)：34-36.

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[7] 劉曉玲.優質護理在新生兒窒息復蘇后護理中應用的效果觀察[J].臨床醫學工程，2014,21(10)：1327-1328.

[8] 武孟香，曹艷華，許燕麗.圍生期高危因素與胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的相關性分析[J].中國婦幼保健，2012，27（9）：1316-1317.