應用前段玻璃體切割治療晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼的臨床療效①

關仕嫦，黃泳瑜，梁偉亮，余超明

(開平市中心醫院，廣東 江門 529300)

應用前段玻璃體切割治療晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼的臨床療效①

關仕嫦，黃泳瑜，梁偉亮，余超明

(開平市中心醫院，廣東 江門 529300)

目的：評價前段玻璃體切割術治療晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼的臨床療效。方法：對晶體針撥術后晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼15例患者行晶體撈出聯合前段玻璃體切割術，術后隨訪3個月～2年，觀察患者視力、眼壓、炎癥及合并癥情況。結果：全部患者術后視力如前或比術前提高(P<0.05)；術后眼壓均控制在(12.5～21.5)mmHg的正常范圍內，低于術前眼壓；術后2眼未能撈出沉于玻璃體腔的晶體(與視網膜黏連牽拉)但術后眼壓控制在20mmHg以下。隨訪15眼術后均無眼痛，眼壓控制良好。結論：前段玻璃體切割術是一種有效、安全、經濟且減少患者痛苦的治療晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼方法。

晶體撈出；前段玻璃體切割術；晶體過敏性葡萄膜炎；繼發青光眼

晶體后脫位后晶體過敏性葡萄膜炎發病急，臨床癥狀明顯，眼痛,視力高度減退，甚至光感消失，眼壓突然升高，明顯睫狀充血，角膜水腫，房水混濁，多導致繼發青光眼。藥物治療難以控制，就算一時控制亦反復發作，最終導致失明。2009-10～2013-05我科對15例晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼患者15眼進行晶體撈出聯合前段玻璃體切割術治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-10～2013-05我科確診為晶體過敏性葡萄膜炎繼發青光眼的患者15例15眼。其中女13例，男2例，年齡67～89歲，平均年齡78歲，病程均為晶體針撥術后8～20年。平均13年。視力：光感可疑者5只眼，光感者4只眼，眼前手動者4只眼，眼前指數者1只眼，0.05者1只眼。眼壓>60mmHg的患眼7只,眼壓在39.5～60mmHg的患眼8只。裂隙燈顯微鏡檢查：15眼結膜混合充血，角膜水腫混濁，前房深，房水混濁，玻璃體混濁，晶體沉于玻璃體腔。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療

局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液眼水點眼1h1次，睡前涂典必殊眼膏，降眼壓給予噻嗎心安滴眼，12h1次，派立明滴眼，12h1次。眼壓高于40mmHg則靜滴甘露醇溶液250mL，若患者年齡大于75歲合并肝腎功能不良者則減半為125mL，眼壓控制不良時必要時相隔6h可加用一次。術前口服強的松龍30mg,1次/天,連續3d。

1.2.2 手術治療

15例患者在眼壓控制較穩定時，行經透明角膜緣隧道切口行前段玻璃體切割術聯合晶體撈出術：表面麻醉，于3點位角膜緣作輔助切口，置入灌注管，然后于11.5～12點位角膜緣作隧道切口。以透明質酸鈉分離虹膜與房角的粘連，然后行前段玻璃體切割，13例患者在行玻璃體切割時一并吸出沉于玻璃體腔的晶體核并撈出，2例患者晶體核與視網膜粘連，未能取出沉于玻璃體腔的晶體核予單純行前段玻璃體切割術。

1.2.3 術后治療

術后給予患者全身使用強的松龍30mg，1次/天和靜滴血栓通治療，局部典必殊眼水點眼，1h1次。術前反應重,葡萄膜炎處于活動期的患者均給予全身激素治療，1次/天，連續3d，控制不佳者延長使用時間。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，對同一小組治療前后符合正態分布的數據行配對資料t檢驗，不符合正態分布的數據采用秩和檢驗。以P<0.05或P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后炎癥反應

晶體皮質過敏性葡萄膜炎患者術后炎癥反應一般較非炎癥患者行前段玻璃體切割術患者重，角膜內皮水腫，房水閃輝，在使用強的松龍3d后角膜內皮水腫消失，房水變清。

2.2 術后視力

術后13只眼(86.7%)矯正視力優于術前最佳矯正視力。術后光感可疑者2只眼，光感者1只眼，眼前手動者3只眼，眼前指數者3只眼，在0.05～0.1范圍者3只眼，0.1～0.12者有3只眼。僅2只眼(13.3%)與術前視力沒有明顯差異。統計術后矯正視力優于術前矯正視力(P<0.05)。

2.3 術后眼壓

手術后使用非接觸性眼壓計每日監測眼壓，術后第一天眼壓仍有10眼眼壓偏高，在(22～28)mmHg，有5眼眼壓在正常范圍在(13.5～21) mmHg。予對癥治療后術后第7天15只眼的眼壓均控制在(12.5～21.5)mmHg的正常范圍內。術后3d前因手術炎癥反應和手術刺激至眼壓不穩定，經處理后7d內患者眼壓逐漸趨于穩定。隨訪3個月后15眼患者眼壓均為正常。

2.4 遠期療效

隨訪的15只眼中，因2只眼未能在術中撈出沉于玻璃體腔后與視網膜粘連的晶體，術后隨訪視力為光感可疑，無眼痛等不適癥狀，眼壓控制良好，另13只眼均無眼痛等不適癥狀，矯正視力均較術前矯正視力好，眼壓正常。

3 討論

白內障針撥術又叫金針撥降術，是從祖國醫學產生和發展起來的一種治療白內障的手術方法，已經有一千四百多年歷史，它的優點是方法簡單、方便、較容易掌握，但并發癥多，早期如術中手法不當造成大部分皮質破出，阻塞房角繼發青光眼；術后晶體上浮，行再次手術，玻璃體出血及前房出血，遠期可至晶體過敏性葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼。晶狀體誘發葡萄膜炎是由于晶狀體有可溶性蛋白和非可溶性蛋白,前者占總蛋白的90%，可溶性蛋白主要有α、β、γ，α抗原性最強，是誘發晶狀體誘發性葡萄膜炎的重要抗原。正常人對房水內少量晶狀體蛋白有耐受性，當大量晶狀體蛋白進入房水內，耐受性被破壞，T細胞對B細胞的抑制作用減少，而使B細胞產生抗晶狀體蛋白抗體增加。大量抗體與晶狀體蛋白抗原結合，在補體參與下形成免疫復合物，往往沉著于葡萄膜血管而引起炎癥反應。晶狀體溶解性青光眼是由于晶體長期停留于玻璃體腔，晶狀體皮質溶解所引起的繼發性青光眼，常伴發于晶狀體過敏性眼內炎，晶狀體皮質漏入前房引起巨噬細胞反應，吞噬滲漏到前房的晶狀體皮質，這些細胞加上晶狀體碎屑阻塞小梁網而引起眼壓升高[1]。長期高眼壓可導致視神經萎縮至永久性視力喪失。

白內障針撥術術后相當于晶體全脫位，而晶體脫位的處理歷來較困難，特別當脫位后晶體溶解繼發性青光眼至眼痛、視力下降，手術是目前最有效的治療方法。在開展玻璃體切割手術開展前，治療晶狀體全脫位的方法有患者臥位雙針固定法、眼內充氣冷凍法、粘彈劑注入法等[2]，這些治療方法操作不便且術后并發癥多，療效不理想。Zaidman[3]認為，做晶體摘除聯合玻璃體切除術，其療效好，合并癥少，手術在病情穩定后越早越好以盡可能挽救患眼視力。本組15例15眼行前段玻璃體切割聯合晶體撈出術，其中13眼均能順利完成手術， 術后矯正視力均較術前提高。僅有2眼因晶體核與視網膜粘連，未能取出沉于玻璃體腔的晶體核予單純行前段玻璃體切割術。術后15例患者的眼壓均得到控制，視力明顯優于術前或跟術前一樣，均無明顯并發癥發生。本組行該手術的適應癥是晶體針撥術后全脫位誘發葡萄膜炎繼發性青光眼。術前行眼部B超檢查了解晶體在玻璃體的位置及與視網膜的關系。脫位晶狀體皮質的多少、晶體核的活動度、晶體的硬度、眼內介質透明度等情況對術眼預后有明確的影響[4]。

前段玻璃體切割術改善眼壓與以下因素有關：切除并吸出進入前房液化晶狀體皮質，灌注液把阻塞房角的炎癥細胞沖洗出，使房角重新開放。同時切割前部玻璃體及前房和瞳孔區的玻璃體，減少并發癥。本組15例患眼均是作角鞏緣切口，首先切割了脫入前房玻璃體、游離晶體皮質、炎癥組織及瞳孔周圍玻璃體后，切割頭伸入玻璃體腔后方，吸住后脫的晶體核將它帶到前房并用圈套器將晶體撈出，關閉切口，切割殘留的玻璃體及組織碎屑。

晶體脫位的前段玻璃體切割術治療，Reese[5]等認為有以下優點：①術中維持恒定眼內壓，對眼內組織損傷少，術后反應少。②由于切除前段玻璃體,避免虹膜周邊的粘連。③本組15例患者均為晶狀體針撥術后，晶體全脫位，有更高的可視性和安全性。④解除眼前段房角阻滯因素和打開前后房通道，降低眼壓。⑤可同時切割前部玻璃體、前房和瞳孔區的玻璃體，減少術后并發癥[6]。根據本組資料顯示:患者經行脫位晶體撈出合并前段玻璃體切割術后，13例患者術后矯正視力較術前提高,有效率達到86.7%，但術中應注意出血和玻璃體積血的處理,注意別誤傷視網膜,必須將前房內及瞳孔周圍玻璃體徹底切除，予預防術后視網膜前玻璃體條索的牽拉，減少術后視網膜脫離的發生。

通過以上評價療效知道應用前段玻璃體切割治療晶體皮質過敏性葡萄膜炎繼發性青光眼是一種有效、安全、經濟的治療方法，在臨床上值得推廣。

[1]李鳳鳴主編.眼科全書[M].第11卷,北京:人民衛生出版社,1996，3252-3278

[2]宋琛主編.手術學全集眼科卷[M].北京：人民軍醫出版社,1994，475-476

[3]Zaidman GW.The Surgical management of dislocated traumatic cataracts[J].Am J Ophthalmol,1985,99：583

[4]許其龍,柯根杰,孫思勤. 玻璃體切割治療外傷性晶體后脫位繼發性青光眼[J].武警醫學院學報,2003,12(1):42-43

[5]Reese PD, Weingeist TA.Pars plana management of ectopia lentis in children[J].Arch Ophthalmol,1987,105:1202

[6]徐杰,于洪權,張巖,等.外傷性晶體后脫位及人工晶體脫入玻璃體臨床分析及處理[J].中國實用眼科雜志,2000,18(8):473-474

關仕嫦(1976～)女，廣東開平人，大專，主治醫師。

R775.3

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1008-0104(2015)01-0130-02

2014-05-21)