小兒重癥肺炎觀察與護(hù)理體會

劉曉蓮

(連云港市東方醫(yī)院兒科 江蘇 連云港 222042 )

肺炎是指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。多見于冬春季或氣溫驟變時(shí)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音［1］。肺炎患兒占兒科住院患兒的24.5% －65.2%［2］。重癥肺炎除肺部病變以外，還影響并累及循環(huán)、消化以及神經(jīng)系統(tǒng)和器官。我科于2012 年1 月至2014 年12 月共收治16 例重癥肺炎，經(jīng)精心治療及護(hù)理14 例治愈，2 例好轉(zhuǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組重癥肺炎患兒16 例，男10 例，女6 例，年齡1 個(gè)月至5 歲，住院10 －14 天，入院時(shí)，患兒精神差，痙攣性咳嗽、煩躁、喘憋、氣促、呼吸困難、肺部聽診啰音、食欲差;有發(fā)熱9 例，3 例嬰兒反復(fù)嗆奶、口吐白沫，并有三凹征;治療上給予氧療、抗感染、強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張劑、能量合劑等。

2.臨床觀察

2.1 面色及呼吸系統(tǒng)的觀察 當(dāng)患兒突然出現(xiàn)面色、口唇發(fā)紺、伴煩躁不安、大汗淋漓時(shí)，應(yīng)考慮患兒氣道內(nèi)是否有大量痰液阻塞［3］。患兒在安靜狀態(tài)下，呼吸節(jié)律不齊，急促，嬰兒大于60 次/分，幼兒大于50 次/分，如有鼻翼扇動，三凹征陽性、口吐白沫結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷有無呼吸衰竭。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 患兒突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、小嬰兒因其脈搏微弱和太快不易數(shù)清時(shí)，要聽心率，時(shí)間應(yīng)不少于半分鐘，嬰兒大于180 次/分，幼兒大于160 次/分，且伴有心音低鈍，可出現(xiàn)奔馬律，肝臟短時(shí)間內(nèi)增大較快，一般可達(dá)肋緣下3cm，提示發(fā)生了心力衰竭。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 觀察患兒的神志、表情、瞳孔、囟門等。如發(fā)現(xiàn)患兒表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷、瞳孔忽大忽小，對光反射減弱、消失或不等時(shí)，應(yīng)考慮腦疝形成［4］，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。

2.4 消化系統(tǒng)的觀察 嚴(yán)密觀察有無腹脹、腸鳴音有無減弱或消失、嘔吐、便血等，警惕中毒性腸麻痹的發(fā)生。

2.5 體溫的觀察 高熱持續(xù)不退或退而復(fù)升，咳嗽或呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，可能并發(fā)膿胸或膿氣胸［5］。

2.6 尿量觀察尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標(biāo)之一。也可觀察強(qiáng)心劑和利尿脫水劑的治療效果，是反應(yīng)出量的最重要成分之一。通過對尿的量、顏色、比重的觀察與分析，來判斷患者的腎功能、心功能和血容量等。

2.7 心衰誘因觀察 病區(qū)環(huán)境嘈雜，病室空氣污濁，濕度不適宜，痰液粘稠，呼吸不暢，吸痰不妥喉部過度刺激，個(gè)別患兒對超聲霧化吸入不適應(yīng)等，均可直接誘發(fā)心衰。

3.護(hù)理

3.1 慎獨(dú)教育 護(hù)士單獨(dú)接觸患兒的機(jī)會多、時(shí)間較長，不要只看到入院時(shí)患兒病情平穩(wěn)，而忽視早期病情變化的觀察。耽誤了最佳治療時(shí)間，延誤病情，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 一般護(hù)理 不同性質(zhì)和階段的病人，要分室居住，病房內(nèi)安靜、整潔，空氣清新，溫度20 －22℃、濕度55 －60%，陽光充足，每日開窗通風(fēng)2－3 次每次15 －30min，避免對流風(fēng)。治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員要做到四輕。心電監(jiān)護(hù)電極片每日在不同部位更換一次，并觀察皮膚有無破損。減少探陪人員，注意呼吸道隔離，做好手衛(wèi)生，避免交叉感染。保證充足的水分和營養(yǎng)，保持口腔清潔。

3.3 飲食護(hù)理 重癥肺炎多因高熱、嘔吐、腹瀉、腹脹等原因影響進(jìn)食。為患兒配置合理的飲食，以維持和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。(1)嚴(yán)重缺氧、呼吸困難，伴有心衰者應(yīng)暫禁食，待呼吸平穩(wěn)后喂養(yǎng)。(2)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在鼓勵(lì)患兒攝食的同時(shí)，還需要靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)。(3)提倡母乳喂養(yǎng)，應(yīng)避免吸吮用力而加重缺氧。(4)喂養(yǎng)應(yīng)少量、多次、不要過飽而影響呼吸功能［6］。

3.4 皮膚和高熱的護(hù)理 加強(qiáng)對皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度等進(jìn)行觀察。保持衣物整潔、柔軟。對受壓部位的皮膚要密切觀察。大、小便后及時(shí)清洗并保持干燥。密切監(jiān)測體溫變化，體溫高熱每4 小時(shí)測量體溫一次，超高熱2 小時(shí)測量一次，物理降溫或藥物降溫后半小時(shí)復(fù)測一次，并做好記錄。熱退汗出時(shí)，要及時(shí)擦干汗液更換濕內(nèi)衣，以防受涼。警惕高熱驚厥的發(fā)生。

3.5 建立靜脈通道 輸液時(shí)穿刺動作要輕、準(zhǔn)，保護(hù)患兒血管。嚴(yán)格控制輸液速度，避免滴速過快，保證勻速輸液。發(fā)生心力衰竭時(shí)，盡量減少靜脈輸液或輸血，必輸時(shí)每日總量控制在75ml/kg 以下，輸入速度宜慢，以每小時(shí)小于5ml/kg 的速度為宜。記錄24 小時(shí)出入量。

3.6 呼吸道的護(hù)理 置半臥位或斜坡位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。經(jīng)常改變體位，鼓勵(lì)自行咳痰，痰液粘稠不易咳出時(shí)，予霧化吸入后用排痰機(jī)或叩背排痰，叩背方法為五指并攏稍向內(nèi)，合掌成空心狀由下而上，由外向內(nèi)，頻率為100 －120 次/分，由周圍向肺門拍打，避開雙腎及脊柱。必要時(shí)給予吸痰，吸痰動作要輕、柔，壓力不可過大，一般不超過100mmHg，痰液粘稠不易吸出可增加至150 －200mmHg.以免損傷呼吸道粘膜。

3.7 正確給氧 當(dāng)患兒出現(xiàn)出現(xiàn)面色灰白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、憋喘等情況時(shí)，或患兒有低氧血癥者，必須及時(shí)給予吸氧。對于較小的嬰幼兒可用面罩給氧，稍大的患兒可使用鼻導(dǎo)管給氧，病情嚴(yán)重者可采用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣，在吸氧過程中密切觀察用氧的療效，保證用氧的安全。必要時(shí)可做血?dú)夥治鰜韺τ醚踹M(jìn)行指導(dǎo)。

3.8 用藥護(hù)理熟悉各種藥物的不良反應(yīng)，遵循藥物的使用原則。藥物的劑量和使用方法遵醫(yī)囑，并密切觀察患兒用藥后的療效和不良反應(yīng)。使用利尿劑時(shí)，要記錄24 小時(shí)出入量，避免低鉀血癥的發(fā)生［2，5］。使用血管活性藥物時(shí)，使用單獨(dú)靜脈通道，盡量從中心靜脈輸入，要監(jiān)測血壓、心率的變化，根據(jù)血壓、心率調(diào)整輸液速度和濃度，密切觀察輸注部位，以防藥液外滲引起局部組織壞死。使用洋地黃類、氨茶堿等藥物，要嚴(yán)格掌握藥物的使用原則及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生積極處理。

3.9 心理護(hù)理與健康教育 患兒處于陌生的環(huán)境，面對陌生的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)因缺氧導(dǎo)致呼吸困難，產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒，可加重患兒的病情。護(hù)士與患兒應(yīng)多進(jìn)行交流，輔以親切的語言、和藹的眼神、溫柔的觸摸，使他們感觸到護(hù)理人員的溫暖與關(guān)懷，使他們有安全感。告知家長根據(jù)氣候變化及時(shí)添減衣物，以免受涼感冒。避免去公共場所，防止交叉感染。居室勤通風(fēng)。均衡營養(yǎng)膳食，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

4.新的護(hù)理干預(yù)模式

4.1 人性化護(hù)理 人性化護(hù)理是以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模瑥闹匾曌o(hù)理工作轉(zhuǎn)向患者需要的滿足［7］，實(shí)現(xiàn)"全程服務(wù)"模式。注重隨訪跟蹤，落實(shí)出院后的人性化服務(wù)。基于有效治療的基礎(chǔ)，人性化護(hù)理模式能最大程度保證臨床康復(fù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。音樂護(hù)理有利于穩(wěn)定患兒血氧飽和度，減輕侵入性操作疼痛，提高穿刺成功率，改善患兒情緒，提高家屬滿意度［8］。

4.2 家長參與式護(hù)理 家長參與式護(hù)理能滿足家長和患兒在一起的需要。取得家長的理解與支持是建立良好的護(hù)患關(guān)系的第一步。對家長進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，從側(cè)面了解患兒心理、生理及家庭情況，確定健康教育需求［9］。通過與家長的溝通，普及疾病的預(yù)防和保健方法。

小結(jié)

小兒重癥肺炎時(shí)機(jī)體會處于明顯的缺氧、電解質(zhì)紊亂、能量代謝差以及易感染病毒等一系列不利因素。甚至引起多器官功能衰竭。但是隨著臨床護(hù)理研究的不斷進(jìn)展，關(guān)于小兒重癥肺炎也在臨床觀察和護(hù)理探討中不斷得以完善。針對不同的患兒進(jìn)行認(rèn)真評估，根據(jù)患兒的具體情況，遵循循證醫(yī)學(xué)的理念，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，并持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到有效提高治愈率，縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。

［1］ 沈曉明.王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:272.

［2］ 陳惠萍.25 例重癥肺炎嬰兒的護(hù)理體會［J］.當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2013，(03):36 －37.

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［4］ 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:350 .

［5］ 陳立蓉.小兒重癥肺炎的觀察及護(hù)理［J］.醫(yī)藥前沿，2014，(9):473 －475.

［6］ 孫菁.65 小兒肺炎護(hù)理體會［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，(17):52－54.

［7］ 王淑峰.小兒肺炎25 例人性化護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(9):62 －63.

［8］ 王珍.音樂護(hù)理對重癥肺炎患兒血氧飽和度和疼痛的影響［J］.全科護(hù)理，2014，(36):20 －21.

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