體外循環心臟手術中圍術期血液保護的應用研究

張莉(瀘州醫學院　四川　瀘州　646000)

體外循環心臟手術中圍術期血液保護的應用研究

張莉
(瀘州醫學院四川瀘州646000)

摘要體外循環心臟手術是臨床應用較為廣泛的一種心臟手術方式，但因體外循環技術較為特殊，肝素中和不完全、凝血因子不足、血小板減少等因素都可能導致術后凝血障礙并發癥的發生。由于體外循環管道需要血液預充，所以患者術中的輸血量較大，而大量的異體輸血又可能增加輸血并發癥發生率，所以在圍術期做好血液保護尤為重要。本文現將近年來體外循環心臟手術中的圍術期血液保護相關研究進展做一簡要綜述。

關鍵詞體外循環;心臟手術;圍術期;血液保護

隨著體外循環技術的不斷發展，也被逐漸用于心臟手術中，體外循環心臟手術的出現讓越來越多的復雜性心臟手術成為可能。但體外循環心臟手術容易因血小板功能低下、纖維蛋白溶解亢進、凝血因子減少、肝素中和不完全等因素發生凝血障礙。在體外循環心臟手術中，需要使用血液預充體外循環管路，術中輸血量較大，我院開展體外循環心臟手術的平均輸血量約為1055ml全血，270ml血漿［1］。術中大量輸血，會相應地增加輸血相關非感染及感染性并發癥的發生風險，所以近年來臨床上對體外循環心臟手術的輸血安全性引起了高度關注。

1.　體外循環心臟手術的血液損害機制

體外循環心臟手術中，所使用的體外循環技術以及肝素化、低溫因素，都會對血液中的血小板、凝血功能造成一定影響，導致血液丟失。

1. 1紅細胞損害

在體外循環心臟手術中所使用的體外循環管路都是非生物材料制成的，術中血液經過管路時，紅細胞膜會與管路表面接觸，再加上血流剪切力的影響，都會對紅細胞膜造成破壞，進而導致紅細胞數量減少。

1. 2白細胞損害

體外循環管路內壁會激活血液中的大量白細胞，而白細胞被激活后又會釋放炎癥介質，增加全身炎癥反應風險。

1. 3血小板損害

體外循環管路內壁在激活白細胞的同時，也會激活血小板，被激活的血小板會迅速聚集、黏附、收縮，從而導致血液中的血小板功能及數量降低。在心臟手術中，為防止體外循環管路中的血液凝固，會進行肝素化抗凝。在肝素化期間，或肝素化后，容易發生血小板減少癥。文獻報道稱，體外循環心臟手術中，因肝素化而引起血小板減少癥的發生率高于26%［2］。

1. 4凝血因子損害

在進行體外循環時，非生物材料管路內壁會激活內源性凝血途徑，同時肝素化也會激活外源性凝血途徑，從而消耗掉大量的凝血因子，引起凝血功能障礙，增加失血量。

2.　術前血液保護

2. 1用藥情況及病史詢問

術前，醫護人員要詳細詢問患者的病史、手術史，對于有過剖腹手術史、胸廓切開手術史、胸骨切開手術史者，更容易發生出血，所以要對這類患者加強監護。詢問患者有無各類出血性疾病、凝血功能障礙疾病，完善術前檢查，檢測全血計數、凝血酶原時間、血小板功能、纖維蛋白原水平。術前用藥者，要掌握其用藥情況，術前2周開始停用抗凝藥物，應用華法林者，術前6h開始應用維生素K1，以拮抗藥物的抗凝效應。

2. 2應用鐵劑及EPO(重組人促紅細胞生成素)

鐵劑和EPO能有效糾正腎功能不全型貧血，改善造血功能，但由于藥物要在用藥后5d才能發揮藥效，14d后才能發揮最大效應，所以要在術前2周開始應用鐵劑和EPO。國外有文獻報道，術前應用EPO能讓多種手術在術中避免輸血，但對于造血功能旺盛，紅細胞計數較高者，術前應用EPO則可能增加血液栓塞風險。

2. 3自體輸血

自體輸血由術前自體獻血、麻醉后放血、轉流前放血3個步驟。擇期行心臟手術者，術前定期采集自體血并妥善儲存，用于術中輸血。大量文獻報道都顯示，心臟手術患者術前進行自體獻血是較為安全的，但由于自體獻血后容易發生心絞痛、心率失常、低血壓等癥狀，所以心絞痛患者不宜自體獻血。另外，成人體重不足50kg，兒童體重不足30kg者，以及血紅蛋白水平低于105g/L者，合并全身感染者，均不能進行自體獻血。

3.　術中血液保護

3. 1精細操作

外科性失血在心臟手術失血中所占比重較大，所以術者精細、熟練的操作，認真、徹底的止血是術中最佳的血液保護措施。精細的手術操作能有效縮短手術時間及體外循環時間，同時也能縮短心臟停跳時間，減少出血。在操作過程中，使用氬氣電灼進行止血，可確保術野清晰，減少醫源性損傷引起的失血［3］。

3. 2合理用藥

( 1)應用抑肽酶:抑肽酶是從牛的肺部、胰腺、腮腺等部位提取出的堿性多肽物質，其在體內的半衰期為120min，最終會經腎小球濾過排出體外。術中應用抑肽酶，能有效抑制體外循環引起的GPIb分子數下降，促使血管內皮釋放大量的vWF( van Willbrand因子)，以免血小板的聚集、粘附功能受損。同時，抑肽酶又是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，其能有效抑制舒血管素、凝血酶、纖溶酶、凝血因子，并且還能防止中性粒細胞被激活，抑制彈性蛋白酶釋放，減少組織蛋白酶G、血小板激活因子水平，避免中性細胞脫粒，最終達到抑制炎性反應的效果。有研究顯示，術中應用抑肽酶，術后失血量可減少43～88%，并且用于再次心臟手術患者的效果尤為明顯。

( 2)局部應用ATP:據一項研究報道，在體外循環心臟手術中，魚精蛋白在體外循環后，并不能將血液中的肝素完全中和，胸腔滲液和血液中殘留肝素約為10%。肝素在與魚精蛋白中和后，血液中的激活凝血時間基本恢復正常，但殘留的肝素仍有一定的抗凝活性，其能結合血管平滑肌受體，阻礙血管收縮，從而增加毛細血管及小血管出血率。ATP可阻礙血管平滑肌與殘留肝素結合，將殘留肝素清除，減少創面出血。ATP的給藥方法多為局部給藥，將濃度為10－4mmol/L的ATP局部注入切口及胸腔中，并擠壓胸壁，使藥物留置2分鐘。

( 3) 6－EACA(氨基己酸) : 6－EACA為抗纖溶藥物，該藥物的抗纖溶效果不及抑肽酶，但其經濟性更好。心臟手術中的6－EACA用法為:在體外循環前靜脈注射5g 6－EACA，然后在預充液中加入5g 6－EACA，持續靜脈滴注( 1g/h)。據國外相關文獻報道，術中應用6－EACA后，能有效減少術中輸血量和術后輸血量，同時顱內出血和創面滲血率也明顯降低。還有研究顯示，在止血效果方面，6－EACA與抑肽酶相當，但6－EACA更便宜，所以更具應用優勢。

( 4)凝血酸:凝血酸是藥效遠遠強于6－EACA的抗纖溶藥物。文獻資料顯示，體外循環后發生的出血，有12～15%都與纖溶作用有關，若在體外循環前靜脈注射凝血酸，其能與被激活的纖溶酶和纖溶酶原結合，形成可溶性復合物，從纖維蛋白表面置換出纖溶酶原，同時抑制纖維蛋白上的纖溶酶原轉換為纖溶酶。該藥物的半衰期為60～120min，多以活性形式隨尿液排出。在體外循環心臟手術中，凝血酸的用法為:負荷劑量為10mg/kg，靜脈注射，然后改為每小時1mg/kg，持續靜脈滴注。國外有研究顯示［4］，在急性主動脈手術中大劑量應用凝血酸，能有效抑制纖溶作用，降低術中出血量及輸血量。

3. 3血液收集、回輸

術中，對血液進行吸引、收集、回輸能有效減少用血量。臨床常用的血液回收系統有吸血細胞機和簡單回收系統兩種。前者在將術野中的血液回收后，進行抗凝處理，再使用等滲鹽水進行洗滌、濃縮，最后回輸。此方法獲得的紅細胞有較高的血細胞比容，同時也能將游離血紅蛋白、補體激活物去除，但不足之處在于血漿丟失較多［5］。后者是將應用抗凝劑容器收集血液，再經微孔過濾器過濾，最后回輸。此方法操作簡單、經濟性好，但所獲得的血液質量往往不佳，所含游離血紅蛋白、補體激活物較多，不適宜用于腎功能不全者［6］。國內有資料顯示，在對風濕性心臟病手術患者進行自體血回收后，用血量較以前減少了1000ml左右。

4.　術后血液保護

根據《圍術期輸血與輔助治療指南》，術后嚴格控制輸血，只有在血紅蛋白水平低于規定數值的情況下，才進行輸血。在輸血方法的選擇方面，要盡可能地選擇成分輸血，根據患者情況選擇性輸入血小板、紅細胞［7］。

綜上所述，體外循環心臟手術圍術期血液保護是一項重要而復雜的等工作，臨床上應采用各種方法來保存、保護血液，以免發生血液傳染、破壞、丟失等現象，同時要有計劃地應用血液資源，避免資源浪費，同時降低輸血相關并發癥的發生［8］。

5.　討論

心臟手術是臨床治療心臟疾病的主要方式之一，其特點為圍術期用血量較大，但使用血庫中異體血液將增加患者感染性疾病發生率，影響患者生活質量甚至威脅其生命安全。

傳統開胸心臟手術由于創傷較大，因此易出現手術切口感染，術后并發癥較多，且對患者造成較為明顯的痛苦，不利于患者術后恢復健康。隨著近年來醫學水平的不斷發展，微創技術得到廣泛研究與推廣使用。微創技術是指對患者造成的侵襲以及生理干擾最小，而治療效果最佳的外科治療新技術，其具有手術治療時對患者造成的創傷較小，患者疼痛感較少，術后并發癥較少等特點，有利于患者盡快恢復身體健康，從而顯著提高心臟手術患者生活質量與生命安全，是臨床外科手術治療患者時首選方式。

參考文獻

［1］樸虎彬，司忠義.體外循環心臟手術中單種和聯合血液保護效果比較［J］.山東醫藥，2013，53( 1) :18－20.

［2］劉燕，崔虎軍，陶涼，等.微創體外循環對冠狀動脈旁路移植術患者圍手術期血液保護的臨床研究［J］.中華外科雜志，2011，49( 4) : 307－310.

［3］宋兵，胡源.抗纖溶系統激活藥物在體外循環中的血液保護作用機制與使用進展［J］.中國當代醫藥，2014，( 17) :191－194.

［4］葉博，張國榮，范勤，等.氨甲環酸與抑肽酶對心臟手術血液保護的Meta分析［J］.徐州醫學院學報，2011，31( 4) :215－218.

［5］郭銀堂，魯子仁，劉明林，等.微創小切口在胸外科的臨床應用現代醫藥衛生雜志，2010，20( 3) :172－173.

［6］鄧碩增，宋海波，劉進.循證輸血與輸血指南［J］.中國輸血雜志，2010，19( 8) :263－264.

［7］吳青玉.我國心血管外科手術減少輸血的現狀與發展［J］.中國心胸血管外科雜志，2009，6( 7) :209.

［8］王小雷，鄧碩曾，張東升，等.不用庫血的體外循環心臟手術(附49例報告)［J］.中國循環雜志，2012，12( 4) :94－95.

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0130－02