產(chǎn)程胎心監(jiān)測的方法及必要性探討

魏霞霞 張政梅

(延安市人民醫(yī)院 陜西 延安 716000)

產(chǎn)程監(jiān)護涵蓋很多內(nèi)容，包括產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測、產(chǎn)程進展監(jiān)測、孕婦情況監(jiān)測和麻醉鎮(zhèn)痛監(jiān)測。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)護是采用人工及生物物理、生物化學方法對胎兒宮內(nèi)安全進行監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，并積極加以處理。全面系統(tǒng)的胎兒宮內(nèi)狀況評估和管理有助于有效識別胎兒宮內(nèi)缺氧，減少不必要的產(chǎn)時干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，進而保障母嬰安全。本文主要就胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測的方法和必要性進行探討。

1.產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的意義

胎兒的供氧有賴于以下3 個步驟:氧從母體肺到胎盤和胎兒擴散、胎盤向胎兒血液擴散以及通過胎兒心血管活動，使血氧輸送到各組織。孕期胎兒宮內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，子宮胎盤平均壓力高于宮腔靜息壓和絨毛間隙壓力，胎盤可提供充足的血氧輸入胎兒體內(nèi)，產(chǎn)程一旦發(fā)動，宮縮可導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓逐漸上升，子宮胎盤血流改變，胎兒供氧一過性減少，多數(shù)健康胎兒可耐受這種短暫負荷，若宮內(nèi)環(huán)境或胎盤儲備功能欠佳胎兒可能會發(fā)生持續(xù)性缺氧甚至胎兒窘迫。因此，產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護是評估胎兒宮內(nèi)狀況的重要措施，有利于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并提早干預(yù)，但隨著胎兒監(jiān)護技術(shù)的廣泛使用和種類多樣化，過度監(jiān)護導(dǎo)致產(chǎn)程中的過度干預(yù)等問題日漸顯露，因此，恰當?shù)倪x擇監(jiān)護方法，精準的解讀監(jiān)護結(jié)果，適時適度干預(yù)對于保證產(chǎn)程中的母胎安全尤為重要。

2.產(chǎn)程監(jiān)護的方法

2.1 間斷胎心聽診間斷胎心聽診是臨床最常用的監(jiān)護方法，但關(guān)于聽診最佳間隔時機目前尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)，一般來說，第一產(chǎn)程至少15min 聽診胎心1 次，第二產(chǎn)程至少5min 聽診胎心1 次，宮縮后應(yīng)聽診至少60s，正常情況下胎心率(FHR)應(yīng)當在110 ～160bpm。低危孕婦首選監(jiān)護手段為間斷胎心聽診，循證證據(jù)表明低風險孕婦中，間斷胎心聽診與連續(xù)電子胎心監(jiān)護在減少缺血缺氧性腦病、腦癱、圍生兒死亡率上沒有差異，連續(xù)電子胎心監(jiān)護可增加不必要干預(yù)如產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率。

2.2 持續(xù)胎心監(jiān)護胎心電子監(jiān)護(electronic fetal monitoring，EFM)是最主要的產(chǎn)時監(jiān)護方法，它包括持續(xù)胎心和宮縮記錄。胎兒電子監(jiān)護包括無應(yīng)激試驗(nonstress test ，NST)及宮縮應(yīng)激試驗(contraction stress test，CST)，NST 主要用于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護，CST 主要用于產(chǎn)時胎兒監(jiān)護。越來越多的研究表明持續(xù)胎兒電子監(jiān)護存在諸多弊病，其中最主要的問題是假陽性率高，增加臨床不必要干預(yù)，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加，2014 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)和母胎醫(yī)學會(SMFM)數(shù)據(jù)表明，胎兒監(jiān)護異常已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的第二大原因。如何更好地應(yīng)用胎兒監(jiān)護?如何降低假陽性?所以對胎兒監(jiān)護(胎監(jiān))圖形進行全面的評估和系統(tǒng)管理顯得尤為重要。2007 年英國和加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會指南根據(jù)胎兒監(jiān)護的基本參數(shù)將產(chǎn)時胎監(jiān)圖形分為3 類:正常CST、不典型CST 和異常CST，并針對每一類胎監(jiān)提出產(chǎn)時的干預(yù)措施。2009 年美國的婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會同樣將胎兒監(jiān)護的圖形分為三類，并對每一類胎監(jiān)圖形進行評估和管理，有很強的臨床實用性。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指出大多數(shù)孤立的胎心監(jiān)護特征除了晚期減速，都不能明確預(yù)測不良妊娠結(jié)局，雖然胎心宮縮監(jiān)護對預(yù)測胎兒缺氧和酸中毒有高度敏感性，但特異性不高，即使合并多種胎心監(jiān)護異常假陽性率也很高。

2.2.1 Ⅰ類圖形的評估和管理Ⅰ類圖形FHR 基線為110 ～160 bpm，基線變異為中度變異、無晚期減速及變異減速、存在或缺乏早期減速、存在或缺乏加速。Ⅰ類胎監(jiān)是正常的，可按常規(guī)的方式進行管理(A 級證據(jù))。

2.2.2 Ⅱ類EFM 圖形的評估和管理Ⅱ類胎監(jiān)包括所有不能被列為Ⅰ類或Ⅲ類胎監(jiān)圖形，尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，應(yīng)綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護、采取其他評估方法判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。Ⅱ類胎監(jiān)具有特殊性和多形性，產(chǎn)時胎監(jiān)約有80%屬于Ⅱ類EFM 圖形，給臨床處理帶來極大挑戰(zhàn)，它經(jīng)過宮內(nèi)復(fù)蘇好轉(zhuǎn)為Ⅰ類胎監(jiān)(如:孕婦變換體位、靜脈補液、停止縮宮素、應(yīng)用宮縮抑制劑、羊膜腔灌注等方法改善胎兒氧供)(B 級證據(jù))，也可迅速轉(zhuǎn)化成Ⅲ類胎監(jiān)，對于這類胎監(jiān)直到目前為止沒有統(tǒng)一的處理流程和指南。一旦確定為Ⅱ類胎監(jiān)，需要更頻繁的評估胎兒宮內(nèi)狀況，甚至持續(xù)進行胎兒監(jiān)護。(1)復(fù)發(fā)性可變減速的Ⅱ類胎監(jiān):≥50%宮縮發(fā)生可變減速，是最常見的胎心異常。復(fù)發(fā)性輕度可變減速，且存在胎心基線中度變異，可在嚴密觀察下，繼續(xù)陰道試產(chǎn)。當出現(xiàn)復(fù)發(fā)性重度可變減速時暗示胎兒發(fā)生酸中毒的風險增加，經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇治療短期觀察后，仍未改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān)需立即終止妊娠。(2)復(fù)發(fā)性晚期減速的Ⅱ類胎監(jiān):≥50%的宮縮發(fā)生晚期減速，可能與胎盤功能不全有關(guān)。晚期減速對胎兒酸中毒的預(yù)測和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)測存在一定假陽性率，因此合并復(fù)發(fā)性晚期減速Ⅱ類圖形中，首選的處理包括宮內(nèi)復(fù)蘇和治療后重新評價確定胎兒狀況是否已充分改善。經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇治療短期觀察后，仍未改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān)應(yīng)該考慮到胎兒存在酸中毒可能性，需立即終止妊娠，分娩方式根據(jù)孕婦的產(chǎn)程進展和頭盆關(guān)系綜合判斷決定。(3)胎兒心動過速的Ⅱ類胎監(jiān):胎兒心動過速定義為胎心率基線超過160 次/min 至少10min。胎兒心動過速的評估應(yīng)該識別根本原因如感染因素、藥物因素、合并內(nèi)科疾病，產(chǎn)科情況和胎兒心律失常(FHR 常大于200 bpm)。孤立的心動過速很難預(yù)測胎兒低氧血癥或酸中毒，除非伴隨著FHR 輕度變異或消失，或反復(fù)性減速或兩者都存在。應(yīng)該針對根本原因。心動過速必須與尤其是胎心率基線的變異性一起評估。(4)胎兒心動過緩和延長減速的Ⅱ類胎監(jiān):延長減速為FHR 減少低于基線至少15bpm，持續(xù)時間至少2min 但小于10min。延長減速或胎兒心動過緩可能與急性或慢性的胎盤臍帶血供異常有關(guān)，也可能發(fā)生在有先天性心臟畸形或心肌傳導(dǎo)缺陷的胎兒。如果經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇治療短期觀察后，仍未改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān)，建議迅速分娩。常見產(chǎn)時Ⅱ類胎監(jiān)的評估和管理能及時發(fā)現(xiàn)異常胎監(jiān)圖形，改善胎兒宮內(nèi)狀況，大大降低胎兒宮內(nèi)缺氧引起的酸中毒。但Ⅱ類胎監(jiān)變異性較大，臨床處置既要掌握原則性，又要注重個體性，以不增加不必要的干預(yù)又不能增加胎兒缺氧的風險為原則。

2.2.3 Ⅲ類EFM 圖形的評估和管理Ⅲ類胎監(jiān)包括胎心基線無變異，并且存在復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速，胎心率過緩(FHR 基線＜110bpm)，以及正弦波型。該類胎監(jiān)提示胎兒存在酸堿平衡紊亂，即胎兒缺氧，先予宮內(nèi)復(fù)蘇等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效，應(yīng)立即終止妊娠(B 類證據(jù))。

2.3 胎兒頭皮刺激試驗1984 年Clark 采用胎兒頭皮刺激試驗(fetalscalp stimulation test)評估胎兒宮內(nèi)狀況，如刺激頭皮后胎心增加15bpm持續(xù)15s 提示頭皮血pH ＞7.20，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好;如刺激后胎心無加速，約39%的胎兒頭皮血pH ＜7.20。該方法簡單有效，有Meta 分析支持當胎心宮縮監(jiān)護沒有加速時，可應(yīng)用胎兒頭皮刺激試驗來減少胎兒監(jiān)護的假陽性率。因此，這種方法對分辨宮內(nèi)狀況良好的胎兒有效，而對預(yù)測胎兒酸中毒的價值局限。SOGC 指南建議:胎心宮縮監(jiān)護異常者推薦行胎兒頭皮刺激試驗，若缺乏加速反應(yīng)，推薦胎兒頭皮血采樣，若無條件行胎兒頭皮血樣采集，可能需考慮及時終止妊娠。

2.4 產(chǎn)程中胎兒酸堿狀態(tài)評估

2.4.1 胎兒頭皮血樣檢查1961 年Saling 開始采用兒頭皮血樣檢查(fetalscalp blood sampling，F(xiàn)SB)監(jiān)護產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)狀況，樣本行血氣分析可測出胎兒pH 值、PCO2、PO2、氧飽和度及堿儲備，其中頭皮血氣pH測定為評價胎兒體內(nèi)酸堿狀況和代謝水平的金標準，pH 值＜7.20 為酸中毒，7.20 ～7.25 為可疑酸中毒，pH ＞7.25 為正常。胎兒頭皮血樣檢查聯(lián)合持續(xù)胎心監(jiān)護可避免CTG 的假陽性率，提高胎兒窘迫診斷的準確性，降低不必要的產(chǎn)程干預(yù)，但是該方法有創(chuàng)，要求操作者技術(shù)熟練，且樣本易受空氣影響，11% ～20%的病例無法獲得結(jié)果，從采集至獲得數(shù)據(jù)時間較長(9%的病例需30 min 以上)，此外，一次測定只能反映當時胎兒酸堿水平，CTG 異常時可能需反復(fù)測定。因此，目前臨床上使用較少。

2.4.2 胎兒乳酸鹽測定胎兒乳酸鹽水平可反映無氧呼吸及組織缺氧、代謝性酸中毒程度，乳酸鹽水平大于4.8mmol/L 為異常，4.2 ～4.8mmol/L 為臨界范圍。該檢查操作方法與頭皮血樣采集相似，但所需血量較少。此外，近期有隨機對照研究顯示與頭皮血樣采集相比，乳酸鹽測定在診斷胎兒酸中毒上差異無統(tǒng)計學意義，且其樣本的檢測失敗率低。因此，乳酸鹽測定被提議可作為頭皮pH 測定的替代監(jiān)測手段。

2.4.3 胎兒脈沖血氧測量20 世紀90 年代開始，歐洲開始將胎兒脈沖血氧測定(fetal pulse oximetry，F(xiàn)PO)應(yīng)用于產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護，它可連續(xù)監(jiān)測胎兒的血氧飽和度，第一產(chǎn)程胎兒血氧飽和度大約為0.50 ±0.10，第二產(chǎn)程為0.49 ±0.10，若低于0.30 為異常。它常適用于胎心監(jiān)護異常圖形的孕婦，目前其臨床應(yīng)用的價值尚有爭議，澳大利亞的多中心隨機對照研究提示與單用CTG 相比，聯(lián)合使用FPO 與CTG 剖宮產(chǎn)率明顯下降［1］。但美國的隨機對照研究顯示聯(lián)合FPO 與CTG 并未降低剖宮產(chǎn)率，因此，CTG 和FPO 聯(lián)合使用的安全性和成本效益尚不明確，目前，SOGC 和ACOG 指南均不推薦它作為常規(guī)用于臨床。

總之，臨床上產(chǎn)婦分娩是一個動態(tài)、復(fù)雜的過程，產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)測也尚無一種絕對理想的方法。持續(xù)胎心監(jiān)護仍是目前產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的主要手段，由于其敏感性高，導(dǎo)致其假陽性率高，這也成為持續(xù)胎心監(jiān)護的主要缺點。因此，對胎兒監(jiān)護的圖形進行全面評估和系統(tǒng)管理至關(guān)重要。此外，可聯(lián)合采用其他監(jiān)護方法來改善胎兒監(jiān)護的準確性，一方面及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，識別胎兒宮內(nèi)缺氧;另一方面避免產(chǎn)程中的過度干預(yù)，從而保障產(chǎn)程進展順利和分娩安全。

孫偉杰，曲元.我國分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和亟待解決的問題.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31(2):116 -119.