妊娠期糖尿病篩查與護理研究進展

溫劍媛(廣西賓陽縣婦幼保健院　廣西　賓陽　530400)

妊娠期糖尿病篩查與護理研究進展

溫劍媛
(廣西賓陽縣婦幼保健院廣西賓陽530400)

關鍵詞妊娠期糖尿病;篩查;護理

妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖耐量正常或者有潛在糖耐量減退，在妊娠期才出現的糖尿病［1］。糖尿病孕婦90%以上是GDM，GDM發生率世界各國報道1%－14%，我國1%－5%［1－2］。近年來我國隨著生活水平的提高，生活方式的改變，GDM有明顯增高的趨勢，有的地區達到6. 6%［3］。雖然GDM患者大部分產后能恢復正常，但GDM對孕婦危害不僅僅局限在妊娠期，患者仍是今后患糖尿病的高危人群，相當一部分患者在不同時期會轉化為2型糖尿病［4］而影響患者及家屬的正常生活。本文從GDM的篩查意義、方法及護理方面綜述研究進展。

1.　GDM篩查的意義

GDM是產科常見妊娠合并癥，是導致孕產婦和圍產兒死亡的主要原因，嚴重影響母嬰健康。胰島素問世前GDM孕婦死亡率達到27%－30%，胎兒圍產期死亡率超過40%［5］。胰島素應用臨床后死亡率顯著下降。但患者如血糖控制不佳，仍可導致一系列母嬰合并癥［6］，發生率明顯高于正常孕產婦。產科合并癥主要有妊娠高血壓疾病，羊水過多，手術率增高，產后出血，感染，以及糖尿病酮癥酸中毒等。GDM的危害不僅僅局限在妊娠期，疾病還將對患者造成遠期影響［2］，如再次妊娠33%－69%復發可能，17%－63%今后將會發展為2型糖尿病，發生心血管系統疾病和神經病變較高。對圍產兒造成很大的危害，可發生宮內慢性缺氧，胎兒生長受限，巨大胎兒，可引起巨大兒，小于胎齡兒，代謝紊亂，早產，畸形，高膽血紅素癥以及產時窒息等［7］。發生畸形的可能性遠高于非糖尿病孕婦，嚴重畸形發生率為正常妊娠的7－10倍［2］。GDM新生兒低血糖發生率高達30%－50%［8］。低血糖嚴重影響新生兒腦細胞能量代謝，持續低血糖或反復發作可導致中樞神經系統不可逆性損害，且損傷程度超過缺氧缺血性腦損傷［9］，甚至危及生命，還可導致智力及運動發育落后等遠期后遺癥。因此，及時篩查GDM，早發現早干預，規范系統管理，實施有效的護理措施，盡可能避免和減少GDM及圍產期母嬰合并癥的發生，對母嬰健康都有著十分重要的意義。

2.　GDM的篩查時機和方法

關于GDM篩查，1990年第三屆國際GDM會議建議，所有孕婦于24 －28周時做50g糖篩實驗( GCT)，1h血糖值≥7. 8mmol/L者為陽性，GCT陽性者通過75g糖耐量試驗( OGTT)確診。2007年中華醫學會婦產科學分會的產科學組推薦［10］，孕婦于24－28周時在產科門診做OGTT，空腹和餐后1h、2h、3h異常血糖值分別達到或超過5. 3mmol/L、10. 0 mmol/L、8. 6mmol/L、7. 8mmol/L，有兩項及以上異常即診斷為GDM。因妊娠后糖代謝發生明顯變化，空腹血糖較妊娠時低［11］，不能僅以空腹血糖來判斷GDM，以免漏診誤診。2011年ADA［1］建議采用IADPSG標準作為診斷GDM的標準。2012－2013年ADA指南繼續延用這一標準［12－13］。方法［2］是，對所有尚未診斷為糖尿病的孕婦在妊娠24－28周及以后進行75g OGTT。診斷界值為空腹及服糖后1h、2h的血糖值分別是5. 1mmol/ L、10. 0mmol/L、8. 5mmol/L( 92 mg/dl、180 mg/dl、153mg/dl)，其中任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。目前臨床應用這一標準篩查GDM。在產科門診按要求行OGTT檢查，協助口服75g葡萄糖水，讓孕婦明確檢查目的、方法和留取血標本時間。

3.　GDM的護理

3. 1篩查護理

GDM發病機制與遺傳因素有關，有糖尿病家族史的孕婦患病幾率較高［14］。有糖尿病高危因素的孕婦，有獲得GDM的風險。孕檢時要重視GDM高危因素，及時篩查GDM，早發現早干預。建立孕產婦保健手冊，做好孕檢護理，詳細詢問病史，記錄孕婦的年齡、身高、體重、血壓、孕周、孕次、既往病史和家族史，初步篩查各種高危因素。如年齡≥30歲，肥胖，PCOS，糖尿病家族史，巨大兒分娩史，胎兒畸形或宮內死亡史，不明原因反復自然流產，妊娠期高血壓疾病，本次妊娠出現羊水過多或胎兒大于孕周，孕前BMI孕期高膽固醇血癥［15］等都是GDM高危因素，對具有GDM高危因素的孕婦進行跟蹤咨詢和健康教育。對所有符合周數尚未診斷為糖尿病的孕婦尤其具有GDM高危因素的孕婦行OGTT。為GDM患者建立高危個案，實行高危妊娠管理，實施有效的護理措施，加強孕產期檢查，監護胎兒生長發育。通過孕婦學校上課，專題講座，發放GDM教育讀本，播放多媒體等健康教育普及GDM知識，使孕婦及其親屬認識GDM篩查的意義，OGTT檢查的目的和方法，GDM患者控制血糖的意義。孕婦認識GDM發生發展后，可提高醫囑依從性，配合GDM的篩查與護理。

3. 2飲食與運動護理

妊娠期飲食控制是治療GDM的基礎［16－17］，運動和鍛煉是有效預防措施［18］。通過飲食和運動療法，有助于患者控制妊娠期體重增長過度，控制血糖，甚至可免除或減少某些患者的胰島素治療［19］，有效治療GDM和滿足胎兒生長發育。營養治療［20］是一種全新的治療理念，以提供給母體和胎兒足夠的熱量及營養素，使體重適當增加，也符合理想的血糖控制。理想的空腹血糖3. 5－5. 0 mmol/L，餐后2h血糖4. 4－6. 7 mmol/L。80%GDM患者僅需合理控制飲食即能維持血糖在正常范圍［21］。對GDM患者的飲食護理，強調個性化指導飲食，幫助制定食譜，使患者合理安排飲食，按時進餐和適當運動，養成良好的生活習慣，不引起餐后高血糖，又保證熱量和營養的攝入。按傳統細算法或主食固定法［22］指導患者合理控制飲食。以"三大餐三小餐"為原則［23］，注意控制三大物質，增加膳食纖維，一般以碳水化合物，優質蛋白質和多種纖維素食品為主。或者按正常體重126KJ/kg的標準，早中晚三餐熱量以25%、30%、30%比例攝取，另外的15%最好在睡前以點心攝取［24］。合理控制飲食結合運動，堅持有規律的鍛煉，促進糖的氧化，增加胰島素敏感性。科學安全的運動不引起子宮收縮和胎兒痛苦。護理人員指導患者運動要評估其身體體質狀況，選擇適合的運動形式。全身運動一般以散步、孕婦體操、爬樓梯等簡單易行的有氧運動為主，避免劇烈運動。散步很適宜孕婦也最易于接納，注意的是不要走太急，避免對身體震動太大或造成疲勞，特別在妊娠早期和晚期［25］。運動時間和強度適度，根據自身情況循序漸進，可在進餐后1－2小時鍛煉30分鐘左右。也可選擇局部運動如上肢運動［26］進行鍛煉:準備重量約2磅的啞鈴或飲料瓶(裝水或沙)，孕婦坐在堅固的椅子上，手持啞鈴或飲料瓶先交替上舉左右手各10次，然后雙手同時上舉10次，再重復上述動作，持續20min。運動前后做準備和放松活動，避免疲勞，若出現心悸、頭暈、冒冷汗等現象即停止運動，必要時就診。

3. 3用藥護理

胰島素注射早期治療GDM已成共識，早期應用較晚期應用胰島素更明顯改善母嬰結局，因為GDM可能是胰島素抵抗綜合征［27］，胰島素在調節胎兒發育方面尤其妊娠最后10周起著重要作用［28］。胰島素治療［29］患者的主要護理措施是指導如何應用胰島素和宣教相關疾病知識，調整心態，消除不良情緒，幫助提高自我管理能力。教會注射方法，調節用量及檢測血糖，調整好藥量后仍要每周檢測血糖1－2次。根據血糖、飲食和運動情況及時調整胰島素用量，或就醫咨詢，必要時住院治療。至于口服降糖藥，國外研究已證實其安全性和有效性并作為GDM常規治療的一部分在美國廣泛應用［30］。我國尚缺乏相關研究，用藥謹慎［2］。曾維暢［30］等認為GDM和2型糖尿病均以胰島素抵抗為特征，格列苯脲等口服降糖藥可成為合理的選擇。口服降糖藥較注射胰島素更方便，患者具有較好的依從性。

3. 4健康教育

健康教育作為整體護理重要內容之一，貫穿在GDM的篩查與護理全程，也是治療GDM的關鍵手段。健康教育使GDM患者正確認識疾病，緩解和解決心理問題［31］，提高治療依從性，有效控制血糖，保證胎兒正常生長發育。健康教育形式多樣，常用的有專題講座，小組講課，集中授課，孕婦學校上課，還有個性化教育［21，32］。臨床護理根據GDM的疾病特點設計臨床路經，明確健康教育內容［33］，護理人員有一個完善系統的指導程序開展健康教育，促進患者心理行為發生改變，提高自我管理能力。董君梅［34］研究全程健康教育對GDM患者的影響，研究組與對照組比較，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白明顯降低，差別具有統計學意義( P＜0. 05)。黃海燕［35］等將澳大利亞認知心理學家John Sweller提出的"認知負荷理論"應用在GDM患者飲食教育中，探討從患者角度考慮提高教育效果，能充分調動患者的主觀能動性，避免傳統健康教育填鴨式的弊端，拓展了GDM患者的健康教育模式。

綜上所述，GDM雖然是高危妊娠，但也是可以防治的。孕期排查GDM高危因素和篩查GDM，加強GDM的監護和管理，實施有效的護理措施，使GDM患者心理和行為發生改變，提高治療依從性，增強自我管理能力，從而控制血糖和滿足胎兒正常生長發育，避免和減少發生GDM及圍產期母嬰并發癥，為母嬰健康保駕護航。

參考文獻

［1］樂杰主編.婦產科學.第7版，北京:人民衛生出版社，2008:150－165.

［2］謝幸，茍文麗主編.婦產科學.第8版，北京:人民衛生出版社，2013:75－79.

［3］褚建平，舒靜，陳曉蓓，等.妊娠糖尿病患者血游離脂肪與β細胞功能及胰島素抵抗的關系.中華內分泌代謝雜志，2010，26( 4) : 298 －300.

［4］李佳霖，諸建平，鈕雁文，等.妊娠期糖尿病代謝異常關系分析.浙江醫學，2011，33( 10) :1458－1462.

［5］叢紅，張鵬，胡曉云.糖尿病教育對控制妊娠糖尿病孕婦血糖水平及改善遵醫行為的作用.中國優生與遺傳雜志，2010，18( 11) :85.

［6］錢榮立.第二屆全國妊娠糖尿病學術會議紀要.中國糖尿病雜志，2008，16( 5) :320.

［7］Silva JG，Bertini AM. Ribeiro TE et al. Factors related to the presence of large for gestational age newborns in pregnant women with gestational diabetes mellitus. Rev Bras Ginecol Obstet，2009，31( 1) :5.

［8］Lee AJ，Hiscock RJ，Wein P，Gestationl diabetes mellitus: ciinical predictor and long－term risk of developing type diabetes. Diabetes Care，2007，30( 4) : 878－883.

［9］岳少杰，王銘杰，王慶紅，等.先天性高胰島素血癥.中國當代兒科雜志，2006，8( 5) :391.

［10］中華醫學會婦產科分會產科學組，中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療指南(草案) .中國實用婦科與產科雜志，2007，23( 6) :475.

［11］楊慧霞.妊娠期糖尿病的診斷.中國實用婦產科雜志，2000，16 ( 1) :648.

［12］American Didbetes Association. Standards of medical care in diabetes －2012. Diabetes Care，2012，35( suppl 1) : s4.

［13］American Didbetes Association. Standards of medical care in diabetes －2013. Diabetes Care，2012，36( suppl 1) : s11.

［14］任香梅，黃水平，邵繼紅，等.妊娠糖尿病婦女發病率及危險因素

分析.中國婦幼保健，2008，23( 21) :2953－2955.

［15］程飛，郭曉蕙，楊慧霞，等.妊娠糖尿病血清脂聯素水平及其臨床意義.北京醫學，2009，31( 6) :337－339.

［16］丁虹.實施營養教育及飲食管理對妊娠糖尿病的影響.中國食物與營養，2006，( 9) :58－60.

［17］李莉，劉存英.飲食控制對糖尿病的治療作用.中國實用婦科與產科雜志，2000，16( 11) :665－666.

［18］ACOC Committee. Openeon no. 267: exercise durting pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol，2002，99( 1) :171－173.

［19］孫穎.妊娠糖尿病的篩查與防治.天津醫科大學報，2002，8( 1) : 124－126.

［20］俞惠君.妊娠期糖尿病患者營養治療效果的回顧性分析.中國婦幼保健，2011，26( 28) :4335－4336.

［21］黃曉平，劉曉云，陶新城.個性化飲食指導在妊娠合并糖尿病患者教育中的作用.齊魯護理雜志，2009，15( 19) :52－53.

［22］胡一宇，黃麗華.糖尿病患者飲食教育的研究現狀.中華護理雜志，2013，48( 6) :555－557.

［23］戴森戈，張文森.妊娠期糖尿病患者孕期合理管理對母兒結局的影響.中國婦幼保健，2013，28( 25) :4096－4098.

［24］馬春玲，馬潤玫，蘆延峰，等.妊娠期糖尿病與膳食的關系.中國婦幼保健，2007，22( 34) :4804.

［25］夏超，徐桂華.妊娠期糖尿病運動療法研究.護理研究，2008，22 ( 11) :945－946.

［26］劉桂芬，閻黎，雷陳麗，等.運動干預對妊娠糖尿病高危因素患者生活質量影響.護理實踐與研究，2008，5( 22) :13－14.

［27］應豪，王德芬.妊娠糖尿病與胰島素抵抗綜合征的關系探討.中國實用婦科與產科雜志，2006，22( 11) :833－834.

［28］曹澤毅主編.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，1999:513.

［29］曾龍驛，魯紅云，陳宜蓉.妊娠糖尿病的藥物治療.國際內分泌代謝雜志，2010，30( 3) :214－216.

［30］曾維暢，陳悅，李慕軍.口服降糖藥治療妊娠期糖尿病的臨床進展.中國婦幼保健，2013，28( 7) :1206－1210.

［31］徐崇芹.健康教育對糖尿病患者多項控制指標的影響.中國實用護理雜志，2011，27( 22) :50－51.

［32］黃稀嫦.不同文化程度糖尿病患者分層健康教育的效果觀察.中國醫藥指南，2011，9( 19) :179－180.

［33］方海云.表格式臨床常見疾病《健康教育路經》的編寫與應用效果研究.現代護理，2006，12( 28) :2720－2721.

［34］董君梅.全程健康教育對妊娠糖尿病患者血糖及治療依從性的影響.中國婦幼保健，2013，28( 1) :20－22.

［35］黃海燕，徐旭娟，張曉義，等.認知負荷理論在妊娠期糖尿病患者飲食教育中的應用.中國婦幼保健，2013，28( 36) : 5936－5938.

【中圖分類號】R473. 71

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0233－03